ЛПУ
|
Отделение (плановой, неотложной (хирургии) травматологии
|
Палата
|
Медсестра
|
Информация о пациенте
|
Фамилия. Имя. Отчество
|
Дата рождения
|
Дата и время поступления
|
Дата и время выписки
|
Направлен в плановом порядке , в экстренном порядке , ч/з часов после начала заболевания
|
Переведен из отделения
|
Виды транспортировки: на каталке , на кресле , может идти
|
Врачебный диагноз:
|
|
|
|
Если пациент после операции, указать название и время с момента операции
|
|
Постоянное место жительства ( подробный адрес, телефон)
|
|
|
Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними:
|
1.Ф.И.О
|
Адрес, телефон
|
|
|
2. Ф.И.О
|
Адрес, телефон
|
|
|
Социальные сведения
Страховка:
|
Семейное положение
|
Материальное положение: хорошее , удовлетворительное , неудовлетворительное
|
Место работы
Профессия или должность
Рабочий телефон
|
Стаж работы
|
Пенсионер , инвалид группы
|
Факторы риска:
|
психологические
|
профессиональные
|
экологические
|
наследственные
|
Вредные привычки
|
Перенесенные операции
|
Другие заболевания
|
|
История здоровья пациента:
|
Перенесенные в прошлом заболевания
|
|
|
Травмы , операции
|
Гемотрансфузии
|
Профилактика столбняка
|
Причина обращения за помощью: травма, заболевание,аномалия развития
|
Обстоятельства происшествия
|
Начало заболевания: внезапное , постепенное
|
Продолжительность:
|
|
|
|
Другие значимые сведения:
|
Группа крови: резус-фактор
|
Монитор кардиологический
|
Монитор дыхательный
|
Подключичный катетер
|
Аллергия: лекарственная
|
пищевая
|
бытовая
|
другая
|
Субъективное обследование
|
Жалобы в настоящий момент
|
|
|
Анамнез заболевания:
|
с какого времени считает себя больным
|
с чем связывает свое заболевание
|
как протекало заболевание
|
последнее ухудшение
|
источник информации
|
мнение пациента о себе
|
Объективное обследование
Оценка состояния пациента при первичном осмотре
|
Общее состояние:
крайне тяжелое , тяжелое , средней тяжести , удовлетворительное
|
Нервно-психическое состояние:
|
сознание: ясное , спутанное , отсутствует
|
головокружение
|
обмороки
|
зрачки: узкие , широкие , разной величины , расширен слева , справа
|
реакция зрачков на свет: сохранена , отсутствует
|
память: сохранена , нарушена , характер нарушения
|
Антропометрические данные:
|
рост: масса:
|
должная масса
|
дефицит массы
|
избыточная масса
|
Температура тела:
|
Телосложение
|
нормостеническое , гиперстеническое , гипостеническое
|
Отеки: , локализация
|
|
Другие изменения частей тела , локализация
|
изменение формы
|
изменение длины
|
увеличение объема
|
Состояние кожи:
цвет тургор
влажность
|
Патологические изменения: сыпь , гнойничковые высыпания , геморрагические проявления , рубцы , расчесы ,
|
локализация характеристика
|
Наличие пролежней , локализация
|
размеры
|
Другие трофические нарушения
|
Видимые слизистые оболочки
цвет , физиологической окраски , бледный , цианотичный , желтушный :
|
изменения , какие
|
Раны : локализация
|
размеры края чистая
гнойная характер отделяемого
|
Туалет раны (выполнен, нет), в каком объеме
|
Первичная хирургическая обработка (выполнена, нет)
|
Наличие повязки:
бинтовая, лейкопластырная, импровизированная
|
Наружное кровотечение:
артериальное, венозное, капиллярное, смешанное
|
Жгут :
время наложения
|
локализация
|
Иммобилизация:
шиной, гипсовой повязкой, скелетным вытяжением, аппаратная
|
|
Боль
локализация
|
характер: ноющая, колющая, режущая, давящая, пульсирующая,
жгучая, схваткообразная, другая
|
Интенсивность:
незначительная, умеренная, сильная
|
Длительность:
|
Иррадиация:
|
Реакция на боль:
адекватная, неадекватная
|
Способность к передвижению:
|
Положение:
активное, пассивное, вынужденное
|
Передвигается самостоятельно
|
При помощи посторонних
|
Поворачивается в постели
|
Ходит по палате
|
Ходит только до туалета
|
Гуляет
|
Пользуется: костылями , коляской
|
Объем движений в суставах:
сохранен, ограничен, избыточен, локализация
|
Форма суставов:
обычная, деформация, контрактура, локализация
деформация позвоночника, сколиоз, лордоз, кифоз
|
Мышечный тонус:
сохранен, повышен, понижен, общий, локальный
|
Мышцы:
нормотрофия, гипертрофия, гипотрофия, локализация
|
|
Периферические лимфатические узлы:
|
Пальпируются группы лимфатических узлов
|
Размеры
|
По отношению к коже
спаяны, не спаяны
|
единичные, множественные
|
подвижные, неподвижные
|
болезненные, безболезненные
|
Между собой
спаяны, не спаяны
|
Кожа над ними:
изменена, не изменена
|
Консистенция:
эластичная, плотная
|
определяется флюктуация
|
Эндокринная система:
|
Визуальное увеличение щитовидной железы
|
Пальпация:
увеличение, диффузное, узловые изменения
|
Экзофтальм
|
Тремор
|
Гипергидроз
|
Дыхательная система:
|
Дыхание:
самостоятельное, поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное
|
ИВЛ в течение часов, суток
|
Дыхание самостоятельное , через интубационную трубку
|
ЧДД
|
Одышка
|
Кашель : сухой , влажный
|
Мокрота , характер
|
Кровохарканье
|
Подкожная эмфизема
|
Щадит грудную клетку при дыхании слева и справа
|
Перкуторный звук: ясный легочной , укорочен , тупой , коробочный
|
Дыхание проводится с обеих сторон , справа , слева
|
Носовые катетеры
|
Трахеостома
|
Дренаж в плевральной полости локализация
отделяемое
|
|
|
Сердечно-сосудистая система:
|
Пульс: частота
ритмичный , аритмичный
характер
|
АД:
|
Пульсация на сосудах: ослаблена , отсутствует
|
локализация
|
Видимая пульсация сосудов , локализация
|
Границы сердечной тупости:
в норме , расширены
|
Тоны сердца: ритмичные , аритмичные , ясные , глухие
|
Пищеварение:
|
Аппетит: сохранен , снижен , отсутствует , повышен
|
Отвращение к пище :
какой, с какого времени
|
Способность есть и пить самостоятельно:
сохранена , отсутствует
|
Нарушение жевания
|
Дисфагия
|
Язык: влажный , сухой , чистый , обложен , характер налета
|
наличие язв , опухолей
|
Наличие съемных зубных протезов
|
Запах изо рта , чем?
|
Отрыжка : воздухом , горечью
|
Тошнота
|
Рвота : пищей , кровью , желчью , другая
однократная, двукратная, многократная, приносит облегчение, нет
|
Живот: форма
|
симметричность
|
участие в акте дыхания
мягкий, мышечное напряжение, локализация
|
безболезненный, болезненный, локализация
|
симптомы раздражения брюшины , локализация
|
Перистальтика: усилена, сохранена, ослаблена, отсутствует
|
Стома , локализация
|
|
Выделение:
|
Стул : цвет , консистенция ,
патологические примеси , какие?
|
|
Регулярный , запор , диарея
|
Газы отходят , не отходят
|
Газоотводная трубка
|
Недержание кала
|
Колостома , локализация
состояние кожи вокруг нее:
|
Функция:
сохранена, нарушена
|
Мочевыделение:
|
Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание
за сутки
|
Цвет мочи задержка мочи : острая , хроническая
|
Недержание мочи
|
Неудержание мочи
|
Катетер : временный , постоянный
|
Цистостома
|
Дренажи : локализация функция
|
Характер отделяемого
|
Количество (мл):
|
Симптом Пастернацкого :
с обеих сторон, справа, слева
|
Репродукция:
|
Молочные железы:
|
форма
симметричность
размеры
консистенция
|
Наличие пальпируемой опухоли , локализация
|
Состояние сосков
|
Выделяемое сосков
|
Менструации :
|
сохранены, отсутствуют
|
регулярность , цикличность , болезненность
|
менопауза , другое
|
Беременность : срок
|
Сексуальная активность: сохранена, нарушена
|
Проблемы, связанные с предстательной железой:
|
Яички: одинаковых размеров , другое
|
расположены в мошонке, в паховом канале
|
Пальпируемая опухоль , локализация
|
Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины)
|
|
|
|
|
Психологическое и душевное состояние:
|
Эмоциональное состояние:
|
гнев, волнение, депрессия, страх, безразличие
|
Общение:
|
Речь:
сохранена, нарушена
|
Слух:
сохранен, нарушен
|
Зрение:
сохранено, нарушено
|
Обоняние:
сохранено, нарушено
|
Использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат
|
Сон:
|
нарушения сна
|
потребность спать днем
|
Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению:
|
адекватное , неадекватное
|
желание выздороветь
|
Согласие на операцию:
получено, нет, от больного, родственников
|
Самоуход:
Степень независимости:
независим
частично зависим
полностью зависим
|
Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушено удовлетворение потребностей
|
1. Дышать
|
2. Пить
|
3. Есть
|
4. Выделять
|
5. Спать, отдыхать
|
6. Быть чистым
|
7. Одеваться и раздеваться
|
8. Поддерживать температуру
|
9. Быть здоровым
|
10. Избегать опасности
|
11. Двигаться
|
12. Общаться
|
13. Иметь жизненные ценности
|
14. Играть, учиться, работать
|
