Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
Туа пайда болған өтiмсiздiгiнiң әртүрлi түрiне арналған салыстырмалы диагностикалық кесте
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
- Бұл бет үшін навигация:
- ЖОҒАРЫ IШЕК ӨТIМСIЗДIГI
- ТӨМЕНГI IШЕК ӨТIМСIЗДIГI
Туа пайда болған өтiмсiздiгiнiң әртүрлi түрiне арналған салыстырмалы диагностикалық кесте
Гиршпрунг ауыруының жедел түрi, толық механикалық төменгi iшек өтiмсiздiгiне ұқсауы мүмкiн. Гиршпрунг ауруында толық механикалық ішек өтімсіздігіне салыстыранда баланың туғаннан кейiнгi алғашқы күндерiнде меконийді (нәжісті) клизма көмегiмен алуға болады. Дұрыс өткiзiлген сифонды клизма көмегiмен Гиршпрунг ауруындағы өтiмсiздiктi емдеуге болады. Емдеу. Операцияға дайындық, жеке түрде, өтiмсiздiк деңгейi мен түрiне, науқастың жалпы жағдайы, су-электрлiк бұзылулары деңгейi, қосымша даму ақаулары не босану кезіндегi жарақаттар белгiлерi болу не болмауымен байланысты. Сурет ІІІ.8. Операция кезінде анықталған ащы ішектің толық өтімсіздігі Iшек өтiмсiздiгiнiң кейбiр түрлерiнде шұғыл операцтя жасау қажет (ортаңғы iшек айналып кетуi, Ледд синдромы). Төменгi iшектiң толық өтiмсiздiгiнде (атрезия, меконийлiк илеус, т.б.), кеш түскен жағдайда, операция алдындағы дайындық 2-4 сағатқа шектеледi. Жоғарғы iшек өтiмсiздiгi обтурациялық түрде болғанда жартылый өтiмсiздiк түрлерiнде, операция алдындағы дайындық гомеостаздың бұзылуына, қосымша аурулардың айқындылығына тәуелдi. Егер iшек өтiмсiздiгi туғаннан соң алғашқы тәулiктерде анықталса, операцияға дайындық басталады. Ол баланы жылыту, оксигенотерапия, асқазанды зондтау, жуудан тұрады. Бiздiң бақылаулар бойынша, шұғыл көрсеткiштер болмаса, баланы туғаннан кейiн қалыптастыру үшiн перзентханадан стационарға ауыстыру қажеттілігіне байланысты операцияны 12-24 сағатқа шегеру керектiгi анықталды. Оперативтiк емнiң қорытындысы таңдалынып алынған және дұрыс орындалған операция алдындағы дайындыққа байланысты. Бұзылған су-иондық тепе-теңдiктiң бұзылуын инфузия-трансфузиялық емнiң көмегiмен қалпына келтiру негiзгi операция алдындағы дайындық. Туа бiткен iшек өтiмсiздiгiндегi инфузиялық ем түсiнiгiне клетка iшiлiк және клеткадан тыс сұйықтықтардың көлемiн толтыру, қалыпты осмостық қысымды, электролиттер концентрациясын қалпына келтiру, метаболикалық өзгерістерді түзету кiредi. Орын алған жетiспеушiлiктер, мынадай талдамалардың көрсеткiштері негiзінде анықталады: салмақ жетiспеушiлiгi (өсiп бара жатқан жетiспеушiлiктiң деңгейi мен жылдамдығы); гематокрит, гемаглобин; қышқыл-сiлтiлiк тепе-теңдiк; плазма және эритроциттердегi К ионы айналымдағы қан көлемi; орталық веналық қысым. Сұйықтықтың көлемiн анықтайтын негiзгi фактор - баланың жасына сай тәулiгiне қажеттi су мөлшері және сусыздану дәрежесi. Дегидратацияға ұшыраған сұйықтықты, яғни тез жоғалтып жатқан балаларға оның орнын толтыру (коррекция) өте қажет (өмiрiнiң алғашқы аптасына дене салмағын жоғалту 15% -тен жоғары). Бiртiндеп өскен дегидратацияда, операция алдындағы дайындық кезеңiнде жетiспеушiлiктi толтыру қиындау, сондықтан сұйықтықты есептеу тәулiктiк қажеттiлiк негiзiнде алынады. 