Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
жүктеу/скачать 62,68 Kb.
|
тема5 Острая почечная недостаточность
- Бұл бет үшін навигация:
- Медикаментозная терапия.
- Профилактика
Хроническая почечная недостаточностьЛечение. Лечение ХПН заключается в предупреждении и устранении метаболических нарушений и поддержании остаточной функции почек. В начальных стадиях лечение ХПН проводится параллельно с лечением основного заболевания, цель которого — добиться стойкой ремиссии или замедлить прогрессирование процесса. При наличии препятствий на пути оттока мочи оптимально устранить их хирургическим путем. В дальнейшем на фоне продолжения лечения основного заболевания большая роль отводится симптоматическим средствам. Также необходимо продолжать лечение имеющихся сопутствующих заболеваний. Больным рекомендуется диета №7. Важную роль играет ограничение в питании белковой пищи. Количество белка в диете больных с ХПН зависит от выраженности почечной недостаточности. Однако калорийность рациона должна оставаться высокой за счет жиров, углеводов, чтобы не допускать истощения и распада собственных белков организма. У пациентов с ХПН при диете с низким содержанием белка количество мочевины в крови может значительно снизиться, но при этом функция почек не улучшается, не возрастает СКФ и даже возможно повышение содержания креатинина. Прием поваренной соли больным с ХПН без отечного синдрома и артериальной гипертензии не следует резко ограничивать, т. к. резкое и длительное ограничение ведет к дегидратации больных, гиповолемии и ухудшению функции почек. При гиперкалиемии не рекомендуется использование соли с низким содержанием натрия, т. к. натрий в этой соли заменяется калием, и использование таких продуктов приводит к высокому риску развития опасной для жизни гиперкалиемии. Необходимо полноценное обеспечение потребности организма в витаминах и микроэлементах, а также контроль за питьевым режимом (с учетом уровня СКФ, т. к. при резком ограничении жидкости возможно развитие дегидратации и усугубление порочного круга (см. выше)). Медикаментозная терапия. Лечение основного заболевания, приведшего к ХПН. Лечение артериальной гипертензии — петлевые диуретики, ингибиторы АПФ (необходимо назначать фозиноприл, который выводится печенью, а не почками), сартаны, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, при кризах — метилдопа, α-адреноблокаторы (доксозазин). На любой стадии ХПН противопоказаны ганглиоблокаторы, гуанетидин. Для коррекции гиперлипидемии применяются статины. Коррекция водно-электролитного состава крови: - гиперкалиемия — показано введение петлевых диуретиков, солей кальция (физиологического антагониста калия), инсулина, глюкозы, при необходимости (уровень калия более 6,5 ммоль/л) — гемодиализ; - при отечном синдроме применяются мочегонные препараты — фуросемид (Лазикс), торасемид. Однако при ХПН фуросемид накапливается в организме, что может привести к глухоте. При наличии метаболического ацидоза показано внутривенное капельное введение гидрокарбоната натрия в индивидуально подобранной дозе, которая рассчитывается по формуле. Для лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена и гиперпаратиреоза применяется кальцитриол, при необходимости выполняется паратиреоидэктомия. Коррекция анемии. Больные с ЭДА нуждаются в назначении препаратов эритропоэтина в качестве заместительной терапии. Доза и длительность приема препаратов эритропоэтина зависят от исходного содержания гемоглобина и гематокрита у конкретного больного. В случае документированного дефицита железа, витамина В12, фолиевой кислоты необходима их коррекция соответствующими препаратами. При наличии инфекционного процесса назначаются антибиотики. Однако следует помнить о нефротоксичности ряда антибактериальных препаратов (например, аминогликозиды) и вносить изменения в дозировку препаратов, учитывая стадию ХПН. При сердечной недостаточности — сердечные гликозиды с коррекцией дозы в зависимости от стадии ХПН. Для лечения вторичной подагры применяется аллопуринол. Когда метаболические нарушения при ХПН уже не поддаются коррекции консервативными методами, возникает необходимость в заместительной почечной терапии, которая включает в себя диализные методы (гемодиализ, перитонеальный диализ) и трансплантацию почки. Есть несколько методов диализа. Гемодиализ — это очищение крови от различных веществ путем их диффузии через пористую мембрану диализатора в диализирующий раствор. Избыток воды удаляется за счет положительного гидростатического давления, а метаболиты — с помощью пассивной диффузии через полупроницаемую мембрану против градиента концентрации. Через ту же мембрану можно проводить и удаление безбелковой части плазмы (ультрафильтрация). Первый гемодиализ человеку был проведен в октябре 1924 года. В настоящее время в мире жизнь более 1,5 млн. пациентов продолжается благодаря замещающей