Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
Псевдопилоростеноз (адреногениталдық - тұзсыздану синдромы немесе Дербе-Фибигер синдромы деп аталады) құсумен, жиі "фонтанды", кейде өт қоспасы болуымен сипатталады. Дене салмағы азайып, адинамия, эксикоз, іш өтуі болуы мүмкін. Бұл белгілер нәрестенің 3-4 апталығында болады да, диагноз кою қиынға түседі. Патогенезі өте күрделі, бүйрек үсті қыртысында глюкокортикоидтық ферменттің бұзылып, соңғы глюкокортикоидты өнім қанға түседі. Ол гипофиз функциясының төмендеуіне әкеледі. Осыдан кейін адренокортикоидты гормон қанда жоғарылап, бүйрек үсті қыртысының функциясын қоздарады. Гиперплазия мен гиперфункция пайда болады. Осыдан кейін натрийдің бөлінуіне жағдай жасап андрогендер пайда болады. Нәтижесінде натрий мен хлор зәр арқылы бөлініп олардың мөлшерін азаяды, ал қанда калий мөлшері жоғарлайды. Қан сары суында гидрокортизон жойылады. Сондықтан, пилоростеноздың салыстырмалы диагностикасы анықтау биохимиялық анализге негізделеді. Пилоростенозда - гипокалиемия, псевдопилоростенозда - гиперкалиемия болады. Рентген суретінде асқазан босауы байқалмайды. Klinke (1961) ұсынғандай, Дербе-Фибригер синдромында қыз балаларда ерте пайда болған гиперсексуалдық екіншілік жыныстық белгілер болады, ал ұлдарда алдын ала микрогенитосомия мен изосексуалдық жыныстық жетілу пайда болады. Іштен туа біткен 12-елі ішектің немесе ащы ішектің басқа бөлімдерінің атрезиясында құсықта өт болады. Рентген суретте: ішек бұрмасының кеңею салдарынан сұйық деңгейі біреу ғана болады (12-елі ішек атрезиясында сұйық 2 деңгейде болады). Контрасты зат түскеннен кейін асқазанның босап қалуы болады. Нәрестелер пилоростенозында құсык 1-ші не 2-ші аптада болады. Жаңа туған нәрестелерде көбінесе өт аралас құсық болады. Кейде, асказанның пилорикалық бөлімінің жанында болған қабысуға байланысты құсықта өт кездеспейді. Баланың салмағы төмен. Тексеру кезінде асқазанның босаңсынуы 1-ші пайда болады. Барий енгізгеннен кейін 15-20 минуттан соң 12 елі ішектің көлденең немесе тік бұтақшаларында кеңею болады. Пилорустың өтімсіздігінің бұзылуына байланысты жүргізілген консервативтік терапия нәтижелі болады. Емі. Өтімсіздіктің жеңіл кезіндегі бұзылуларында кешенді консервативтік емдеу көмектеседі. Өтімсіздік көрнекті тым асқан кезде балаларға операциялық ем қолданылады. Алғашқы операциялар жүргізілген кезде нәтиже шамалы болады (көп өлім). Гастроэнтеростомия қолданылды. 1908 жылы Тулузада өткен гинекологтар мен педиатрлар съезінде Fredet субмукозды пилоропластиканы үсынды. Бұл тәсілде сероздық қабатқа пилоротомия жасалады, бұлшық ет қабаты тегістей ажыратылады. Осыдан кейін тігіс көлденең салынады. Ramstedt (1972) жарақатты тігудегі қиыншылыққа тоқталып, сероздық қабатты кесуді шектеп, бұлшық етті қабатты ажыратылған түрінде қалдыруды ұсынды. Осыдан кейін науқас баланың жазылу мүмкін екендігіне көз жеткізілді. Пилоростеноз белгісі жоғалды. Пилоромиотомияның көрсеткіші. Ауру жағдайына қарамастан, пилоростеноз болса пилоромиотомия жасау қажет. Операция алдында науқасты дұрыс дайыңдау, операциядан кейінгі мерзімде дұрыс ем жүргізілуі керек. Операция алдындағы дайындық. Операция алдындағы уакыт тығыз болса, операциядан кейінгі ем дұрыс жүргізілуі керек. Н.Л.Розанов ұсынуы бойынша: туған кезімен салыстырғанда дене салмағының 0,1%-ға азаюы болды, бұл пилоростеноздың жеңіл кезеңінде кездеседі. Дене салмағы төмендеуі жеңіл кезеңінде — 0,2-0,3%, орташа ауырлықта - 0,4% және ауыр түрінде пайыз мөлшері көбейе бастайды. Су-тұз алмасуы бұзылған кезде арнайы түрде оған қандай мөлшерде ерітінді құю керегі есептелінеді. Көптеген клиницистер Абердиннің кестесін қолданады. Кейбір зияткерлер ерітінділердің мөлшерін анықтауда қосымша шынайытты тесті қолданады - гидрофилдік байқау корсеткіштері (Чистякова В.И., 1962; Моргунова А.М., 1967; А.Н.