1 апталық нәрестеде дегидратацияның 3-шi дәрежесi (15% -тен жоғары), тәулiктiк қажеттi судың жетiспеуiн түзетуге (коррекция) сұйықтық қосу қажет. Дегидратация дәрежесiн анықтау келесі формуламен есептеледi: 1) дене салмағының туғандағы ауруханаға түскен дефицитi = дене салмағы - кездегi дене салмағы туғандағы түскендегi 2) дегидратация % = салмағы - салмағы туғандағы салмағы х 100 гематокрит көрсеткiшi негiзiнде: дегидратация көлемi = Hts - HtN түскендегi салмағы HtN 3 Hts - науқас гематокритi HtN -нәрестелердiң қалыпты гематокрит көрсеткiшi. Операцияға дайындық көлемі және мерзімі жасалатын шұғыл операция мен метаболикалық айқын бұзылулар дәрежесiмен анықталады. Ұзақ операцияға дайындықта (4 сағаттық) - дегидратацияның 1/6 көлемi; 8 сағаттық - 1/2 көлемi; 12 сағаттық -1/2-ден жоғары көлемi. Айқын интоксикация мен дигидратация түрiне қарай енгiзілетiн сұйықтық құрамы өте маңызды. Нәрестелердің гипертониялық дегидратациясында тұзды және тұзды емес ерiтiндiлердің өзара қарым-қатынасының шамасы: 1:5; шала туғандарға - 1:6; изотониялықта - 1:4 және 1:5; гипотониялықта - 1:3 және 1:4. сонымен қатар мынаны есте сақтау керек: нағыз тұзсыз ерiтiндiлер - глюкоза және реополиглюкин (егер глюкозада дайындалса). Қалған ерiтiндiлерде әртүрлi көлемде тұздар болады. Алғашқы тәулiктерде нәрестелерге тұзды ерiтiндiлердi енгiзу жоғарғы шекті (максималды) түрде болуы керек. Дайындық кезеңi 12 сағатқа созылса, тәртiп бойынша, калий препараттарын енгiзбейдi. Операциядан кейiнгi кезеңнiң ұзақтығына байланысты, кейiн науқаста зәр бөлу басталғанда оған жасына сай дозасын анықтап, калий бередi. Плазмада калий деңгейiн анықтай алмаған жағдайда, қажеттi доза шамасы келесі үлгiмен есептелінеді: Дегидратацияның 1 дәрежесi - 2 мэкв/кг; 2 дәрежесi - 6 мэкв/кг. Инфузиялық емнiң негiзгi шарты - барлық тәулiктерде енгiзетiн сұйықтық шамасы бiрдей бөлу және тұзды және тұзды емес ерiтiндiлердi кезектестiрiп жiберу. Инфузиялық емдi төмен молекулалы ерiтiндiлерден бастау керек. Операцияға дайындық тек инфузиялық еммен шектелмейдi, қажеттiлiгiне қарай басқада да пайда болған синдромдарға сәйкес емделеді (оксигендiк ем, кеңірдек-бронхтардың санациясы, антибактериальдық ем, жүрек препараттарын тағайындау, науқасты жақсылап жылыту). Жансыздандыру: интубациялық наркоз. Ингаляциялық анестетиктер (фторотан, азот тотығы) жиi қолданылады. Бiрақ, шала туған балаларда азот тотығы гипоксия тудыратындығын есте ұстау қажет. Соңғы кезде аралас наркоз қолданады. Операция жасау әдісі. Нәрестелерде ақ сызықтың қанмен қамтамасыз етiлуi нашар болғандықтан, эвентрация болу мүмкiндiгi және осы жасқа тән операциядан кейiнгi iшек салдануы болуы әбден мүмкiн болу себебiнен, орталық