терапии. Это число неуклонно возрастает, что связано как с увеличением продолжительности их жизни (нередко превышает 30–40 лет), так и с пересмотром показаний к гемодиализу. Очень важно заранее планировать поступление больного на лечение гемодиализом. Гемодиализ обычно выполняется по 3–6 часов (время проведения зависит от гемодиализного аппарата, веса больного и др.), 2–3 раза в неделю. В качестве сосудистого доступа, который необходим для забора крови и возвращения ее во время гемодиализа, используются артериовенозная фистула, артериовенозный шунт и др. При назначении больным на гемодиализе различных препаратов нужно учитывать не только время выведения этих лекарств из организма, но и их способность проникать во время гемодиализа через полупроницаемую диализную мембрану. Показания к гемодиализу такие же, как и при ОПН (см. выше), а также уровень СКФ £10 мл/мин. Противопоказания к гемодиализу: · отказ пациента; · психические заболевания; · некурабельные злокачественные новообразования; · сопутствующие заболевания с высоким риском кровотечения. Осложнения гемодиализа: · гипоосмоляльный диализный синдром (отек мозга в результате низкой осмоляльности плазмы); · артериальная гипотония (уменьшение объема циркулирующей крови); · сепсис (частые манипуляции на сосудах); · кровотечения (из-за коагулопатии и гепаринотерапии); · диализный перикардит; · диализная деменция (алюминиевая интоксикация). При перитонеальном диализе в качестве пористой мембраны используется брюшина больного. В брюшную полость пациента вставляется специальный катетер, через который вводится и выводится диализирующий раствор. Избыток воды удаляется за счет осмотического давления (наиболее широко распространенным осмотическим агентом является глюкоза). Данный вид диализа очищает кровь медленнее, чем гемодиализ, однако не вызывает резких колебаний артериального давления, электролитных нарушений, более удобен в применении и легче переносится. Используются различные режимы перитонеального диализа (постоянный амбулаторный перитонеальный диализ; постоянный циклический перитонеальный диализ). При проведении постоянного амбулаторного перитонеального диализа пациенту через постоянный катетер в брюшную полость вводят около 2–3 л диализирующего раствора, после чего больной сам меняет раствор 4–5 раз в день ежедневно. При постоянном циклическом перитонеальном диализе используется механизм, который позволяет автоматически переливать диализирующий раствор через катетер в брюшную полость, в то время как пациент спит (4-5 раз за ночь). Этот процесс обычно занимает от 9 до 12 часов в сутки. На всех этапах проведения важна полная стерильность, т. к. инфекционные осложнения встречаются достаточно часто (перитонит, сепсис, катетерные инфекции), что является основным недостатком перитонеального диализа. Также возможна гипергликемия из-за всасывания глюкозы из диализирующего раствора. Может наблюдаться значительная потеря белка. Дополнительные противопоказания к перитонеальному диализу: · спаечная болезнь органов брюшной полости; · ожирение III степени; · инфекционные процессы в брюшной полости, коже и подкожной клетчатке в области передней брюшной стенки. Трансплантация почки позволяет больному вернуться к нормальной жизни и обеспечивает ее большую продолжительность, чем гемодиализ. Однолетняя выживаемость трансплантата составляет 80% при трансплантации трупной почки и 90% при трансплантации донорской почки. Однако в терминальной стадии возможна плохая приживаемость органа, поэтому вопрос о пересадке донорской почки следует решать заблаговременно. Для оценки совместимости определяют антигены HLA, антитела к HLA донора, группу крови реципиента и донора. Противопоказания: злокачественные новообразования, инфекции, тяжелые поражения сердца и легких. После трансплантации для предупреждения реакции отторжения применяют различные схемы иммуносупрессивной терапии. Реакция отторжения трансплантата бывает острой и хронической (основная причина гибели трансплантата). Хроническая реакция отторжения протекает длительно, проявляясь постепенным снижением СКФ. Причины ее развития неизвестны, остановить процесс отторжения невозможно. Реакцию отторжения лечат в специализированных центрах. Прогноз определяется основным заболеванием и стадией ХБП. ХПН нужно контролировать и начинать лечение на ранних стадиях болезни, иначе она может привести к полной утрате почечных функций и смерти. На состояние больного влияют интеркуррентные инфекции (пневмония, грипп и др.), обострение хронической очаговой инфекции, роды, оперативные вмешательства. Смерть может наступить в результате интоксикации, недостаточности кровообращения, желудочно-кишечного кровотечения, инсульта. Профилактика ХПН сводится к предупреждению и своевременному лечению заболеваний, приводящих к ее развитию. жүктеу/скачать 62,68 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|