Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Уремиялық кома. (УК). Уремиялық кома – бүйрек жетіспеушілігінің ең соңғы стадиясында дамиды. Бүйректің жедел және созылмалы түрлерінде жиі кездеседі. Уремиялық команың дамуына гломерулонефрит, пиелонефрит, амилойдтық нефроз ауруы себеп болады. өте ауыр кезінде қанда және тінде көптеген азот құрамды заттар көбейіп, КОС-ті өзгерте отырып, ацидоз дамуына үлкен үлес қосады. Осыдан барып патогенезінде ағзада уремиялық интоксикациясы дами бастайды.
Клиникасы. Комалық жағдай біртіндеп жайлап дамиды. Алғашқы кезеңде көп мөлшерде таза зәр, салыстырмалы тығыздығы төмен, әсіресе түн мезгілінде. Біртіндеп жүйке жүйесінің әлсіреген белгілері: әлсіздік, бас ауруы, ұйқышылдық, діріл, енжарлық, шөлдеу, ауыз қуысының құрғақтығы, тері қышымасы, лоқсу, құсу, сүйық нәжіс пайда болады. Құсық зат құрамында қан түйіршіктері пайда болып, түсі кофе түсіне айналады. Зәр мөлшері азайып, көз көруі әлсіреп, дене қызуы төмендейді, тәбеті төмен немесе жоқ, анемияға шалығуы, тері қабатында геморрагиялық ұсақ түйіршіктер пайда болады. Кома болған кезде бала ессіз бұлшық ет дірілі, тырыспа, эпилептикалық ұстамаға әкеледі. Ауыз қуысынан зәр қышқылының иісі сезіледі, ауру төсегінде орын таппай қинала қозғалыста болады. Ауыз қуысында некроздар пайда болып стоматитке айналады. Мұрын, оның қуысының шырыштарынан қан ағу, инъекция еккен жерлерде қан байқалады. Тамыр соғуы әлсіз, жиілеген аритмиялық, систолдық дыбыс, перикард, плеврада үйкеліс дыбыстары естіледі. Көз дискісінің ісінуі, артерия тарылуы, веналардың кеңеюі байқалады. Сіңір рефлексі күшейіп, Бабинский белгісі пайда болады. Зәр анализі таза түсті, салыстырмалы тығыздығы төмен (1,000-1,007), белок, эритроциттер, цилиндрлер пайда болады. Қанда азот қалдығы – 142,8 ммоль (200 мг) мочевина мөлшері көбейеді. Ауру ауырлаған сайын Кусмауль немесе Чейн-Стокса патологиялық тыныс пайда болады. Диагностикасында – лабораториялық анықтамада қан құрамында креатин, зәр қышқылы, азот қалдығының көрсеткіштерінің көбеюі, зәрде белок, эритроциттер, лейкоциттер, цилиндрлер пайда болып, салыстырмалы тығыздығы төмендейді. Клиникасында сіңір рефлексі жоғарылап, ауыз қуысынан зәр қышқылы иісі сезіледі. Емі. Диетасында май және көмірсулы тамақтар беру керек. Әсіресе олива майы, жұмыртқа, 20% глюкоза жақсы нәтиже бере алады. Жүйке жүйесінің ісінуіне байланысты, ісіну құбылысының алдын алу үшін сұйықтықтарды, әсіресе тұзды сұйықтықтарды байқап берген абзал. Прекома кезінде белоктарды аздаған мөлшерде, байқап берген жөн. Дезинтоксикация емін жүргізу. Бұл емді жүргізу үшін мына төмендегі сүйық ертінділерді көк тамырға енгізу арқылы қолданылады: а) 5% және 10% глюкоза; б) гипертониялық плазма; в) плазма ауыстыратын сұйықтықтар; г) неокомпенсан, гемодез және т.б.; д) манитол, манит 10-15% - зәр шығару құбылысын жоғарлатып, мочевина азайту үшін; е) глюкоза сүйықтығы мен CaCl 10% ертіндісін калий көрсеткіштері жоғарлағанда енгізеді. Көк тамыр арқылы тамшылатып сұйықтықтармен бірге С, ККБ, В тобы витаминдерін енгізуге болады. Эмилгирналық май сұйықтығын көк тамыр арқылы енгізеді. Симптоматикалық өзгерістерде тырыспақ кезінде хлорал гидрат сұйықтығымен клизма қойылады. Жүрек-тамыр бұзылыстарында гликозидтер, кардиотроптар. Тері қышымасында камфорлы спиртпен уксус