кесудi жасаудан бас тартқан жөн. Ең ыңғайлысы, парамедиандық әдіс және көлденең лапаратомия (ауыспалы). Парамедиандық әдіспен, терiні кесу, iштiң тузу бұлшық еті тұсындағы ақ сызығына параллель жасалады. Іштің тузу бұлшық етінің қынапшасының алдыңғы қабатын кесiп, еттi жанына қарай жылжытады. Қынапшаның артқы жапырақшасын iшастарымен бiрге кесiп, алдыңғы қынап жапырақшасына қарағанда латеральды орналастырады. Тiгiс сызықтарының сәйкес келмеуi операциядан кейiнгi тыртықтың түзiлуiне қолайлы, арасында бұзылмаған бұлшық болуы себептi. Бұл тiгiстің сөгілуін және эвентрацияны болдырмайды. Көлденең лапаротомия жоғарғы (кiндiктен жоғары) және төменгi болып келедi. Ол өтiмсiздiк деңгейiнiң операцияға дейiн анықталуына байланысты. Жоғарғы лапаротомияда кiндiк венасы тiгiлiп, айқасады, ал төменгiде - кiндiк артериясы. Құрсақ қуысын тiгуде - бұлшық еттер мұқият тiгiледi. Құрсақ қуысы ағзаларын тексеру жоспары да операция алдындағы диагнозға байланысты. Жоғарғы iшек өтiмсiздiгiнiң жеке түрлерiнде мынадай көрiнiстер болады: атрезия, немесе 12-елi iшектiң сыртынан басылуында 12-елi iшек созылған асқазанның жалғасы болып кетедi де, асқазан кiреберiсi ажыратылмайды. Соқыр iшектiң жоғары орналасуында (бауыр астында) iшастар тартылымымен бекiтiлгенде, iшек айналуының аяқталмай қалған түрi деп ойлау керек. Егер құрсақ қуысының орталығында көп мөлшерде қусырылған, көгерген ащы iшек iлмектерi табылса, "ортаңғы iшек" айналымына күмәндану керек. Мұнда соқыр iшек және және көлденең iшек өз орнында анықталмайды, шажырқай түбiрi ауыр тартылым ретiнде пальпацияланады. Әрі қарай ревизия барлық iшектi ашылған жараға шығарылған соң ғана жалғасады. Бұл кезде шажырқай сағат тiлi бойынша екі не одан да көп айналуы болады. Сол себепті науқас кеш түскен жағдайда бала өмiрiне қауiп төнуi мүмкін. 12-елi iшектiң кеңейіп, созылуын атрезияның бiр түрi деп білу керек; жарғақты (мембраналы) атрезияда iшек өзегiнiң үзіліссіздігі сақталады, тек әкелетiн бөлiктерiнің диаметрiнде айырмашылықтар болады. 12-елi iшектiң толық атрезия кезiнде фиброзды тартылуды анықтауға болады, ол соқыр ішек бiтетiн бөлiктен ішектің қабысқан бөлiгіне қарай орналасады. Төменгi өтiмсiздiкте, ревизияны iшектiң кеңейген iлмектерiн жараға шығарған соң барып жасау керек. Iшектiң созылып-кеңейген бөлiгiн тапқан бетте iшектiң аборалдық ұшын iздеу қажет. Кейде жатырiшiлiк жабысып қалу үрдісiнде және топографоанатомиялық қатынаста бұзылу болғанда да оны табу қиындайды. Мекониальдық илеуста iшек трубкасының үзімсiздiгi сақталады, ал кейде колба тәрiздi кеңею болады (әсіресе мықын iшекте) және ол жабысқақ затпен толған. Төменiрек iшек өзегi жiңiшкерген,"ташпиық" тәрiздi тығыз массамен толған. Оны iшек бойымен қозғалту мүмкiн емес. Ревизия кезінде ішектiң жалпы ұзындығына назар аудару керек, себебi кейбiр даму ақауларында ол қысқа болуы мүмкін (әсiресе аяқталмаған айналуда, ащы iшек