Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Сурет ІІІ. 13. Апппендикстің инвагинациясы
Клиникалық белгілері. Аурудың клиникалық белгілері ішектің кіру деңгейімен, баланың жасымен, ішектің кірген уақытымен анықталады. Бір жасқа дейінгі нәрестелерде көбінде (93%) мықын аймағының инвагинациясы кездесетін болғандықтан, инвагинацияның клиникалық белгілерін бұл түрінде «нағыз» белгілері деп атайды. Ащы және тоқ ішек инвагинацияларының өзіндік ерекше клиникалық белгілері болады, сондықтан бөлек талқылауды талап етеді. Үш белгі мықын инвагинациясының негізгі белгілері болып есептеледі: Іштің ауырсынуы немесе жас сәбидің мазасыздануы. Ауру кенеттен басталады: бала мазасызданып жылайды, аяғын жиі-жиі қозғайды, бет әлпеті сұрланып, суық тер басады. Үлкендеу балалар қолымен ішін ұстап жылайды. Сәби анасының қолында да уанбайды, емшекті аузына алмайды. Іш ауырсыну ұстамасы 3-7 минутқа созылады, одан кейін кенеттен ауырсынуы тоқтайды. Бала ол кезде емшекті емеді, қолына ойыншық алады, т.б. бірақ келесі 5-10 немесе 15 минуттан кейін қайтадан ұстаманың бұрынғы белгілері пайда болады. Ұстама кезінде балалар құсуы мүмкін. Бара-бара, ұстама аралығындағы уакыт ұлғая береді де, сәбидің жалпы жағдайы нашарлай бастайды. Бала әлсізденіп, жан-жағына әуестігі азаяды, тамақтан қайтады. Тік ішектен қан кетуі - ішек бір-біріне кірген кезде ішек цилиндрінін арасына шажырқай қысылып көк тамырларда (веналарда) қан айналу тоқталады, ал артериялык тамырлар арқылы қан келе береді. Көк тамырда қанның қысымы артуынан, қан ішектің қабырғасы арқылы ішек қуысына сіңеді. Ауру басталғаннан 14-24 сағаттан кейін ішектің ісінуінен және кейбір тамырлардың жарылуынан немесе ішектің шіруінен қан ішекке жиналады. Л.М.Рошальдың (1970) зерттеуі бойынша аурудың тек 40-60%-де ғана қан тік ішек арқылы сырқаттану басталғанынан 4-6 сағаттан кейін аға бастайды, 70%-да тәуліктің бірінші жартысында, ал 30 %-да - екінші жартысында. Ішті пальпациялап қараған кезде инвагинаттың анықталуы - іш қуысында ісік көбінде оң жақ қабырға астында (мықын аймағыңдағы инвагинацияда), кіндік тұсында (аш ішек-аш ішек инвагинациясында), сол жақ қабырға астында немесе сол жақ аймағында (тоқ ішек - тоқ ішек инвагинациясында) инвагинат анықталады. Инвагинацияның бұл негізгі үш белгісін (белгілерін) «МОНДОР сиңдромы» деп атайды. Соқыр ішек-тоқ ішек инвагинациясында және аш ішек-тоқ ішек инвагинациясында, ішті сипалап қараған кезде оң жақ мықын аймағы бос болады, бұл белгіні «ДЭНС белгісі» деп атайды. Жоғарыда берілген клиникалык белгілер инвагинация ауруының алғашқы 6-12 сағаттарында болады. Егер бұл аралықта дұрыс диагноз қойылмаса, инвагинация белгілері саябырлай бастайды. Балалар аз мазасызданады, айқайы әлсіздеу, улану және құрғақтану белгілері артады. Денесінің ыстығы 39-400С-қа көтеріледі. Тілі құрғақтанып шорланады. Тамыр соғуы әлсіз, жиілеу болады. Ішектің қозғалысы азаяды (парез), перитонит белгілері пайда болады. Іштің көлемі үлкейіп, қатаяды. Ішектен жел шықпайды, дәреті болмайды. Ащы ішек инвагинациясының ерекше клиникалық белгілері болады. Іші қатты ауыратындықтан сәби мазасызданады, айқайлап жылайды, жиі құсады. Ауру ұстамасы 15-20 минутқа созылады. «Ашық» (ауырусыз) аралықтар өте аз болады немесе мүлдем болмауы мүмкін. Нәжісі бір тәулікке дейін өзгеріссіз болады, тік ішектен қан 24 