Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| ПИЛОРОСТЕНОЗ
Әртүрлі авторлардың анықтауларына карағанда, гипертрофиялық пилоростенозбен туған балалардың саны 1000 балаға шаққанда 1.3-тен 4,2-ге дейін кездеседі. Жаңа туған нәрестелердің асқазаны әр түрлі пішінде болады: ілгек тәрізді, шолпы түрінде, қапшық тәрізді (Соболев В.К., 1977). Асқазанның түбінен бір немесе екі төмпекшені кездестіруге болады, олардың пішіні дивертикулға ұқсайды. Шырышты қабат біртіндеп қатпар түзеді де, олар көбейе бастайды. Нәрестенің I-ші айында шырышты қабаттың өсуі өте тез жүреді. Сондықтан кейбір жағдайларда қатпарлардың төмпекшеленуіне әкеледі де, ішек өтімсіздігінің пайда болуы мүмкін. Беткі және терең бұлшық ет қабаттары жұқа, әлсіз, ал ортаңғы иірілмелі аймақта жақсы дамыған, сөйтіп мықты сфинктер қүрайды. Пилоростеноздың себебі мен дамуы бойынша бірнеше көзқарастар бар. Зерттеушілердің мәліметтеріне қарағанда, үлкен топты іштен туа біткен пилоростеноз кұрайды. Олардың пікірінше, патологиялық рефлюкс, яғни иірілмелі аймақта жиі пайда болатын спазм бұлшық ет қабатының гипертрофиясына әкеледі /Бахтияров В.А., Пантелеева В.Ф., 1952; Зверев Л.Ф., 1962 және т.б. /. Кейбір клиницистер мен морфологтардың зерттеулері бойынша, туа пайда болған пилоростеноз генезі пилороспазммен байланысты. (Скворцов М.А., 1923; Терновский С.Д., 1956; Одинанова В.А., М.Н.Степанова, 1956; Н.Я.Розанов, 1960). Олар пилороспазм мен пилоростенозды екі ауру деп қарастырады. Бірақ олардың кейбір белгілері бірдей болып келеді. Гистологиялық зерттеулер көрсеткендей, пилоростеноз кезінде асқазан мен оның пилорус бөлімінде, көптеген морфологиялық өзгерістер байқалады. Пилоруста бірталай патологиялык өзгерістер, көлденең жолақты бұлшық еттің айналдырмалы қабатында гипертрофия мен гиперплазия пайда болады. Олар айналмалы және көлденең жолақты қабатта шеті тегіс емес, дәнекер тінді талшық құрылысы көп молшерде болып кездеседі. Бүлшық ет қабатының өзгерістері біркелкі емес. Бір науқаста ол ошақты гипертрофия түйіні, яғни гипертрофиялық талшық бөлігіндегі ядро пролиферациясы түрінде болса, келесі науқаста ядро мөлшері азайған бұлшық ет талшықтарының дистрофиясы кездеседі. Бағана тамыры қанға толық толған және жан-жағы қанталаған. Тамыр қабырғасы босаңсыған, эластикалық мембрана жылжыған. Тамыр қуысынан қанга толған эндотелий шыгып тұрады. Клиникалық жэне рентгенологиялық суреттемелердің анатомиялык өзгерістерін салыстырғанда бұлшық ет қабатының ені пилорикалык каналдағы қысылған кезеңді анықтай бермейді. Шырышты қабаттың гиперплазиясы мен шырыш асты қабаттың босаңсығанын байқауға болады /М.А.Скворцов, 1923; Н.А.Розанова, 1960; А.З.Мельниченко, Ю.П.Кукуруза, 1965; А.М.Моргунова, 1967; А.Г.Пугачев, 1968). В.А.Бахтияров пен Б.Ф.Пантелеева (1952), Ве1Ііпg, Кегmоһеn (1952) мағлұматтары бойынша, пилостенозда жүйке клеткасы мен ганглиозды клеткалардан дегенеративтік өзгерістер табылған. Біздің зерттеу нәтижелері бойынша дегенерация емес, интрамуралдық жүйке клеткасының толык болмауы немесе азаюы анықталады. Соңғы жылдары гипертрофиялык пилоростеноздың себебі мен дамуын зерттеу жұмыстары көбейгендігі байқалады. Гипертрофиялык пилоростеноз генезінде, негізгі роль (Wо11еу, Тегһег, 1974) күшейген гипербилиритмия мен гастрин мөлшерінің жоғарылауында болады. Ал, Косһ, Rеnlein (1974) пікірінше тұқым қуалау факторы әсер етеді. Веncon бойынша (1979) 1465 гипертрофиялық пилостенозы бар наукастарда түқым қуалаушылық 7% ғана болған. Пилоростеноз - спастикалык компоненті бар, туа пайда болған ауру. Пилорустың өткізгіштік қасиеті мен құрылымы бұзылған, асказан бөліміне және спазмға тәуелді болады. Осы факторларға байланысты дерттің клиникалық суреттемесі дамиды. Тура прапорционалды тәуелділік жоғарыда айтылған патологиялардың арасында болад (гипертрофия немесе спазм) және емдеу нәтижесіне байланысты болады (консервативтік немесе оперативтік). Соңғы 10-15 жылдарда жарық көрген жұмыстардың барлык авторлары аурудың классикалық суреттемесін қарай отырып, диагнозды қою қиыншылық тудырмайтынын айтады. Негізгі клиникалық белгілер: құрамында өт қосылысы жоқ "фонтан" тәрізді құсық эпигастрий аймағындағы асқазан перистальтикасы "құм сағат" тәрізді баланың салмағы төмендейді үлкен дәрет қатаяды зәр шығару азаяды. Н.