атрезияларында). Бұл жағдай операциядан кейiнгi кезеңде де, сонымен бiрге операциядан жазылған соң да, науқастың жалпы жағдайын қиындатады. Ақаудың анатомиялық түрiн анықтап алған соң оны алып тастаудың ең ұтымды (рациональды) әдiсiн таңдайды. Операция мейлiнше радикальды болғаны жөн. 12-елi iшектiң стенозы және атрезиясы кезiндегi операция. Жоғарғы көлденең лапаротомия жасалады. Жараға кеңейген асқазан және 12-елi iшек шығарылады. Ас қорыту жолдағы бөгет орны табылған соң, ұзына бойына 1 см-дей бөгет орнынан жоғары дуаденотомия жасалады. Кесу шеттерiн ұстағышқа алады. Анықталған жарғақшаны шеңбер бойымен айналмалы (циркулярлы) түрде ащы iшектiң шырышты қабырғасына жеткенге дейiн кесiп алады. Кесiп алғанға дейiн Фатеров емiзiкшелерiнiң орналасуын анықтап алу қажет (кейбiр жағдайларда ол жарғақша ауданында немесе негiзiнде орналасады). Соңынан, шырышты қабатта шеңбер бойымен тiгiс салынады, 12-елi iшектегi жараны екi қатарлы тiгiспен тiгедi (Шмиденовский кетгуты, түйiншектi шырышты-шырышты қабатын атравматикалық инемен жiбек жіп). Бiздiң тәжiрибеміз бойынша, операциядан кейiн, осы науқастарда зондты ащы iшекке салынған тiгiстерден тыс қою ертерек энтералды тамақтандыруға мүмкіндік береді. Бiрақ, бұл зондпен 12-елi iшек пен асқазан декомпрессиясын жасауға келмейді. Бұл мақсатта, кезеңдi түрде, асқазанды қосымша зондпен жуады. Операциядан кейiнгi кезеңде, инфузиялық ем бағдарламасы жасалады. Ертерек энтералдық тамақтандыруды іске асыра алмаған жағдайда, парентеральдық тамақтандыру енгiзіледi. Ауыз арқылы тамақтандыру, iшек пассажы орнына келген соң ғана басталады (асқазанда сұйықтық тұрып қалуы басылса, нәжiс қалыптасса, iшек парезi болмаса). 2) Аберрантты қан тамыр мен сақина тәрiздi ұйқы безi кезiндегi операция. Операциялық емнiң негiзi - 12 елi iшек пен ащы iшек арасына анастомоз салу. Себебiн тапқан соң, шажырақайды ашып, көлденең тоқ iшектi жоғары қояды. Ащы iшектiң бастапқы 12 елi iшекке жалғасуын тауып алады. Көлденең тоқ ішектің шажырақайының қан тамырсыз бөлiмiнде /2 х 2 см/ тесiк жасап, сол арқылы 12- елi iшектiң қабырғасын әкелiп, оған алдын ала өзегiне бiраз ауа не суйықтың еңгiзiлген ащы iшек iлмегiн изоперистальтикалық жағдайды, тiгiспен бекiтедi. Бекiтiлген 12-елi iшекке шажырақай тесiгi арқылы ащы iшек iлмегiн әкеледi. П-тәрiздi жiбек жiппен атравматикалық инемен /5-6-0/ Матещук тәсiлi бойынша шырышты қабаттан бастап, ащы iшекке барлық қабатын тiгіледі. Алдыңғы ерiнше, солай П-тәрiздiқ серозды - бұлшық еттiк тiгiспен, түйiнi сыртқа қарап тiгiледi. Жасалған анастомоздың герметикалылығы тексерілген соң, әкелінген iлмектi бекiтушi тiгiспен 12 елi iшектiң алдыңғы беткейiне бекiтедi. Операциядан кейiн, 12 елi iшек декомпрессиясын назалдық зонд арқылы жасау өте маңызды. Кейбiр авторлар бұл мақсатта гастростомия жасауды ұсынады. 