қышқылымен ысқылайды. Бүйрек тұсына диатермия қойып, паранефральды блокада жасайды. Ағзадағы шлактарды шығару үшін: а) қан ағызу; б) қан алмастыру; в) негіздік ертінділермен асқазанды түтік арқылы жуу; г) клизма арқылы ішек қыртындысын 10% СаС1 ертіндісімен тазалау; д) жасанды бүйрек аппаратына қосу. ШОК Балалардағы шоктың ағымы және емдері олардың мүшелері мен жүйелерінің анатомо-физиологиялық толық дамымауына байланысты. Жаңа туған нәрестелерде және 1 айдағы сәбилердің ми қыртысының толық дамымауына байланысты сыртқы әсерлерге төзімсіз болып келеді. Сондықтан негізгі функциялары қыртыс асты аймағымен, аралық мимен, таламопаллидарлы аймақпен реттеледі. Ауырсыну және басқа да қоздырғыштардың локализациясы болмайды. Сондықтан салыстырмалы түрде әсері қатты емес қоздырғыщтардың (ауырсыну, гипертермия, интоксикация) өзінде оралық жүйке жүйесінде орталықтанған тежелу және шок дамиды. Қорыта келгенде, «шок» термині өте ауыр орталық жүйке жүйесінің қозуымен, орталық және шеткі қан айналымының бұзылуымен, тыныс алу және метаболизм мен зат алмасудың барлық түрлерінің бұзылуымен сипатталады. Бұл өзгерістер, ағзаға экзо- және эндогендік факторлардың әсеріне жауап ретінде пайда болады. Үлкендерге қарағанда, толық дамымаған жүйке жүйесінің құрылысы, қан айналымының, тыныс алу, ауырсынуға қарсылығы, интоксикация т.б. реттелуінің әлсіздігі, балаларда тез арада гемодинамикалық және зат алмасу бұзылыстарына әкеліп соғады. Этиологиясы және классификациясы. Шоктың көптеген этиологиялық факторлары бар. Оның ішінде қан ағу, сусыздану, жарақат, күйік, электрлік жарақат, үсік, инфекция, әр түрлі заттар, дәрілік заттар, қан, ақуыз енгізгенде дамитын аллергиялық реакциялар. Бала емдеу тәжірибелеріне сүйене отырып, жиі кездесетін шоктарды бірнеше топқа бөлуге болады. Мысалы: Геморрагиялық немесе гиповолемиялық шок. Себебі: көлемді қан ағу, сусыздану. Жарақаттық шок. Себебі: ауыр жарақат, күйік, операциялық жарақатта, электрлік жарақат, үсік, дененің немесе ағзалардың басылып қысылу, жаншылуы. Токсико-септикалық шок. Себебі: ауыр инфекциялық, септикалық құбылыстар. Анафилактикалық шок. Себебі: антибиотик, ақуыздық препараттарын, сарысу, вакцина т.б. енгізгенде өте жылдам дамиды. Ағымына қарай шок мынадай түрлеріне бөлінеді: Эректильді фаза – қозғалыс белсенділігі жоғарылайды, ентігу, тахикардия, артериалық қан қысымының жоғарылауы, биохимиялық өзгерістер (адреналинның мол шығуы гипервентиляция әсерінен рН-ң сілтілі жаққа ығысуы). Шок кезінде барлық орталық жүйке жүйесі өте терең өзгерістерге ұшырайды. Өйткені мидағы орталығында және биоэлектрлік белсенділігі шеткі және орталық аймақтағы кезбе, симпатикалық, көкеттік жүйкелердің қан айналымының тоқталып, әлсірегені байқалады. Әрине жүйкелердің мұндай жағдайы бірден пайда болмайды. Шок әсерінен алдымен жүйкенің қозу құбылыстарынан басталып, ентігу, тахикардия, артериалық қан қысымы жоғары көтеріліп, биохимиялық өзгерістер адреналин бөлуінің себебінен рН-тың сілтілік жаққа ауысыуы, гипервентиляцияға, қант мөлшерінің көбеюіне әкеледі. Осы жылдам басталған қозу құбылысы, тез әлсіреп терең тоқырау құбылысына айналуы мүмкін. Сондықтан қозу құбылысы кезіндегі даму өзгерістер эректильдік, ал терең тоқырау құбылысы кезіндегі өзгерістер торпидтік фаза шоктары деп аталады. Жүйке жүйесінің