Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Плащ тәрізді іріңді плеврит - плевра қуысында бос іріңнің аз мөлшері бар эмпиема. Бұл сатыда дерттің клиникалық көрінісі өкпе паренхимасының зақымдалу көлеміне, дәрежесіне және плевра жапырағының зақымдалу мөлшеріне байланысты. Науқастың жалпы жағдайының нашарлауы, интоксикацияның күшеюіне және тыныс жетіспеушілігінің үдеуіне байланысты. Физикалық зерттеу кезінде қабырға аралықтардың жазылуы, зақымдалған жақта көкірек қуысы көлемінің ұлғаюы, тыныс асимметриясы анықталады. Аускультацияға тыныс әлсіздігі, перкуссияда көкірек қуысының төменгі бөліктерінде перкуссиялық дыбыстың тұйықталуы тән.
Плевра пункциясы плевра қуысынан іріңді шығару үшін қолданылады (бұл сатыда ірің сұйық консистенциялы болады). Міндетті түрде микрофлораның верификациясы және антибиотикотерапия үшін сынама алынады және плевра қуысына антибиотиктер ерітінділері енгізіледі. Жаппай (тоталдық) пиоторакс (эмпиема) – плевра қуысында көп мөлшерде іріңнің болуы. Эмпиема, үрдісті ерте емдемеген жағдайларда дамиды. Балаларда плевраның эмпиемасы кезінде жағдайдың нашарлауы тек іріңді интоксикацияға ғана емес, сонымен қатар тыныс жетіспеушілігіне де байланысты. Бұл жағдайда тыныс жетіспеушілігі экссудаттың мөлшеріне, өкпенің коллабирлену айқындылығына, медиастинумның ығысуына және тыныс механикасының бұзылысына тура байланысты. Дертке келесі физикалық мәліметтер тән: перкуссилық дыбыстың айқын тұйықталуы және зақымдалған жақта тыныстың жоғалуға дейінгі әлсіреуі. Перкуссия арқылы сонымен қатар, медиастинумның сау жаққа ығысуы анықталады. Рентгенологиялық белгілер физикалық мәліметтерді дәлелдейді – зақымдалған бөлікте жаппай қараю және медиастинумның қарама-қарсы жағына ығысуы. Қабырғааралық, плевра қуысы көлемінің ұлғаюына байланысты кеңейген болуы мүмкін. Плевраның эмпиемасы кезінде іріңді алу үшін және плевра қуысын санациялау мақсатында қайталама плевралық пункция әдісі қолданылады. Асқынған жағдайларда плевра қуысына фибрин жиналады да, ол иненің қуысын бітеп, пункцияны нәтижесіз етеді. Бұл жағдайларда плевра қуысын Бюлау бойынша дренаждайды. Эмпиема емінің нәтижесі косталдық және висцералдық плеврада фибринозды шөгулерге байланысты. Егер өкпе қалпына келсе, рентгенограммада паракосталды орналасқан қараю шекарасы анық анықталады. Ол плащ тәрізді фибриноторакс деп аталады. Пиопневмоторакс – деструкциялық пневмонияның жиі кездесетін және өте ауыр асқынуы. Іріңдік түзілу сатысында паренхиманың ыдырауы кезінде, висцералдық плевра жетімсіздігі дамып, абсцестің құрамы плевра қуысына құйылады. Абсцесс қуысындағы ұсақ бронхтар шеміршектік каркастан арылады және қабыну ошағында тонусынан айырылады. Нәтижесінде ауа периферияға бағытталады. Кернеулі пиопневмоторакс түзелумен клапандық механизм пайда болады. Кернеулі пиопневмоторакс жедел кезеңде сирек кездеседі. Ол негізінен ауаның плевра қуысына бір рет түсіп, артынан абсцесс қуысының фибринмен облитерациялануы жүреді. Кернеулі пиопневмоторакс кезінде