Номер истории Первичный осмотр в приемно-консультативном отделении Самообращение/ По направлению смп/ По направлению пмсп фио: иин: Контактные номера: По рпн: День болезни- 8 день День госпитализации – т 36

1.    Контакты с пациентами с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов – отрицает.

2.    Медицинскую организацию в  течение последних 14 дней, где был зарегистрирован COVID-19 -   отрицает. 

3.    Контакт с больными с клиникой ОРВИ  - отрицает

4.    В семье больных КВИ  -  отрицает

5.    Посещение общественных мест, праздничных и ритуальных мероприятий отрицает – отрицает.

       6.    За пределы страны за последние 6 месяцев не выезжал

       7.    Постоянно проживает по адресу:  КАЗАХСТАН, НУР-СУЛТАН, улица

8. КВИ впервые

9. Вакцинирован от КВИ нет ( ДАТА ВАКЦИНАЦИИ, ЧЕМ ВАКЦИНИРОВАН, ГДЕ ВАКЦИНИРОВАН, ИФА)