Пальчун Владимир Тимофеевич
жүктеу/скачать 9,09 Mb. Pdf көрінісі
|
Пальчун ЛОР
| 4 8 4 ■ ■ -
; ■ ■ ■ ■ . ■ ■ : д ■ ■ . ■ . ; ■ ■ ■ ' ■ ■ ■ ■ ■ ; ■ : \ д \ , ; : ; д д / л \ : . : , ' ■ факт, что у больного с абсцессом мозжечка резкое снижение давления может привести к смещению продолговатого мозга и остановке дыхания. Наибольшее диагностическое значение при установлении локализации абсцесса имеют очаговые симптомы. Своим про- исхождением они обязаны разрушению и дислокации вещества мозга гнойным процессом, развитию перифокального отека и негнойного энцефалита. При абсцессе височной доли мозга основными локальными симптомами являются афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом — афазия при поражении левой височной доли у правшей. Она наблюдается не менее чем в 75—80 % случаев этой локализации. Отсутствие афазии при левосторонней ло- кализации абсцесса может быть объяснено скрытой леворукос- тью, отсутствием значительного перифокального воспаления и отека. Наиболее характерна для абсцесса левой височной доли у правши амнестическая афазия, несколько реже наблюдается сенсорная, еще реже — моторная. Амнестическая афазия связана с поражением задних отделов височной и теменной долей, в которых происходит фиксация сочетаний зрительных и слуховых импульсов. Проявляется она тем, что больной владеет произвольной речью и свободно называет предметы, о которых говорит, но если ему показать какой-либо из этих предметов и спросить, как он называется, больной не может ответить, он описывает этот предмет (на- пример: карандаш — это то, чем пишут, ложка — то, чем едят и т.д.). При сенсорной афазии, развивающейся вследствие пораже- ния центра Вернике в заднем отделе верхней височной изви- лины, больной утрачивает значение слов, как будто с ним говорят на непонятном ему языке. При сохранном слухе боль- ной не понимает то, что ему говорят; речь его становится непонятной и превращается в бессмысленный набор слов. При поражении центра Вернике часто страдает связанная с ним функция чтения и письма: развиваются алексия и аграфия — больной "разучивается" читать и писать. Гемианопсия — второй и очень важный симптом абсцесса височной доли мозга. При правосторонней локализации абс- цесса это может быть единственным очаговым симптомом. Гемианопсия, чаще гомонимная, с выпадением обеих одно- именных полей зрения с двух сторон, объясняется вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную. Отсутствием компактности нервных волокон в зрительной лучистости (пучок Грасиоле) объясняется выпаде- ние не всей половины поля зрения, а только квадранта ее и возникновение верхне- или нижнеквадрантной гемианопсии, чаще верхнеквадрантной. Среди гнездных симптомов, выявляемых при правосторон- 485 ней локализации абсцесса височной доли мозга у правшей, — височная атаксия, проявляющаяся падением больного влево. Причиной ее является поражение пути, связывающего височ- ную долю с противоположным полушарием мозжечка. Может возникнуть также головокружение, обусловленное нарушением коркового вестибулярного представительства. Одним из очаговых знаков при поражении височной доли мозга является эпилептиформный синдром. Иногда именно этот признак служит первым указанием на формирующийся абс- цесс. Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли про- являются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе ви- сочной доли всегда бывают на противоположной стороне. Раз- витие гемипареза или пирамидных симптомов на стороне пред- полагаемого абсцесса наблюдается при абсцессе мозжечка. Абсцесс мозжечка отогенной природы встречается в 4—5 раз реже, чем абсцесс височной доли мозга, его развитию нередко предшествует лабиринтит. Симптоматика абсцесса мозжечка характеризуется нарушением тонуса мышц конечностей, изме- нением координаторных проб, атаксией и появлением спон- танного нистагма. Менее постоянны дизартрия, парезы конеч- ностей и парезы