науқастардың жағдайының ауырлығы негізінен келесі патогендік механизммен байланысты: интоксикация, тыныс және жүрек-тамыр жетіспеушілігі. Интоксикация, бұл кезеңде плевра қуысында іріңді экссудат көлемінің ұлғаюына байланысты үдей түседі. Науқастар жағдайының күрт нашарлауы - өкпенің ауамен пролабирленуі және медиастинумның ығысуы салдарынан қарама-қарсы өкпенің жартылай коллапсына байланысты өкпенің тыныс алмауы. Соңғы жағдай қан айналымының бұзылысының даму механизмін түсіндіреді. Баланың жасы кіші болған сайын медиастинум ағзалары ығысуға жылдам ұшырайды. Сондықтан кіші жастағы балаларда жүрек және ірі тамырлардың ығысып, қысылуынан баланың жағдайы күрт нашарлап, тіпті кардиопульмоналдық шок дамиды. Клиникалық көрінісі. Бұл асқыну кезінде клиникалық көрініс өте сипатты: тынышсыздық, айқын ентігу, тахикардия, шырышты қабаттардың және мұрын-ерін ұшбұрышының цианозы, және тері жабындыларының цианозы. Баланы қараған кезде тыныс асимметриясы, зақымдалған бөлікте көкірек қуысының қампию көзде түседі. Перкуссиялық дыбыс жоғарғы бөліктерде «қорап» тәрізді, ал төменгі бөліктерде - сұйықтық деңгейінен төмен тұйықталған. Аускультация кезінде зақымдалған бөлікте тыныстың толық жоғалуы, ал қарама-қарсы жақта қатқыл тыныс естіледі. Орташа және ірі көпіршікті ылғалды сырылдар анықталуы мүмкін. Жүрек тондары тұйықталған, тахикардия. Кіші жастағы балаларда ішек парезі салдарынан іштің ұлғаюы байқалады. Ішек парезі диафрагманың қозғалысын шектеп, тыныс жетіспеушілігінің айқындылығына көп әсер тигізеді. Вертикальды қалыпта жасалған рентгенологиялық зерттеу, пиопневмоторакстың негізгі белгісін – плевра қуысында сұйықтық деңгейін анықтайды. Бұл симптом екі ортаның, сұйықтық пен ауаның, болуын көрсетеді. Ал, горизонталды жағдайда бұл өзгеріс анықталмауы мүмкін. Деңгейдің көлемі және локализациясы ауа және сұйықтықтың мөлшеріне байланысты. Мысалы, сұйықтық, деңгейі аз мөлшердегі ірің сыртқы синусқа жиналған кезде, сәл ғана көрінеді. Алайда, ол бұл жағдайда пиопневмоторакс бар рентгенограммада өкпе көбінесе анықталмайды. Себебі ол ауамен қысылып, түбір аймағында орналасады. Егер өкпе инфильтрацияланған болса, ол аз қысылады. Сонымен қатар медиастинумның қарама-қарсы жаққа ығысуы анықталады. Кернеулі пиопневмоторакс кезінде науқастардың ауыр жағдайы, шұғыл түрде арнайы ем әдістерін қажет етеді. Ем, ең біріші тыныс және жүрек-тамыр жетіспеушілігін азайту мақсатында көкірек ішіндегі қысымды төмендетуге бағытталған. Егер аталған асқыну стационардан тыс жағдайда орын алса, баланы тасымалдау кезінде уақытша, жабық кернеулі пневмотораксты ашық кернеусіз түрінеауыстыру керек. Бұл мақсатта инелік дренажды қолдануға болады. Пункция алдыңғы қолтық асты сызығы бойынша 4-5-ші қабырғалар аралығында жасалынады. Соңынан инені төмен бағыттап, лейкопластырмен бекітеді. Арнайы стационардағы хирургтың негізгі міндеті - ерте мерзімде қысылған өкпені қалпына келтіру. Осы мақсатта плевраны дренаждайды. Бюлау бойынша бәсең дренаж плевра қуысынан іріңді шығарып, кеуде ішілік қысымды төмендетуге мүмкіндік береді. Бронх жыланкөзінен ауаның тұрақты шығуы өкпенің қалпына келтіруге мүмкіндік береді. Белсенді аспирациямен, (сорғылап), дренаждау кезінде плевра қуысында теріс қысым туып, өкпе орнына келеді. Соңғы жылдары өкпені жылдам орнына келтіру үшін уақытша бронх окклюзиясы әдісі кең қолданылады. Әдіс кезінде бронхоскопияда бронх жыланкөзінен ауа шықпауы үшін бөліктік немесе сегментарлық бронх ішіне бронхоблокатор (антисептиктермен өңделген сәйкес диаметрдегі паралон шарик) орнатылады. Бронх жыланкөзі бітелгеннен кейін өкпе орнына келіп, тыныс актісіне қатысады.Бронхоблокатор кейінгі бронхоскопия кезінде 7-10 тәуліктен кейін алынады. Осы кезеңде плевра жапырақшаларының арасында қалпына келген өкпені орнын ұстап тұратын жабысу дамиды. Егер осы кезеңде деструкция ошағы жайылмай, ауаның шағуы сақталса, бұл шектелген үрдісті көрсетеді. Пиопневмоторакс кезінде плевра қуысын санациялау әдістерінің бірқатар модификациясы бар. Кейбір клиницистер екінші катетер орнатып, ол арқылы плевра қуысына сәйкес ерітінділер енгізеді. Осылай плевра тұрақты түрде жуылады. Торакоцентез жасап, артынан плевра қуысына ультрадыбыс және протеолиздік ферменттермен әсер ету әдісі кең қолданыс тапты. Ультрадыбыстық сеанстан кейін антибиотиктер енгізеді. Асқынуды емдеу нәтижесі микрофлораның сипатына және баланың иммунитетінің жағдайына да байланысты. Алайда, ем нәтижесіне ең алдымен әсер ететін шарт - уақытындағы диагностика, ұтымды (рациональды) антибактериальдық терапия, үрдісс дамуының әр түрлі кезеңдерінде хирургиялық ем түрін дұрыс таңдау. Аталған емдеу шарттары орындалмаса өкпе және плевраның зақымдалуының созылмалы түрлері дамуы мүмкін. Пиоторакс кезінде плевра қуысынан іріңді уақытында шығару жүргізілмесе плевра жапырақшалары қалың және тығыз фибрин қабатымен көмкеріледі. Зақымдалған бөлікте фибрин тыртықты тінімен алмасып, қабырға аралық кеңістіктер бір-біріне жақындайды. Сколиоз пайда болады. Өкпе фибриндік қабықшамен («панцирь») көмкеріліп, орнына келмейді. Пиопневмоторакс кезінде бұл жағдайда тұрақты қызмет атқарушы көкірек қуысында түтікше орналасқан жерде тесігі бар бронх жыланкөзі пайда болады. Кейде өткерген жедел үрдістен кейін кернеулі пневмоторакстың қалыптасуы байқалады. Бұл асқыну, плевра қуысында оң қысымды тудыратын жазылмайтын бронх жыланкөздерінің нәтижесінде айқын фибриноторакс фонында дамиды. Деструкциялық пневмонияның созылмалы түрлерінің емі көбінесе асқынулардың сипатымен анықталады. Бұл жағдайда радикалды операция – плевроэктомия, бронх жыланкөзін тігу немесе өкпе бөлігінің резекциясы қолданылады. Соңғы уақыттарда деструкциялық пневмониялардың созылмалы түрлері сирек кездесуде. Жедел деструкциялық пневмонияның ерте диагностикасы, кешенді консервативтік ем әдістерін дұрыс таңдау, хирургиялық ем түрлерін мерзімінде қолдану, өкпе ішілік және плевралық асқынуларды тудырмай, толық жазылуға әкеледі. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|