реттелуі бұзылысымен көптеген жүйелер мен ағзаларда біршамалай ауыр өзгерістерге ұшырайды. Қан айналымында, тыныс алуда, зат алмасуда және безді ағзаларда бұзылыстар басталады. Осы өзгерістер орталық жүйке жүйесіне қайта әсер ете отырып, олардың әлсіздігіне әкеледі. Ең ауыр өзгерістерге соқтыратын жағдай гемодинамикасы және газ алмасу қызметтерінің бұзылуынан болады. Эректильді сатыда артериалық қан қысымы жоғарыласа, торпидтік сатыда төмендеп, айналымдағы қан көлемі азайып, шеткі тамырлар тарылып, қызметі нашарлайды. Мүның өзі қан сұйықтығының орталануына әкеліп, калликрейн-кинин жүйесінің белсенділігін арттырады. Вазоконстрикция ағзалар мен тіндердің гипоксиясының үдеуіне тәуелді етеді де, ағзаның интоксикациясымен жалғасады. Ары қарай бұл құбылыс шеткі тамырларды кеңейтіп, тіндерде толық ажырамаған заттары көбейіп, қан реологиясы бұзылып сладж-феноменіне, қан элементтері клейленіп, олардың тамыр арқылы жылжуы қиындайды, бұл жағдай шоктан шығару мүмкіндігінен айырады. Шоктың дамуына әсер ететін келесі жағдай, газ алмасу құбылыстарының бұзылуы. Қан айналым бұзылысынан айналымдағы қан көлемінің кемуіне, тыныс алу орталығының әлсіздігі, микроциркуляциясының бұзылуы гипоксияның одан ары дамуына әсер етеді. Шок жағдайында ағза оттегін көп керек етеді. Сондықтан шокқа тән «үлкен айналым» қайта басталады. Орталық жүйке жүйесі, жүрек, паренхималық ағзалар оттегінің жетіспеушілігінен әлсізденіп, қызметтері бұзыла бастайды. Мидағы дем алу орталығының жартылай немесе толық тоқтау құбылысының нәтижесінде Блант немесе Чейн-Стокс дем алысы пайда болады. Уақытында көмек көрсетілмеген жағдайда дем алу құбылысының орны толмаса өкінішке әкелуі мүмкін. Патогенезінде, бүйрек үсті безінің бұзылуы бірден-бір орын алады. Морфологиялық өзгерістерінде, кортикостероидтардың секрециясының азаюына әсер етіп, қолайсыз жағдай туындатады. Бүйрек үсті безінен қанға бөлініп шыққан гормондар, емдеу кезінде үлкен роль атқарады. Шок кезінде, бүйрек ағзасында қан айналымының және зат алмасу құбылыстарының бұзылуы салдарынан, бүйрек қызметі бұзылып, тыныс алу, ацидоз құбылыстары қайталанып, жедел бүйрек жетіспеушілігі дамиды да, ол олигоурия, анурияға, азот қалдығының жоғарылауына әкеліп соғады. Шок кезеңінде қарқынды емдеу тәсілдері. Шокта кешенді емдеу қолданылады. Дер кезінде жасалған ем шешуші роль атқарады. Жедел ем жоспарлы түрде жүргізілуі керек. Кешенді патогенетикалық емнің жалпы ұғымы орталық жүйке жүйесіне келетін, бұзылған жүйке жүйесінің импульстарын тоқтату, қан айналымы, реологиялық бұзылыстар мен оттегінің жетіспеушілігі салдарынан болған зат алмасу құбылысының бұзылуын тежеу болып табылады. Ол үшін, әрбір емдеу бөлімдері наркоз, дем алдыру аппараттарын, кардиомонитор, түрлі емдеу жұмысына керекті жабдықтар, интубациялық трубкалар мен ине, шприц, тамырлық кататер, электрсорғыштармен т.б. қамтамасыз етілуге тиісті. Шок кезеңінде аурулар қарқынды емдеу және реанимация бөліміне жедел жеткізілуі керек. Диагностикалық зерттеулер емдеу кезінде жасалуы тиіс. Бөлімде шоктың ауырлығын, қан тобын анықтап, бұғана асты көктамырына енгізу арқылы катетер қою (Сельдингерше) артық емес. Бұл тәсіл барлық дәрі-дәрмекті еркін де тез жасауға мүмкіндік береді. Әр түрлі шоктарды емдеу тәсілдері жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|