12 елi iшектiң төменгi, көлденең тармағын жақсы бекiткен жағдайда дуоденостомия жасауға болады. Бұл кезде оның шеткi бөлiмiн тартып, шырышты-шырышты тiгiспен шектi, 12 елi iшектiң кеңейген бөлiгiне бекiтедi. Анастомозды салу техникасы дуоденоеюностомиядағыдай. Осындай операция және артқы гастроэнтеростомия ересек жастағы балаларға жиi жасалады. Аяқталмаған iшек айналуы кезiндегi өтiмсiздiкке жасалатын операция. "Ортаңғы iшек" айналуы. Ашылған операциялық жараға қабысқан iшек iлмектерiн шығарады. Айналымды, сағат тiлi бағытына қарсы 1,немесе 2, кейде 3 айналдырып қалпына келтiредi. Айналымды оңдаған соң, шажырақай түбiрiне 3-5 мл 0,25% новокаин ерiтiндiсiн енгiзедi. Iшек iлмектерi қызарыңқырайды, сұйықтыққа толады. Науқас кеш түскен жағдайда /алғашқы клиникалық белгiлерi байқалғаннан соң бір тәулiк) iшек қабырғасындағы қан айналымының бұзылуы қайтымсыз болады. Ондай жағдайда ішек сау бөлігінен кесіп тасталады да анастомоз жасалады. Ішек айналымын түзету кезінде айналымның бiрнеше варианттары болуы мүмкiн. 1. Шажырқай ащы және тоқ iшекке ортақ болу мүмкiн (айналамсыз (нонротация) жағдайы). Бұл кезде тоқ iшек сол жақта, ащы iшек оң жақта болады. Айналу үрдісi туғаннан кейiн аяқталуы мүмкiн екендіктен осы манипуляциялардан кейiн тоқтау керек. Кейбiр зияткерлер, қайтадан айналудың алдын алу үшiн соқыр iшектi сигма тәрiздi iшекке түйнек тәрiздi тiгiспен бекiтедi. Соңғы кезде осы тәсiлді қолданбайды, соқыр iшектi бос қалдырады. 2. Шажырқай түбiрi мен ащы iшек iлмектерi арасында, iшастар тартылулары, ащы iшек пен 12 елi iшек байламында жалпақ кең жабысқақтар, тартылымдар табылу мүмкiн. Мұндай жағдада, тұйық және өткiр жолмен ащы және соқыр iшектiң жолдарын босату нәтижесінде ішек жолдарының жұмысы орнына келеді. 3. Соқыр iшек, құрсақ қуысының оң жақ жоғарғы квадратында орналасқан, ал арты құрсақ қуысы құрсақ қуысының қабырғасына ауыр өрімдермен (тяж) бекiген, сөйтіп 12 елi iшектiң сыртынан қысылуына әкеледi. Өрімдерді алдыңғы беткейiнен ақырындап ажыратады. Мұнда гепатодуоденальдық байламның жақын орналасқанын есте сақтау керек. Айналуды түзетiп, жабысуды тiлген соң /Ледда операциясы/ соқыр iшек iш қуысының сол жағында қалады. Ащы iшектiң атрезиясы кезiндегi операция. Iшекті тексеріс (ревизия) мұқият жүргізіледі. Себебi, жатыр iшiнде пайда болған өткен перитонит әсерінен көптеген атрезиялар, жабысқақтар және шажырақай түзiлу ақауларынан пайда болу мүмкiн. Iшектiң әкелгiш соңы, кеңейеді де ішек созылып, қабырғасы гипертрофияланады. Егер өтiмсiздiк деңгейi төменiрек болса, әкететiн ішектің диаметрi де әртүрлі келедi. Морфологиялық зерттеуде iшектiң әкелгiш кеңейген бөлiгiнде 10-15 см шамасында бұлшық ет пен жүйке элементтерi дамуы төмендейді. Сондықтан дұрыс бекiтiлген анастомоз жасалу үшiн ішектің кеңейген бөлiмiнiң 10-20 см-ге дейін резекция жасайды. Әкелетiн ішекті, жылы физиологиялық ерiтiндiмен, соқыр iшекке жеткенше зонд арқылы жуады. Бұл әдіс iшек өзегiн шырышты тығыннан тазартуға көмектеседi. Ең физиологиялық