Никифоров, 1974) мынадай кесте ұсынады; 10% натрий хлоридінің 3-6 мл ерітіңдісі, Рингер ерітіндісі және 10% глюкоза ерітіндісі 50 мл/кг. Баланың соңғы тамақтануы түнгі сағат 12-де. Операция техникасы. Жалпы наркоз. Операцияға дейін 5-10 минут бұрын асқазанға катетер қояды да, сұйықтыкты шығарады. Құрсақ қуысын ашқанда Robertson-Кaphka ұсынған оң жақты трансректалды тілім қолданылады, бауырды зақымдап алмай жоғары итереді. Асқазанды бері шығарып, ассистент пилорикалық бөлімді бекітеді. Хирург пилорустың тамыры жоқ жерін тандап, серозды қабат пен бұлшық ет қабатын ұзын бойымен кеседі, ол кіші иілімге жақын алдыңғы қабырғасында орналасады, кесу терендігі 1,5-2 мм. Сурет ІІІ.3. Фреде-Рамштедт бойынша пилоромиотомия операциясы Кесу кезінде пилорустың 12 елі ішекке ауысатын жерін қатаң бақылайды, бұл жерде бұлшық еттің гипертрофиялық қабаты көрінбейді, сондықтан абайлаған жөн. Пилорикалық бөлімді кескен соң, көмекші қолмен ұстап тұрады. Екі көзді пинцет көмегімен қалтқы жарақатын кеңейтіп, шырышты қабатты толық босатады. Пилоромиотомияда асқынудың екі түрі болуы мүмкін: шырышты ішек перфорациясы және қалтқы аймағындағы жарадан қан кету. Соңдықтан пилоротомиядан соң пилорикалық бөлімнің мықтылығы тексеріледі. Ол үшін хирург қолын ақырын ғана асқазанның түбіне қойып газ көпіршіктерінің бөлінуін, немесе асқазан сүйықтығының арқасында перфорация аймағын анықтап, тесікке тігіс салады. Пилорикалық бөлімдегі жарақатқа, бекіту үшін шажырқай тігіледі. Қан кету себебі - веналық қан айналымының бұзылуы. Қан кеткен кезде тамырға кетгут тігіс салып, таңу жасайды. Операциядан кейінгі кезең. Операция аяқталатын кезде 30-50 мл қан немесе плазма құю керек. Асқазаннан катетерді алып, баланы операциядан кейінгі кезге арналған бөлмеге жатқызады. Науқас жағдайы ауыр болса кювезге жатқызу керек. Операциядан кейін 3 сағаттан соң тамақтандыра бастайды: 20 мл 5% глюкозамен, 4 сағаттан соң ана сүтімен тамақтандырады (әрбір 2 сағат сайын). Емізілгеннен кейінгі аралықта 10 мл 5% глюкоза ерітіндісі құйылады, операциядан кейінгі 1-ші тәулікте балаға 200 мл сұйыктык құйылуы керек. Кейде парентеральдық жолмен не клизма арқылы 25-30 мл Рингер ерітіндісін тәулігіне 4-5 рет, 24 сағаттан соң аралықта екі рет көк тамырға 100-150 мл ерітінді құяды (плазма, 10% глюкоза, Рингер ерітіндісі). Келесі күндері сүтті көбейтіп, глюкозаны беруді азайтады. Пилоротомия кезінде перфорация болса, 2-3 тәуліктен соң ғана ауыз арқылы тамақтандырылады. Осы кезеңге дейін бала парентеральды тамақтанады. Операциядан кейінгі асқыну. Операциядан кейінгі асқынуға құсу, пневмония және гипертермия жатады. Құсу бастапқы 2-3 тәулікте науқастарда 26%-нда болады (А.Г.Пугачев, 1983), Handelsmann (1959) мәліметінше осы кезеңде қан аралас құсу болған. Мұндайда ауыз арқылы тамақтандырмау керек. Соңғы кезде, операциядан кейін антибиотиктерді көп қолдану мен алдын алу шаралары арқасында аспирациялық пневмония саны 11%-ға дейін азайған (А.Г.Пугачев, 1982). Сирек кездесетін асқынулар: перитонит пен операциядан кейінгі жараның іріңдеуі. Гипертермия - операциядан кейін жиі кездесетін асқыну. Көбінде операциядан кейін 2-3 сағаттан соң дене қызуы 39-40°С-қа дейін көтеріледі. Осы кезде ағза жағдайы нашарлап, терісі бозарып, жиі және үстіртін демалу, пульстің жиілігі байқалады. Осы кезде антипиретиктер (1% амидопирин ерітіндісі және 50% анальгин ерітіндісі) жасына байланысты дозамен өлшеп беріледі. Клизма арқылы +4°С сұйықтық жіберіледі. Бауыр мен іштің төменгі жағында (квадрантына) суық немесе мұз қойылады. Дене қызуын әрбір 30 минут сайын өлшейді. Нәтиже болмаған кезде көк тамырға +4°С-ты 5% глюкоза ерітіндісін, тері астына 2,5% дипразин ерітіндісін жібереді. Емдеудің жеке нәтижелері. Қалтқы стенозының рецидиві (қайталануы) консервативтік емдеуден кейін 3%, ал хирургиялық емдеуден соң 1% жиілікте кездеседі, яғни оперативтік ем нәтижелі (Schater,1975). Мектепке дейінгі жастағы балаларда кейде құсу, кекіру, іштің ауырсынуы, қатаю байқалады. Gugleimi (1975), Вingel (1975), Н.Л.Кущ (1976) деректері бойынша оперативтік емдеуден соңғы асқыну 3,3-66%, ал консервативтік терапиядан соң - 22% болады. Біздің бақылауымыз бойынша 11% Н.Л.Кущтың (1976) пікірінше осы асқынулар себебі: гиперацидті гастрит пен гепатохолецистит табылады. Асқазанды контрастты затпен зерттегеңде асказан функциясының бұзылуы 8-10% (Нескег, 1966, Gugleimi 1975 және т.б.) анықталады. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|