сағаттан кейін ғана шығады. Іш қуысы бір қалыпты, жұмсақ, сипап қарағанда инвагинит кіңдік тұсында анықталады. Тоқ ішек-тоқ ішек инвагинациясы инвагинациялардың басқа түрлерімен салыстырғанда, саябырлау клиникалық белгілермен ерекшеленеді. Іштің ауырсынуы - аз, кейде ауырсыну болмауы да мүмкін. Тік ішектен қан алғашқы 2-3 сағатта ағуы мүмкін - бұл аурудың негізгі белгісі. Ауруды тексерген кезде инвагинит іш қуысының сол жақ мықын бөлігінде анықталады. Сирек жағдайларда инвагинит тік ішек арқылы сыртқа шығуы мүмкін (егер тоқ ішектің қозғалысы өте жоғары болса). Диагноз қою тәсілдері. Инвагинацияға диагноз қою үшін, баланың шағымына, аурудың барысына (анамнезіне) мән бере отырып клиникалық белгілерін анықтап, оларды сараптау, талдау керек және арқылы қосымша тексеру жолдарын қолданған жөн. Инвагинациямен түскен барлық аурулардың тік ішегін міндетгі түрде саусақпен қараған дұрыс. Бұл қарапайым әдіс инвагинацияның негізгі бір белгісін анықтауға көмектеседі. Тік ішекті саусақпен тексергенде, тік ішек қуысының (ампула) бостығы, оның сфинктерінің тонусы әлсіз екеңдігі анықталады және саусақ басында қан жұғындысы қалады. Инвагинация ауруына диагноз қоюда жалпы рентгенография жасау (іш қуысыныңа) маңызды емес. Бірақ, іш өтімсіздігінің кейбір қосымша рентгенологиялық белгілерін табуға көмек етеді (тоқ ішекте газдың болмауы, гомогенді көлеңке - инвагинат басы, аш ішектің кеңеюі, көлденең сұйықтық деңгейі, Клойбер тостағаншалары). Инвагинация ауруында, маңызды диагностикалық мәліметтерді тоқ ішекке ауа жіберіп іш қуысын рентген сәулесін қолдана отырып тексеру береді. Тексерудің бұл түрін, ауыру басталғаннан бері 12-16 сағатқа дейін түскенде, инвагинацияның түрін білуге және консервативтік ем қолдану реті келгенде ғана қолданады. Сурет ІІІ.14. Соқыр ішек-тоқ ішек инвагинациясы Диагностикалық мақсатпен тоқ ішекке ауаны Ричардсон аппараты арқылы 40-50 мм с.б. қысыммен жібереді. Тоқ ішекті ауаға толтыру арқылы инвагинаттың гомогеңді көлеңкесі анықталады. Инвагинат көлеңкесінің аумағына қарап инвагинацияның түрін білуге болады. Тоқ ішек инвагинациясында инвагинаттың басы дөңгелек тәріздес, сонымен қатар жалпақ деңгейде болады. Ауа екі жақ қабырғасынан тарай отырып «екі тісті» тәріздес фигура жасайды. Соқыр ішек-тоқ ішек инвагинациясы сол сияқты дөңгелек көлеңке соқыр ішектің кеңейген негізінде байқалады. Соқыр ішек ауаға толмай қалады, ал инваганаттың басы өрлеме тоқ ішегінде көрінеді. Ащы ішек-тоқ ішек инвагинациясының өзіне тән рентгенологиялық белгілері болады: гомогенді инвагинат көлеңкесі соқыр ішектің немесе өрме тоқ ішектің ішінде анықталады, және инвангинаттың көлеңкесі алмұрт тәріздес болып тарылған жағы мықын клапанына қарай жатады. Сол кезде ауа, инвагинатты жан жағынан қоршай отырып соқыр ішекті толық қамтиды. Инвагинация ауруы мынадай сырқаттармен салыстырып сараптауды талап етеді: дизентерия, Шенлейн-Генох ауруы, жедел аппендицит, Меккел дивертикулы, ішек гемангиомасы, тоқ ішек полипозы, іш қуысының айналып кеткен торсылдағы. Бұл аурулардың инвагинациядан бөлек өздеріне тән клиникалық, лабораториялық және қосымша тексерулер арқылы табуға болатын белгілері болады. Емдеу тәсілдері. Инвагинацияны емдеудің негізгі мақсаты - ертерек дезинвагинация жасау. Дезинвагинацияның екі тәсілі бар: консервативтік және операциялык. Консервативтік ем өте қарапайым және жарақатсыз. Бұл емнің негізі - тоқ ішекке ауа жіберу арқылы инвагинатқа механикалық әрекет жасау, сонымен сәбиді операциядан сақтап қалуға және аурудың емханада жатқан уақытын азайтады. Консервативтік емді келесі жағдайларда қолданбайды: 1) ащы ішек инвагинациясында тік ішек арқылы қысыммен жіберген ауа баугиниев қақпасы арқылы өтпейді, сондықтан инвагинат шешілмейді; 2) аш ішек-тоқ ішек инвагинациясында, ішектің мықын клапанында ісініп қысылып қалуынан дезинвагинация болмайды; 3) егер науқас ауруханаға 12 сағаттан кейін түссе, консервативтік ем қолданған дұрыс емес; 4) бір жастан асқан сәбилерде көбінде механикалық себептерден инвагинация болуы мүмкін (полип, дивертикул, т.б.), сондықтан консервативтік ем қолданбау керек; 5) инвагинацияның қайталанба түрінде консервативтік ем қайшылық етеді. Сурет ІІІ. 15. Ричардсон аппараты Консервативтік ем үшін тік ішекке ауаны Ричардсон аппараты арқылы 80-90 мм с.б. қысыммен жібереді. Ауа жіберер алдында, сырқаттың тері астына баланың жасына сәйкес промедол және димедрол, атропин ертінділері жіберіледі. Дезинвагинацияның барысы рентген сәулесі арқылы қадағаланады. Қолданған емнің әсерін, клиникалық белгілер арқылы және рентгенологиялық әдістермен анықтайды. Біріншіден, баланың жалпы жағдайы жақсара бастайды, тынышталып емшек еме бастайды, ұйықтап кетеді, ішін басып қарағанда инвагинат анықталмайды, нәжісі 5-12 сағаттан кейін дұрысталады. Екіншіден, рентгендік белгілер қалыпты болады: тоқ ішек толық ауаға толады, инвагинаттық көлеңкесі жоғалады, ащы ішекте біртіндеп ауа пайда болады. Консервативтік еммен дезинвагинация жасау үшін науқастар ауруханаға жатқызылуы керек. Ауырған бала, ары қарай міндетті түрде дәрігердің байқауында болуы керек. Өйткені, инвагинация қайталануы немесе жартылай дезинвагинациялануы мүмкін. Кейбір зерттеушілер консервативтік емнің толық көмегін білу үшін барий сульфаты ерітіндісін ішкізіп, 12 сағаттан кейін контрасттық зат арқылы ішек қозғалысын анықтап біледі. Оперативтік емдеу түрі ащы ішек инвагинациясында, сырқат ауруханаға кеш түскен уақытта (12 сағаттан кейін), инвагинация қайталанғанда, инвагинаттың тік ішек арқылы сыртқа түсіп кеткен кезінде және инвагинация сырқаты 1 жастан асқан балаларда анықталған жағдайларда қолданылады. Операция ерте жасалған уақытта, оның асқынуы да аз болады. Сурет ІІІ.16. Операция кезінде ішек инвагинациясын біртіндеп саумалап дезинвагинация жасау әдісі Іш қуысын трансректальдық, параректальдық әдіспен ашады. Инвагинаттың басын анықтағаннан кейін, біртіндеп, саумалап дезинвагинация жасалады. Ішекті толық жазғаннан кейін, оның толық жұмыс істеу қабілетін анықтайды. Егер ішекте тіршілік қабілеті жоқ болса, немесе ішек қабырғасы қарайып шірісе, ішектің шіріген бөлігін кесіп алып (резекция) тастайды да, ішек арасына анастомоз салады. а б Сурет ІІІ.17. Соқыр ішек-тоқ ішек инвагинациясы: а) дезинвагинацияға дейін б) дезинвагинациядан кейін Егер, іш қуысында ірің немесе нәжіс болса жағдайда, ішектің өзгеріске ұшыраған жеріне резекция жасағаннан кейін, ішектің ұшы құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасына шығарылады (қосалқы илеостома Микулич бойынша). Операциядан кейінгі уақытта, Л.М.Рошальдың мәліметі бойынша, 21,4% ауруда әр түрлі асқынулар кездеседі. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|