анастомоз - «соңы – соңына». Ішек ұштарын сәйкестендiру ішек үшін Rehleing бойынша әкеткiш ұшын шажырақайға қарсы сына тәрiздi кесу жасалады. № 00000 атравматикалық инемен бiр қатарлы бүрiлген жiбек тiгiс салынады. Кейбір жағдайларда «ұшы ұшына» анастомозы салынбайтын жағдайда iшек iлмектерiн «бүйiр бүйiрге» әдiсiн қолданады. Кәдiмгi әдiстен бiр өзгешелiгi, жас нәрестелерде П-тәрiздi, бiр қатарлы тiгiс салынады. Мұнда дұрыс хирургиялық тактика ұстану керек (кесіп тігілген ішектің соңын iшектiң ең шамалы ғана қалдыру (1,5 см-ден көп емес), анастомозданушы iлмектер изоперистальтикалық жағдайда болу керек. Атрезияның төменгi түрiнде, мықын iшек ұшы бүйiр анастомозы, қалыпты әдiспен жасау ұсынылады Меконилiк илеустегi операция. Мекониальды өтiмсiздiктi түзетудің қазiргi уақытта екi әдiсі бар - Микулич бойынша қосарланған илеостомия және Bishop - Koopа - бойынша V-тәрiздi анастомоз. Микулич операциясында ішектің мекониймен жабылған ішектің бөлiгiн алып тастап, iшектiң жоғарғы және төменгі екі бөлiгiн, бiр бiрiне 4-5 см қащықтықта бекiтiп тiгедi. Соңынан, құрсақ астары қабырғасына 3-4 см қосымша тiлiм жасайды, ол арқылы екi iлгек шығарылып, париеталдық iшастарға және терiге бекiтiледi. Iшектiң шеткi бөлiгiндегi жабысқан мекониді 1-2% панкреатин, ацетилцистин не хемопсинмен жуады. 7 күннен кейiн, шпораға арнайы басып тұратын қысқыш салынады. Одан кейін 1-2 аптада стома экстраперитонеальды жабылу керек. Bishop -Koopа операцисы. Мықын iшегiнiң кеңейген бөлiгi алынған соң (Ру бойынша) V-тәрiздi «ұшы бүйірге» анастомозы салынады. Анастомозға екi қатарлы тегіс салынады, дистальдық бөлiгi сыртқа шығарылады. Бұл әдiстiң ыңғайлылығы - операциядан кейiнгi кезеңде ішекті жуу жеңілдейді де, пассаж қалпына тезірек келедi. Жазылған соң стоманы iш астардан тыс операция арқылы жабады. Операциядан кейiнгi алғашқы күнi асқазанға панкреатин - 0,5 мл 2-3 рет күнiне енгізіледі. Меконилiк илеусте көбінесе ауру болжамы күрделі, себебі науқаста муковисцидоздың шығуы және өкпенің жиі муковисцидозды қабынуы болуы мүмкін. Туа бiткен iшек өтiмсiздiгiнiң емдеу нәтижесiне, дер кезiндегi диагностика және перзентханада алғашқы қарауды дұрыс өткiзiп, ұтымды ем жургiзулер өз әсерiн тигiзедi. Сондықтан, өтiмсiздiкке аздап болсын күмән туса (тұрақты құсу, меконидің шықпауы, нәжiстiң аз болуы және т.б.), белсендi түрде диагностикалық зертеу қажет болады. Олар: 1. Асқазанды зондтау, жуу, аспирациялау; 2. Тiк iшек арқылы қарау. Балаларда тексерудi тиянақты түрде жүргізу өтiмсiздiк түрi және оның себептерiн анықтау арнайы стационарларда жүргiзедi. Перзентхана мен емдiк стационарда емдеу жұмыстарын тексеру жұмыстарымен қатар жүргiзу керек. Тiптi тасымалдау кезеңiнде де тоқтатпау керек. Бұл жағдайлар аталған категориядағы ауруларда кездесетін асқанулардың алуын алуға және өлім-жітімді төмендетуге мүмкіндік туғызады. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||