В қосымшасы
Психологиялық-медициналық-педагогикалық консилиум
тұжырымдамасы
Баланың тегі, аты
Туылған күні ______________________________________________
Тексеру датасы ___________________ сынып ___________________
Үйінің мекен-жайы _______________________телефон _____________
Ата-анасының Т.А.Ә. (жасы, білімі, қазіргі кездегі кәсібі)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Баланың жанұясы туралы мәлімет (жанұяның басқа мүшелері, толық\торлық
емес жанұя, өмір сүру жағдайы және т.б.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Консилиумге жіберу себептері:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Қосымша (барын белгілеу):
1.
Педагогикалық ұсыным.
2.
Психологиялық ұсыным.
3.
Логопедиялық ұсыным.
4.
Медициналық ұсыным.
5.
Әлеуметтік педагог тұжырымдамасы.
6.
Дефектолог мұғалімнің тұжырымдамасы.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Консилиум тұжырымдамасы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Консилиум ұсынымы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
29
Психологиялық-медициналық-
педагогикалық консилиум
төрағасы ____________ қолы _______________ Т.А.Ә.
Психологиялық-медициналық-
педагогикалық консилиум
мүшелері, қолдары
________________________________________________________ М.О.
30