Кардиоверсия-дефибрилляция (электроимпульсная терапия - ЭИТ)

Методика проведения кардиоверсии-дефибрилляции

• 
  Инструментарий для поддержания проходимости дыхательных путей.
  
• 
  Электрокардиограф.
  
• 
  Аппарат искусственной вентиляции легких.
  
• 
  Лекарственные препараты и растворы, необходимые для процедуры.
  
• 
  Кислород.
  

• 
  Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.
  
• 
  Обязателен надежный доступ к вене больного.
  
• 
  Включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора.
  
• 
  Установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3 Дж/кг для взрослых, 2 Дж/кг для детей); зарядить электроды; смазать пластины гелем.
  
• 
  Удобнее работать с двумя ручными электродами. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки:
  
• 
  Один электрод устанавливают над зоной сердечной тупости (у женщин – кнаружи от верхушки сердца, за пределами молочной железы), второй – под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой.
  
• 
  Электроды могут располагаться в переднезаднем положении (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межрёберного промежутков и в левой подлопаточной области).
  
• 
  Электроды могут располагаться в переднебоковом положении (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межрёберным промежутком, в области верхушки сердца).
  
• 
  Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.
  
• 
  Электроды прижимают к грудной стенке плотно и с силой.
  
• 
  Произвести кардиоверсию-дефибрилляцию.
  
• 
  Разряд наносят в момент полного выдоха больного.
  
• 
  Если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе.
  
• 
  Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия!
  
• 
  Рекомендуемые параметры кардиоверсии-дефибрилляции у взрослых:
  
• 
  При наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно разряда в 50 Дж.
  
• 
  При мерцании предсердий или желудочковой тахикардии для первого воздействия необходим разряд в 100 Дж.
  
• 
  В случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков для первого воздействия используется разряд в 200 Дж. - 360 Дж (монофазный - двухфазный).
  
• 
  Если 3 разряда не восстановили сердечный ритм, то четвертый – максимальной энергии – наносят после в\в введения антиаритмического препарата (чаще всего – амиодарон 300 мг), показанного при данном типе аритмии.
  
• 
  Сразу после электроимпульсной терапии следует оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
  

Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором

• 
  Исключить возможность заземления персонала (не прикасаться к трубам!).
  
• 
  Исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда.
  
• 
  Следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими.
  

Осложнения кардиоверсии-дефибрилляции

• 
  Постконверсионные аритмии, и прежде всего – фибрилляция желудочков.
  

Фибрилляция желудочков обычно развивается в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность этого невысока (около 0.4%), однако, если позволяет состояние больного, вид аритмии и технические возможности, следует использовать синхронизацию разряда с зубцом R на ЭКГ.
При возникновении фибрилляции желудочков немедленно наносят повторный разряд энергией 360 Дж.
Другие постконверсионные аритмии (например, предсердные и желудочковые экстрасистолы) обычно кратковременны и не требуют специального лечения.

• 
  Тромбоэмболии легочной артерии и большого круга кровообращения.
  

Тромбоэмболии чаще развиваются у больных с тромбоэндокардитом и при длительно существующем мерцании предсердий в отсутствии адекватной подготовки антиакоагулянтами.

• 
  Нарушения дыхания.
  

Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анльгезии.
Для предупреждения развития нарушений дыхания следует проводить полноценную оксигенотерапию. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд. Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками. При серьезных нарушениях дыхания показана интубация.

• 
  Ожоги кожи.
  

Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией.

• 
  Артериальная гипотензия.
  

Артериальная гипотензия после проведения кардиоверсии-дефибрилляции развивается редко. Обычно гипотензия невыражена и сохраняется недолго.

• 
  Отек легких.
  

Отек легких изредка возникает через 1-3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существовавшим мерцанием предсердий.

• 
  Изменения реполяризации на ЭКГ.
  

Изменения реполяризации на ЭКГ после проведения кардиоверсии-дефибрилляции разнонаправлены, неспецифичны и могут сохраняться несколько часов.

• 
  Изменения в биохимическом анализе крови.
  

Повышения активности креатинин-киназы связаны в основном с влиянием кардиоверсии-дефибрилляции на скелетные мышцы. Активность тропонина увеличивается лишь при многократных разрядах высокой энергии.

Фибрилляция или тахикардия без пульса

Более чем в 85% случаев непосредственный механизм прекращения кровообращения при внезапной смерти – фибрилляция желудочков, в остальных 15% - элекромеханическая диссоциация и асистолия. Фибрилляция представляет собой некоординированное сокращение отдельных мышечных волокон, при котором функция сердца как насоса прекращается. На эти неэффективные сокращения расходуется энергия, а значит, и кислород, поэтому если не остановить фибрилляцию, она перейдет в аноксическую асистолию. Крупноволновая фибрилляция желудочков развивается раньше, а мелковолновая позже. Результаты СЛР зависят не от амплитуды волн на ЭКГ, а от своевременности проведения дефибрилляции.
При использовании дефибриллятора надо учитывать форму генерированного импульса. Биполярные импульсы более эффективны, чем монополярные. В значительной степени это связано с тем, что биполярные импульсы выполняют не только деполяризацию, но и реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярными импульсами той же энергии значительно меньше, чем монополярными. Эффективная энергия для биполярного импульса составляет 150 – 200 Дж. Монополярный разряд такой мощности обладает аритмогенным эффектом и более высоким повреждающим потенциалом. Отрицательный эффект биполярного импульса в 6% случаев в большинстве своем свидетельствует об истощении энергетических запасов миокарда Таким образом, эффективность дефибрилляции определяется силой тока, оптимальной длительностью, но не величиной энергии, выделяемой дефибриллятором. Более высокая мощность разряда может вызвать повреждения миокарда. Эффективность проведения дефибрилляции зависит от величины трансторакального сопротивления, а значит от правильного расположения электродов на грудной клетке.

жүктеу/скачать 102,48 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: