Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Диабеттік кома. Қан диабетімен ауыратын балада коматоздық жағдайлар жиі кездеседі. Қан диабет комасы көп жағдайларда гипергликемиялық комалардан болады. Кейінгі кезде диабеттік кома кетоацидозды кома деп аталынып жүр. Команың бұл түрі диагнозды анықтағанда инсулинді жіберуді доғару, не оның мөлшерін кем беру, тағамда көмір сулар мен майлар аса көп болған кезде,түрлі ауырулармен ауырған кезде, немесе травма, оперативті ем, физикалық, психикалық, стресстік әсерлерден, ұзақ ашығудан дамиды.
Негізгі механизмінде – абсолютті және салыстырмалы инсулин тапшылығы кесірінен зат алмасу құбылыстары бұзылып, глюкозаның тіндерде утилизациясы бұзылады. Клетка мембранасында глюкозаға өткізгіштігі кеміп, гликогеннің синтезі бірінші бауырда бұзылып оның ыдырауы үстем бола бастайды. Глюкоза белок пен майлардан пайда бола отырып, инсулинге қарсы факторлар түзілісімен асқынады (СТГ, АКТГ гормондары, катехоламиндер мен инсулин антогонисі глюкогенді шығара бастайды. Гликогеннің пайда болуымен ыдырау кезінде, глюкоза ағзаде көбейе түседі. Бұл құбылыстарда – гипергликемия, глюкозурия, кетоз өрбіп, катоболикалық өзгерістер туындайды. Сонымен инсулин тапшылығы ағзаның қуатын әлсіздендіріп, дегидратация әсерінен гиповолемия жағдайына әкеледі. Катоболикалық туындыларының ағзадағы іркілу бірінші орталық жүйке жүйесінде улы әсерін тигізіп, қышқыл-сілтілі тепе-тендігін ацидозға ауыстырады. Мидың оттегілік ашығуы байқалады. Осы айтылған өзгерістерден кейін белоктар ыдырауында гиперазотемия көрініп, зәрмен калий, натрий, магний иондарының шығуы көбейіп, су тапшылығын арттырады. Клиникасы. Диабеттік кома әдетте баяу дамиды бірнеше сағат не 1-2 күн шамасында. Осы жайлар клиникасында 3 дәрежеге бөлуге мүмкіндік береді. Кетоацидоздың 1 дәрежесінде – есі бар, қатты шаршау, әлсіздік, енжарлық, ұйқышылдық, бас ауруы, тәбеті төмендеу, лоқсу, іш ауруы, шөл, зәр бөлу жиілігі, ауыздан ацетон иісі сезіліп, тері және шырышты қабаттардың құрғақтылығы байқалады. Қант деңгейі 20-35 ммоль/л-ге дейін жоғарлайды. Гиперкетонемия, гипонатриемия, глюкозурия анықталады. Кетоацидоздың 2 дәрежесінде – барлық көрсетілген белгілерге тәбет жоғалуы, құсу, ентігу, жүрек тұсы мен іш ауруы пайда болуымен ерекшеленеді. Әлсіздік ұлғайып, ағзада су жоғалту құбылысы артады, еріндері кеберсіп, жарылып, тілініп, терісі құрғап күлгін-мрамор түсті, аяғы мұздап, микроциркуляция бұзылыстары, ДВС синдромының алғашқы көріністерін береді. Бұл кезде бала сопорозды жағдайда деп түсінген дұрыс. Бала сұрақтарға жай, қысқа, түсініксіз тілде жауап береді. Дер кезінде ем қолданбаса 3 дәрежелі комаға айналады. Бұл кезде, бала ессіз, сусыздануы күшейіп, бет әлпеті қушияды. Бұлшық еттер атониясы, сіңір рефлекстері жоғалады. Кусмауль тектес дем алу пайда болып, ентігу жиілеп, шулы терең, демнен ацетон иісі сезіледі. Жүрек үндері әлсіз, жиі, тамыр толымы мен кернеуі азайып тамырішілік қан ұю синдромы дамуы мүмкін (инъекция орнынан, мұрын, ішектен қан кету т.б.). Диагностикасында анамнез, клиникалық белгілері, лабораториялық тексеру арқылы дұрыс мағлумат алған жөн. Лабораториялық тексеруде гиперазотемия, (азот қалдықтары, креатинин, мочевина артуы), белсенді инсулиннің кемуі, гемокоагуляциялық өзгерістер, гематокрит жоғарлағаны анықталады. Солға жылжыған нейтрофильды лейкоцитоз, зәр тексеруінде белок, эритроциттер, цилиндрлер, сонымен диабеттік команың диагнозында негізінен кетоацидоз, дегидротация, гипергликемия мен глюкозурия жатады. Емі. Диабеттік кома негізінде патогенетикалық емнен бастаған жөн. Қысқа және ультрақысқа инсулиндер енгізу жатады (хумулин регуляр, антоприд, актоприд МС, антоприд НМ, хумолог, новорапид). Инсулинді 0,15 кг/сағ есебінде енгізіледі. Гликемия деңгейі 10-12 ммоль/ түскенде 2 есе мөлшерде азайтады, яғни 0,05Б кг/сағ.есебінен қолданылады. Бала жағдайының тұрақтыланғаннан соң 0,1-0,25Б/кг есебін 4 рет тері астына жіберіп, соңынан жылдам әсерлісін 0,7-1 Б/кг тәулік есебіне 5 рет тері астына енгізуге көшіріледі. Маңызды орын инфузиялық емде диагноз қойылысымен бастаған абзал. Сұйықтықтың қосындылары алғашқы тәулікте 50-70мл/кг есебінен, коллоидтар мен кристалойдтар ара қатынасы1:3 бөліктеріне тең болу керек сұйықтық 100-150 мл/кг есебімен алғашқы 6 сағатта изотоникалық ертіндісін вена арқылы енгізеді. Инсулиннің бірінші дозасын бір уақытта NaCl 09х- ертіндісін 8-10 мл/кг есебімен вена ішілік ағынмен енгізеді. Калийді енгізу инфузиясы емнің басынан бастап жүргізіледі КС1 7,5% ертіндісін енгізу формуласы К-ге физиологиялық қажеттілік 2 жасқа дейін – 2мг/кг тәулігіне, 2 жас аса – 1мг/кг тәулігіне. 4% Na бикарбонаты ертіндісі – РН – 7,0 төмен болса енгізіледі: 2,5 мл/кг есебінен тамшылатып, өте баяу. Айқын микроциркуляция бұзылысы, гиперкоагуляция өзгерістерін ескеріп, қанға тамшымен бірге 100-100 Б/кг есебіне (4-6 рет тәулігіне) гепарин емін жүргізу керек. Көрсеткіштеріне қарай жүрек жұмысын жақсартатын (жүрек гликозидтері (строфантин, корглюкон, кардиотропиктер – рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза – ККБ), протеолиз ингибиторлары (тежегіштері) –контрикал, гордокс, трасилол: гепатотропты (эссенциале, В тобы витаминдері) дәрілер беріледі. Иммундық тапшылық кезінде иммундық дәрілер қосылады. Асқазанды шайып 4% Na бикарбонатымен тазарту клизмасы жасалу керек. Тамақтану шараларына аса көңіл бөлу керек, есінен айырылғанда түтікпен қоректендіру керек. Диетаға тез сіңірілетін көмірсулар (бал, варенье, қант, сироп, морс, ко-- 5% глюкоза, 10% манна ботқасы) беріледі. Екінші тәулікте ет сорпасы, үгітілген ет, майсыз сүзбе, айран, сүт, нан беруге болады. Аталған дұрыс емдердің арқасында 6-8 сағаттан кейін кетоацидоздың айқын белгілері қайта бастайды, 18-24 сағатта толық дұрысталады. Лабораториялық бақылаулар (қант, калий деңгейін бақылау, ЭКГ, қан ұю уақытын, коагулограмма, гематокрит көрсеткіштерін анықтау, артериалды қан қысымы мен орталық вена қысымын өлшеу) жүргізіледі. Гипогликемия – қанда қан мөлшерінің азаюы. Этиологиясында инсулин мөлшерінің көбеюі, ауыр физикалық салмақта көмір суларды тамақта аз пайдалану), тамақтану режимі бұзылуы ықтимал. Ем кезінде артық инсулин дозасын қолдану кезінде гипогликемия дамуы мүмкін. Осы жағдайдың барлығы гиперинсулинизм өршуіне, инсулинге тәуелді тіндер клеткаларына өкпе көп мөлшерде глюкоза түсуіне әкеледі. Тіндер әсіресе ең алдымен орталық жүйке жүйесі үшін глюкоза қуаттың бірден-бір көзі болғандықтан, оларға бұл жағдай аса қолайсыз. Сондықтан қуат тапшылығынан ми клеткаларында зат алмасуы бұзылады да клеткалар өткізгіштері натрий ионына жоғарлайды. Натрий өзімен бірге клеткаларға су таситындықтан ми ісінеді. Гипогликемиялық кома сипаты нақ мидың гипергидротациясы. Клиникасында – гипогликемия комасы кенеттен дамиды, кейде қысқа вегетативті бұзылыстар мерзімі (ысыну сезімі, діріл, тахикардия, тершеңдік) және бас ауруы, аштық сезімі білінеді. Бұл көріністерді жылдам тез сіңетін көмір сулар көмегімен жоюға болады. Анықталмаған гипогликемияда бала халі кенет нашарлап тахикардия, бұлшық еттермен, көз шарасының тонусы жоғарлап, қозу есінен танып комаға түсуі мүмкін, қанда глюкоза деңгейі төмен, зәрде қант пен ацетон сынағы теріс. Гипогликемияның емі – вена арқылы тоқтаусыз 20,0-50,0 мг 40% глюкоза ертіндісін құю, ауыр жағдайларда 0,1% адреналин, глюкокортикоидтарды жасына сай қолдану керек. Глюкоза ертіндісі есіне келгенге дейін құйылады. Есіне келгеннен кейін, қант, шай, варение, бал, конфеттер, ақ нан беру арқылы жағдайын түзей бастайды. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|