С.Малкина бойынша І-ші симптомның пайда болу уақыты мен өту ағымына байланысты осы аурудың жедел және жеделдеу түрін ажыратады. Біздің зерттеулеріміз бойынша 3-4 апталық нәрестелерде кездесетін негізгі типті клиникасы болып иірім стенозының ауыр кезеңі табылады. Екі апта болған нәрестелерде, сонымен қатар өтімсіздіктің ауыр кезеңіндегі бұзылыстардың классикалық суреттемесі болмайды. Оның себебінің бірі - пилоростеноздың кешігіңкіреген диагностикасы болып табылады. Құсу - жиі кездесетін симптом. Ол пилорус гипертрофиясының кезеңі мен нәресте жасына байланысты емес. Азғана сүт емуден кейін немесе басқа сұйықтықтардан кейін бала мазасызданып, біраз уақыттан соң құсады. Құсық «фонтан» тәрізді, өтсіз. Асқазан сөлінің секрециясынан құсык массасы көбірек, яғни ішкен сүйықтың не сүттің мөлшерінен де көп. Құсқаннан кейін бала тынышталады. Стационарға кеш түскен күнде, яғни асқазанның пилорикалық бөлімінде өткізгіштіктің бұзылуы және асқазан дилятациясы байқалады, құсык массасынан май қышкылының иісі сезіледі. Бұрын жазылған жүмыстарда (1968) құсык жиілігі көбінесе асқазанның пилорикалық бөлімінің интрамуральды иннервациясы бұзылуының интенсивтілігіне тәуелді деп жазылады. Нәресте өмірінің алғашқы күндеріндегі тұрақты, жиі құсықтың себебі - гистологиялық зерттеулердің нәтижелері көрсеткендегідей жүйке клеткаларының мөлшерінің тез төмендеуінен немесе болмауынан. Асқазан перистальтикасын анықтау үшін нәрестені жарық бөлмеде арқасымен жатқызып 10-15 минут бақылау қажет. Перистальтикалық толқын тезірек пайда болу үшін, еміздігі бар бөтелкемен 5-7 мл глюкоза ерітіндісін немесе сүт беріп, іштің жоғарғы бөлігін жылы алақанмен сипалайды. Ішті караған кезде көзге бірінші болып түсетін нәрсе төменгі бөліктің түсіңкі, ал жоғарғы бөліктің шығыңқы болуы. Пайда болған асқазан перистальтикасының түрі "құм сағатқа" ұқсайды: кеңейген жоғарғы және төменгі толкын ортасы қысылған күйде болады. Толқын бірнеше рет периодты түрде қайталанады. Біздің клиникалық тәжірибеміз бойынша нәрестелердің 41% гипертрофиялық пилоростеноз кездеседі, стационарға түскендегі 1-2 аптада нәрестелердің асқазанында перистальтика болмайды. Дене салмағының азаюы тұрақты емес. Балалардағы көрнекті гипертрофияны стационарға кешігіп түскен кезде ғана көруге болады. Бұл кезде кейбір науқастарда дене салмағының азаюы болмайды. Бұлай болу себебі асқазанның пилорикалык бөліміндегі инжүйке ацияның бұзылуына және спастикалық компонентке байланысты. Ерте кезінде жаткызылған нәрестенің дене салмағының төмендеуі мүмкін. Осы науқастардың пилорикалық бөлімінен анықталған патоморфологиялық зерттеулерде интрамуральды жүйке клеткаларының жетіспеушілігі байқалады. Нәрестенің бір апта ішіңдегі салмағы туған кездегімен бірдей. А.Г.Пугачевтың деректері бойынша 28%-да науқастардың нәжістің тоқтап қалуы мен түсінің өзгеруі байқалады. Оның себебі, ішектерге тамақтың аз мөлшерде түсуі. Нәжіс - қою жасыл түсті болады. Көптеген балаларда үлкен дәреттің тоқтап қалуы кездеседі және түсі қалыпты болады. Зәр мөлшері мен зәр шығару жиілігі тұрақты белгі емес. Ол көбінесе стационарға кеш түскен науқастарда кездеседі. Сонымен, асқазанның пилорус бөлімінің гипертрофикалық стенозында ерте кездесетін белгі "фонтанға" ұқсас құсу болады. Құсық құрамында өт қоспасы болмайды. Қалған белгілер тұрақсыз және баланы кеш ауруханаға жатқызғанда кездеседі. Ерте мерзімдегі пилоростенозды диагностикалаудағы қиындықтарды біле отырып, бірқата клиницистер гипертрофияға ұшыраған иірімді пальпациялауды ұсынады. Құрсақ қабырғасындағы бұлшық еттер толық босаңсығаңда ғана (ортаңғы сызықтың оң жағын, семсер тәрізді өсінді мен кіндікті қосып тұратын) асқазан иірімінің пішіні цилиндр тәріздес немесе сопақша келгені анықталады. Пилорикалық бөлім бауыр шетінен анықталады. Бұл жағдайда алақанмен анықтау қолайсыз. Осындай тәсілмен анықтаған кезде көптеген балалар жылап және құрсақ қабырғасындағы пресстік бұлшық еттер кедергіленуі болады. Ол иірілімнің қалындығын анықтауға бөгет болады. Жалпы көптеген авторлардың есебі бойынша 90% адамдарда ғана иірім анықталған (Гаврюшов В.