Пальчун Владимир Тимофеевич
жүктеу/скачать 9,09 Mb. Pdf көрінісі
|
Пальчун ЛОР
| открытыми
— с повреждением кожного покрова или закрытыми — без повреждения кожного покрова. Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушиба, кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно большой силе возникают переломы костей носа со смещением или без смещения стенок околоносовых пазух, глазницы, ску- ловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при травмах лица появляются кровоизлияние в камеры глаза (ги- фемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление гла- зодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся пони- жением зрения, вплоть до его полной потери (амавроз). Открытые переломы могут быть проникающими или не проникающими в полость носа, что определяют при ощупы- вании раны зондом. Наиболее частой причиной проникающих ранений является травма носа остроконечными предметами. При этом возникают повреждения слизистой оболочки с пос- ледующими носовыми кровотечениями, инфицированием по- лости носа и околоносовых пазух, образованием гематом пере- городки носа с абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызвать по- вреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся наза- льной ликвореей. Наиболее часто наблюдаются боковые смещения наружного носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти или перело- мом носовых костей (рис. 2.34). В клинической практике используют классификацию наруж- ных деформаций носа, которую предложили А.Е. Кицера и А.А. Борисов (1993). ▲ Риносколиоз — боковое смещение носа. ▲ Ринокифоз — деформация носа с образованием горба. ▲ Ринолордоз — западение спинки носа (седловидный нос). А Платириния — приплюснутый нос. ж Брахириния — чрезмерно широкий нос. А Лепториния — чрезмерно узкий (тонкий) нос. 166 Рис. 2.34. Переломы костей носа, а, б, в — различные формы переломов. А Моллериния — мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос. Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перело- му передней стенки, что обусловливает косметический дефект, западение в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости канала лобной пазухи. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко. Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровожда- ются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлени- ем подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и кре- питации, которые могут распространяться на лоб и шею. При повреждении передней решетчатой артерии может быть опас- ное кровотечение в ткани глазницы. Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи могут проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яб- лока, скуловой кости и решетчатого лабиринта. Перелом клиновидной кости — по существу это перелом ос- нования черепа, встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием по- сттравматической аневризмы, требующей вмешательства ней- рохирурга. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, внешнего осмотра, жалоб больного, результатов пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического и КТ-исследований. При осмотре и пальпации выявляются болезненная припухлость тканей в области травмы. Внешняя деформация наружного носа со смещением в боковую сторону или сдавление определенно указывает на перелом носовых костей. В таких случаях при пальпации обнаруживают костные выступы на спинке и скатах носа (симптом ступеньки), пато- 167 логическую подвижность костей; возможна крепитация кост- ных отломков. Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом сли- зистой оболочки. Травма лицевого скелета часто сопровождается кровоизлия- нием в область век и вокруг глазницы — "симптом очков". Однако этот симптом может быть и признаком перелома ос- нования черепа, травмы пещеристого синуса. Для уточнения диагноза в этом случае необходимо произвести поясничную пункцию. При переломе основания черепа характерно наличие крови в спинномозговой жидкости (субарахноидальное крово- излияние). Подозрение на перелом основания черепа возника- ет при бессознательном состоянии больного, оглушенности, судорогах и др. Это обязывает врача фиксировать голову боль- ного по отношению к туловищу (существуют специальные корсеты), транспортировать больного на жестких носилках. Даже рентгенологическое исследование нельзя делать сразу, поскольку при этом нужно поворачивать голову. О переломе решетчатой пластинки с разрывом твердой моз- говой оболочки свидетельствует назальная ликворея, заметная при наклонах головы вперед. Сопутствующая носовая гемор- рагия может затруднить диагностику истечения спинномозго- вой жидкости. В 1-е сутки характерен симптом "двойного пятна", выражающийся наличием наружного светлого кольца вокруг пятна крови. После прекращения носового кровотече- ния выделения из носа при назальной ликворее становятся светлыми. При лабораторном исследовании выявление глюко- зы в выделениях из носа указывает на наличие цереброспи- нальной жидкости. Инструментальные методы исследования (рентгенография лицевого скелета, КТ, МРТ) дают ценные сведения о характере и распространенности травматических повреждений лицевого скелета и околоносовых пазух. Лечение. Тактика лечения зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. При наличии ушибов и ранения мягких тканей, ссадин и др. без повреждения костных структур лицевого скелета делают пер- вичную хирургическую обработку и останавливают кровотече- ние. При этом необходимо стремиться к максимальному со- хранению тканей и удалять лишь нежизнеспособные. Благода- ря обильному кровоснабжению лица заживление раны проис- ходит хорошо. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы. При необходимости проводят переднюю петлевую, а иногда и заднюю тампонаду носа. Обя- зательно введение противостолбнячной сыворотки по схеме. Для уменьшения кровоизлияния и отека мягких тканей в пер- вые 5—6 ч прикладывают лед на область травмы. При наличии переломов со смещением костных отломков 168 Рис. 2.35. Репозиция костей но- са. а — пальцевая; б — пальцеинстру- ментальная. и внешних косметических дефектов основным методом лече- ния является репозиция (вправление) костей носа и стенок околоносовых пазух с последующей внутренней и реже внеш- ней фиксацией отломков костных структур. Наиболее опти- мальным методом считается репозиция в 1-е сутки, но ее можно проводить и до 3 нед после травмы. Если по данным анамнеза и объективного обследования диагностируется сотря- сение головного мозга И—III степени (головная боль, тошнота, рвота, слабость, неврологические симптомы), вправление кос- тей носа откладывают на более поздний срок (через 5—6 сут). Отломки костей носа вправляют в положении больного сидя или лежа с использованием аппликационной анестезии (сма- зывание слизистой оболочки 10 % раствором лидокаина, 2 % раствором дикаина, 5 % раствором кокаина и др.) или ин- фильтрационной анестезии инъекцией 1 % раствора новокаина (2 % раствора лидокаина) 2—3 мл в область перелома. Репозицию при боковом смещении наружного носа произ- водят давлением большого пальца правой руки при искривле- нии влево и соответственно левой руки — при искривлении вправо, это способ так называемой жүктеу/скачать 9,09 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|