Особенности организации специализированного
Организация лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц
жүктеу/скачать 0,86 Mb. Pdf көрінісі
|
Loboda Marina Anatolyevna
| 2.8.1 Организация лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц
Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией можно распределить на два направления: организация контролируемого лечения туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией; создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденными приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ». Медицинским персоналом осуществляется непосредственное наблюдение за приемом пациентами противотуберкулезных препаратов. После завершения основного курса лечения туберкулеза за больными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатра, имеющего специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения и своевременного выявления рецидива заболевания. Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц имеет свои характерные особенности, обусловленные более высоким удельным весом и выраженностью побочных реакций на антибактериальные препараты (особенно на тиоацетазон, рифампицин и стрептомицин); необходимостью в ряде случаев сочетанного назначения антиретровирусных препаратов, которые вступают в негативное лекарственное взаимодействие с рифампицином (в меньшей степени — с рифабутином) и инактивируют друг друга. При проведении специфического лечения необходимо руководствоваться следующими положениями: 1. Лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции должно проводиться медицинским персоналом, имеющим подготовку для работы с данными инфекциями. На первом этапе химиотерапии (до прекращения 44 бактериовыделения) больной должен находиться в стационаре противотуберкулезного учреждения. В течение всего периода лечения прием медикаментов необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала. 2. Лечение сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ должно сопровождаться лабораторным и клиническим мониторированием с целью раннего выявления парадоксальных и побочных реакций на действие назначаемых медикаментов. 3. Необходимо полностью исключить применение тиоацетазона, использовать менее токсичные аналоги противотуберкулезных препаратов (рифабутин вместо рифампицина, амикацин вместо канамицина), чаще практиковать интермиттирующий прием химиопрепаратов. 4. Одновременно с изониазидом в обязательном порядке следует назначать пиридоксин (витамин B 6 ) 25-50 мг ежедневно или50-100 мг 2 раза в неделю. 5. При выявлении мультирезистентности или отсутствии эффекта от лечения необходимо продлить сроки начальной и последующих фаз лечения, соответственно, до 4-5 и 9-18 мес. 6. В случае если антиретровирусная терапия ТБ/ВИЧ пациенту не проводится, для лечения туберкулеза используются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии с использованием рифампицина в соответствии с категориями, к которымотносится пациент (приложение 1 к приказу Минздрава № 266от 06.12.1996 г.). 7. Критерии оценки эффективности лечения туберкулеза, течение которого не отличается от такового у неинфицированных ВИЧ, остаются без изменений. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда из-за иммунодефицита имеют место абациллярность мокроты и отсутствие изменений на рентгенограмме, основными критериями эффективности лечения нужно считать стойкое, на протяжении 6 мес., отсутствие явлений интоксикации и других клинических проявлений туберкулеза. Для значительной части пациентов, нуждающихся в антиретровирусной 45 терапии, туберкулез будет отправной точкой в лечении ВИЧ-инфекции. Антиретровирусную терапию рекомендуется проводить всем больным туберкулезом с числом лимфоцитов CD4 <200 мкл -1 , она так же может быть назначена при числе лимфоцитов <350мкл -1 . Показания и схемы антиретровирусной терапии, рекомендуемые при активной форме туберкулеза, приводятся в таблице. При применении антиретровирусной терапии во время лечения туберкулеза необходимо учитывать два аспекта: 1. взаимодействие между антиретровирусными и противотуберкулезными препаратами; 2. стадию ВИЧ-инфекции и глубину поражения иммунной системы. При терапии рифампицином необходимо с осторожностью включать в схему антиретровирусной терапии препарат невирапин в связи с возможным увеличением частоты развития гепатотоксичности. Лечение больных туберкулезом легких, имеющих нормальный статус, проводят противотуберкулезными препаратами по традиционным схемам, антиретровирусную терапию не подключают. Мониторинг количества CD4- лимфоцитов осуществляется 1 раз в 6 мес. У пациентов со сниженным иммунным статусом выбор терапевтической тактики зависит от глубины поражения иммунной системы. При уровне CD4-лимфоцитов >350 мкл -1 терапию начинают с лечения туберкулеза и проводят мониторинг количества CD4-лимфоцитов (1 раз в 3 мес). Антиретровирусную терапию подключают на основании общих показаний. При уровне CD4-лимфоцитов от 200 мкл -1 до 350 мкл -1 терапию начинают с лечения туберкулеза, а антиретровирусную терапию подключают через 2 мес. после начала противотуберкулезной терапии, когда получена заметная положительная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса. При уровне CD4-лимфоцитов <200 мкл -1 начинают с лечения 46 туберкулеза, но антиретровирусную терапию подключают как можно быстрее, после того как переносимость противотуберкулезной терапии станет удовлетворительной. Определение количества CD4-лимфоцитов целесообразно осуществлять через 1 мес. после начала терапии и далее 1 раз в 3 мес. |