В., 1976). Шала туылған нәрестелердегі пилоростенозды диагностикалауда өз қиындығы бар. Оларда болатын құсуды сепсис белгісі деп қараймыз және көп мерзім өткен соң ғана асқазанның пилорикалық бөлігіңдегі патология анықталады (Wеіnsкіn, Sеіһегt, Егеnвеrg, 1979). Кейбір клиницистер пилоростенозды анықтау барысында жеке биохимиялык іздестіруге көңіл бөледі. Яғни, Stасkаvа мен зияткерлері (1974) трансаминаза мен изоферменттердің деңгейін зерттей отырып, гипертрофиялык пилоростенозы бар науқастардың бауыры дұрыс жұмыс атқармайтынына көз жеткізді. Олар аминазалар, липаза мен сілтілі қоймадағы протеазаның қордағы сілтілігінің белсенділіктерінің (резервной щелочности протеазы) жоғарлауына не төмендеуіне көңіл бөледі. А.Н.Никифорова, В.АКироко және А.Л.Сорокалардың (1974) ұсынулары бойынша, метаболизмдік алкалоздың дамуына қатысатын хлоридтердің мөлшерінің төмендеуін байқаған. Жаңа туылған нәрестеде жиі құсу мен диурезі төмеңдеуі салдарынан олардан гиперкалиемияны көреміз. Ал ауруханаға кеш жатқызған жағдайда диспротеинемия болады (альбумиңдердің төмендеуі мен альфа- және гамма-глобулиндердің жоғарылауы). Гипертрофикалық пилоростеноз диагнозын қоюда асқазанды рентгендік контраст затпен тексеруді клиницистер мен рентгенологтар дұрыс деп есептейді. Анамнездік және клиникалық тексеруден кейін пилоростенозға диагноз қою 90% кездеседі. Бұл ауруларды рентгендік тексеру тек клиникалық диагнозды анықтай алады. Сонымен бірге клиникалық диагнозды рентгендік тексерусіз «иірілім стенозы» деп қоюға болады. А.Г.Пугачевтың зерттеулері бойынша клиникалық диагноз мен ренттендік тексерулердің сәйкессіздігі науқастардың 26%-нда кездеседі. Егер де клиникалық көрінісі анық көрінбеген жағдайда рентгендік тексеру міндетті түрде (әсіресе ерте мерзімде стационарға түскен жас нәрестелер үшін) болу керек. Осы тактиканы В.Lаngdа, Wewe, Ulіnееnсһ (1978) және басқа клиницистер де қолдайды. Балаларды тексеруді көкірек қуысының жалпы шолу рентгенографиясы мен құрсақ қуысының жалпы шолу рентгенографиясынан бастайды. Құрсақ қуысында ішек бұрмаларында аз мөлшердегі газ анықталады. Асқазан керілген, оның антральды бөлімі төмен түсіп тұрады да, терең перистальтика болады. Бала асқазанын контрастты зерттеулер үшін 5% барийдің 50-60 мл-ін ана сүтімен араластырып беріп, контрастты заттың жылжу жылдамдығын қадағалау арқылы диагноз қояды. Кейбір рентгенологтар 10-20 мл азайтуды ұсынады. Егер балада пилоростеноз болса, асқазан сиымдылығы 90 мл дейін болады. Зерттеу үш бағытта: тура бүйірден және сол жақ артқа қарай қиғаш қаратылып жүргізіледі. Осыдан кейін 4 сағаттан соң қайталайды, ал егер асқазан бос болмаса контрастты затты жіберген соң 6, 8, 10 сағаттан кейін рентгенді қайталайды. Ю.Р.Левин (1970) тек қана рентгеногастрографияның үш суретімен анықталатынын (түсіндірді) ұсынды. Алдымен көкірек және құрсақ қуысының жалпы шолу рентген суретін алады. Мұрын-асқазан зонды арқылы асқазандағы сұйықтықты шығарады, содан соң 15 минуттан кейін барий сұйығы жіберіледі. Зоңдты өңештің бастапқы бөлігіне дейін тартып тағы 5 мл барий жібереді де, рентген суретке түсіреді. Түсіру кезінде баланың беті төмен, сол жағы көтерілген болуы керек. Келесі мерзімде балаға тамақ береді. Соңғы сурет контраст жіберген соң 2 сағаттан кейін түсіріледі. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|