ӨТІНІШ жалақыны өндіріп алу туралы

   (қызметі, орындайтын жұмысы)

мына_________________________________________________________

(кәсіпорынның, мекеменің, ұйымның атауы)

200_жылғы «___»___________________бастап қызмет істеймін.

  (ай, жыл)

________________________________________________________________

(қандай себептермен төлемдер жасалмағаны, оның мөлшері,

________________________________________________________________

          себептері, әкімшілік іс-әрекеттің заңсыздығы)

Жоғарыда айтылғандардың негізінде және ҚР Азаматтық процестік кодексінің 134-136 баптарын басшылыққа ала отырып

СҰРАЙМЫН:
Менің пайдама_____________________________________________________

                              (ұйымның атауы,орналасқан мекен-жайы, толық реквизиттері)

________________теңге жалақы өндіріп беруді

   Қосымша:

   1. Есептелген, бірақ төленбеген жалақының мөлшері туралы анықтама ;

2. Жеке куәлік көшірмесі;

3. Тұрғылықты жерден анықтама н/е мекен-жай анықтамасы;

4. Өтініш көшірмесі ;

   ___________    Қолы __________

ШҚО________________________________ сотына