Нефрология
жүктеу/скачать 33,43 Mb.
|
Нефрология - К.А. Кабулбаев, А.Б. Канатбаева
- Бұл бет үшін навигация:
- Рисунок 19.1.6.
- Рисунок 19.1.7.
| Рисунок 19.1.5. Стандартное положение туннельного катетера в правом предсердии
Все таки, большое количество различных осложнений (тромбозы, нагноения и кровотечения) вплоть до смертельных исходов, необходимость длительного (многолетнего) лечения больных гемодиализом требует более совершенных форм создания сосудистых доступов. Одним из них является способ формирования различного вида АВФ. Основными условиями для формирования длительно функционирующих АВФ являются: правильный выбор места и своевременность проведения операции, высокая микрохирургическая техника и определение периода времени между формированием АВФ и ее использованием (рисунок 19.1.6). Рисунок 19.1.6. Возможные хирургические участки для формирования АВФ При формировании нативных АВФ используют недоминантную руку и те же сосуды в нижней или средней трети предплечья. Под местной анестезией или внутривенным наркозом через один косой разрез выделяют a.radialis и v.cephalica на протяжении 3-4см, коллатерали, отходящие от основного ствола, легируют. Дистальные концы сосудов перевязывают и пересекают, в проксимальный конец вводят гепаринизированный раствор с целью профилактики тромбоза во время оперативного вмешательства, и с помощью специальных инструментов, с использованием нерассасывающегося атравматического шовного материала №6,0; 7,0; 8,0, накладывают анастомоз по типу «бок в бок», «конец в бок» или «конец в конец» (рисунок 19.1.7). В послеоперационном периоде больные получают гепарин в течение 7-10 дней и через 1-2мес артериализованную вену пунктируют специальными диализными иглами для соединения с магистралями аппарата «искусственная почка». Рисунок 19.1.7. Варианты формирования артерио-венозных анастомозов и АВФ на сосудах предплечья (А.М.Шепетов, 1998). Таким образом, количество осложнений при использовании нативных АВФ по сравнению с использованием АВШ значительно меньше, 20% и 47% соответственно. С целью уменьшения количества осложнений, улучшения условий проведения лечения гемодиализом, больным с тХПН рекомендуется раннее формирование АВФ на типичном месте. Методы антикоагуляции. Во время гемодиализа кровь выходит в экстракорпоральный контур, состоящий из игл, кровопроводящих магистралей с воздушной ловушкой и диализатора, что приводит к активации тромбоцитов и плазменных факторов свертывания. Поэтому антикоагуляция является обязательным компонентом диализа. Методы антикоагуляции включают системную гепаринизацию, инфузию простациклина или регионарную цитратную антикоагуляцию 22. Основной метод антикоагуляции – системная гепаринизация. Механизм антикоагулянтного действия гепарина заключается в торможении активности тромбина, который катализирует превращение фибриногена в фибрин в системе гемостаза. Гепарин тормозит тромбообразование, способствуя инактивации тромбина его физиологическим ингибитором антитомбином III. В таблице 19.1.3 приведены рекомендации по использованию гепарина в зависимости от наличия/отсутствия риска кровотечения. Существует 2 метода введения гепарина: 1) постоянная непрерывная инфузия с минимальным болюсом в начале диализа, 2) периодический болюс гепарина. При наличии гепариновой помпы в аппарате «ИП» более предпочтительным является постоянная инфузия, так как это позволяет добиться адекватной управляемой антикоагуляции с меньшим риском кровотечения и более быстрой инактивацией гепарина при окончании диализа. Рекомендуемые дозы введения гепарина представлены в таблице 19.1.3. Таблица 19.1.3. Рекомендации по использованию гепарина на гемодиализе (John T. Daugirdas, Handbook of dialysis, 2001)
жүктеу/скачать 33,43 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|