взора, поражение отводящего и лицевого нервов. Нарушение тонуса мышц проявляется тем, что при пальце- носовой пробе больной не может попасть пальцем руки на стороне поражения в кончик носа, при приближении руки к кончику носа она делает ряд размашистых движений. На сто- роне поражения наблюдается промахивание и при проведении пальце-пальцевой пробы. При заболеваниях лабиринта также наблюдается промахивание, однако оно совершается обычно одновременно обеими руками и в сторону медленного компо- нента нистагма. Коленно-пяточную пробу, при которой боль- ной должен пяткой прикоснуться к колену и провести по ребру голени, он выполняет неуверенно, занося ногу на стороне поражения дальше, чем требуется. Адиадохокинез — невозможность быстро и плавно произво- дить пронацию и супинацию — особенно четко выявляется при проверке поочередно в каждой руке. Нарушение статики и походки в тяжелых случаях трудно проверить. При исследовании в позе Ромберга больного поша- тывает во все стороны, но больше кзади и в сторону пораже- ния. Характерным для абсцесса мозжечка является нарушение фланговой походки в сторону больного уха. В ту же сторону отмечается отклонение при ходьбе по прямой. Спонтанный нистагм при абсцессе мозжечка бывает чаще горизонтальным, крупноразмашистым, значительно реже — мелко- и среднеразмашистым и только в единичных случаях — 486 вертикальным. Появление вертикального нистагма считается неблагоприятным признаком, свидетельствующим о вовлече- нии в процесс стволовых структур. Характерно, что с развити- ем абсцесса спонтанный нистагм становится более интенсив- ным, а при лабиринтите в стадии выключения функции лаби- ринта нистагм меняет свое направление и направлен в здоро- вую сторону, постепенно ослабевает и, наконец, может вовсе исчезнуть. Возможно поражение лицевого и отводящего нервов на стороне абсцесса мозжечка вследствие их сдавления в мосто- мозжечковом треугольнике увеличенным и отечным полуша- рием мозжечка или из-за ограниченного менингита на осно- вании мозга. Парезы конечностей при абсцессах мозжечка обычно не наблюдаются, а если бывают, то в терминальной стадии. К офтальмологическим изменениям следует отнести нару- шение остроты зрения, застойные диски, неврит зрительного нерва, изменение полей зрения. Наиболее часто исследуют глазное дно, тогда как исследование остроты и полей зрения бывает затруднено из-за тяжести состояния больного Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей мозга наблюдаются значительно реже, чем височной. При по- дозрении на абсцесс лобной доли всегда необходимо исклю- чить поражение околоносовых пазух, воспаление которых го- раздо чаще, чем отит, бывает причиной абсцессов лобной локализации. Наличие бессимптомных форм отогенных абсцессов мозга обычно устанавливают на вскрытии умерших от внезапного прорыва абсцессов в подпаутинное пространство или в желу- дочки мозга на фоне полного благополучия и отсутствия кли- нической картины абсцесса мозга. Кроме того, известны слу- чаи обнаружения на операции свища, ведущего в полость абс- цесса у больных, у которых не подозревался внутримозговой абсцесс. Известны описания бессимптомных абсцессов мозга на вскрытии у людей, умерших от других причин. Множественные абсцессы мозга отогенного и риногенного происхождения встречаются редко. Несколько чаще они быва- ют метастатического и огнестрельного происхождения. Диа- гностика их крайне сложна, нередко они могут быть распозна- ны лишь с помощью КТ и МРТ. В терминальную стадию абсцесс мозга переходит при неблагоприятном течении заболевания. Вследствие выражен- ного дислокационного синдрома наблюдается анизокория, ог- раничение взора вверх, потеря сознания и нарушение ритма дыхания. Эта стадия длится обычно несколько дней; летальный исход наступает при явлениях прогрессирующего энцефалита, нарастающего отека мозга и паралича жизненно важных цент- ров в продолговатом мозге. .' ' '. 487 |