Пропедевтика

728 • Глава 10
• При значительном увеличении печени и селезёнки (например, 
при лейкозах) возникает болевой синдром за счёт растяжения 
капсулы этих органов, особенно если увеличение органа проис­
ходит быстро.
Анамнез заболевания
С целью вы яснения возможных причин гематологических изме­
нений очень важно при изучении анамнеза заболевания помнить о 
том, что изм енения в крови нередко носят вторичный характер и 
являются одним из признаков заболевания других органов и сис­
тем. Особое внимание обращают на возможные гематологические 
эфф екты лекарственных препаратов, которые пациент принимает 
в данное время или принимал ранее. Особенно важно расспросить 
больного о ЛС (доза, количество приёмов и т.п.), которые больной 
принимал без предписания врача, так как ш ироко распространено 
самолечение различными препаратами (например, анальгетиками, 
которые могут вызывать гематологические изменения — лейкопе­
нию, агранулоцитоз).
При уточнении семейного анамнеза важно вы яснить наличие у 
родственников больного желтухи, анемии (наследственного гемо­
лиза). П ри повы ш енной кровоточивости следует расспросить об 
аналогичных проявлениях у близких родственников; важно уста­
новить ф акт смерти братьев или сестёр в раннем детстве. Распро­
странённость заболевания среди родственников-мужчин 
в
разных 
поколениях особенно характерна для гемофилии (хорошо извест­
на родословная английской королевы Виктории, среди потомков 
которой часто возникала гемофилия, например у сына последней 
русской царицы Александры Фёдоровны — царевича Алексея).
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ф изическое исследование, как и при изучении состояния дру­
гих органов и систем, проводят в полном объёме. П ри этом особое 
внимание необходимо обращать на:
• цвет кожных покровов и слизистых оболочек (а также другие 
изм енения кожи и её придатков);
• изм енения языка;
• увеличение лимфатических узлов;
• увеличение печени и селезёнки;

Система крови • 729
• изм енения состояния других органов и систем — в первую оче­
редь костей, нервной системы.
Цвет кожных покровов и слизистых оболочек
И зм енения кож и и слизистых оболочек могут быть связаны с 
непосредственным нарушением свойств крови, протекающей че­
рез капилляры, а также отложением в коже пигментов.
• П остоянная бледность кожных покровов бывает обусловлена 
анемизацией, но более надёжный признак анемии — бледность 
слизистых оболочек (полости рта, конъю нктивы) и ногтевых 
лож.
• Генерализованное изменение цвета кожи с появлением виш нё- 
во-красного оттенка (особенно лица, где кожа становится баг­
ровой) характерно для эритремии (истинной полицитемии). 
Однако следует учитывать, что гиперемия липа может быть свя­
зана с частым употреблением алкоголя, действием как низкой, 
так и высокой температуры окружающей среды, а также неко­
торыми другими факторами.
• Ж елтушную окраску кожи и слизистых оболочек нередко на­
блюдают при гемолизе,
• При геморрагическом синдроме на коже появляется сыпь в 
виде петехий, пурпуры и экхимозов (см. главу 4, раздел «Огра­
ниченны е изм енения цвета кожи»),
• Следы расчёсов, связанных с зудом, характерны для лимф огра­
нулематоза.
• С пециф ические узелки (лейкемиды) возникаю т при остром ми- 
елобластном лейкозе.
• И зм енение формы ногтей, их утолщение, появление исчерчен- 
ности, койлонихии (см. главу 4, раздел «Осмотр ногтей», а так­
же рис. 4-3) — признаки недостатка в организме железа.
Изменения языка и слизистой оболочки ротовой 
полости
При патологии крови осмотр язы ка часто позволяет получить 
очень важную информацию.
• И зм енения слизистой оболочки язы ка возникаю т при железо­
дефицитной и пернициозной анемиях:
— атрофический глоссит, характеризующийся уменьшением или 
полным исчезновением всех видов сосочков слизистой обо­
лочки языка, наблюдается при железодефицитной анемии;

730 • Глава 10
- так называемый гунтеровский глоссит («лакированный», ма­
линовы й язык) — ярко-красн ая окраска языка и глянцеви­
тость его поверхности (см. главу 7, раздел «Обследование 
собственно полости рта»); характерно для дефицита витами­
на В
|2
и фолиевой кислоты.
* Появление язв на слизистой оболочке рта характерно для агра­
нулоцитозе. При лейкозах возможны инфильтрация десен (ги­
пертрофия дёсен), их гиперемия, кровоточивость.
• Трещ ины в углах рта (хейлит) можно выявить при железодефи­
цитной и пернициозной анемиях.
Увеличение лимфатических узлов
П ри заболеваниях крови часто вовлекаются в патологичес­
кий процесс лимфатические узлы. Увеличение лимфатических уз­
лов иногда выявляют уже при осмотре, однако особенно ценную 
информацию можно получить при их пальпации. Целесообразна 
последовательная пальпация лимфатических узлов, начиная с за­
тылочных; затем пальпируют околоушные, поднижнечелюстные 
(передние и задние), подподбородочные, поверхностные шейные, 
надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локте­
вые, паховые (см. главу 4, раздел «Пальпация лимфатических уз­
лов»). Пальпацию проводят мягкими круговыми движениями кон­
чиков пальцев. Обращают внимание на величину, консистенцию, 
болезненность лимфатических узлов. Следует всегда помнить, что 
увеличение шейных и надключичных узлов может носить регио­
нарный характер (тонзиллит, наличие воспаления в ротовой по­
лости, например при патологии зубов). Узлы, расположенные в 
области грудной клетки у корней лёгких, выявляют рентгенологи­
чески, а в брюшной полости — с помощью КТ или УЗИ. Увеличе­
ние лимфатических узлов характерно для лейкозов, прежде всего 
хронического л им фолей коза, а также лимфогранулематоза.
Увеличение печени и селезёнки
Увеличение печени обнаруживают с помощью как физических 
(пальпация, перкуссия), так и инструментальных методов (УЗИ 
и КТ). Гепатомегалия характерна для лейкозов, гемолитического 
синдрома.
Очень важное значение имеет исследование селезёнки (см. гла­
ву 7, раздел «Исследование селезёнки»). Перкуторно выявленное 
увеличение данного органа недостаточно доказательно. Наиболее

Система крови • 731
надёжный ф изический метод выявления увеличенной селезёнки — 
пальпация. В норме селезёнка не пальпируется. Обращают вним а­
ние на величину селезёнки, её консистенцию , болезненность. При 
выраженной спленомегалии нижний полюс может далеко высту­
пать из-под левой рёберной дуги, иногда опускаясь до уровня под­
вздошной кости. Целесообразно пальпировать селезёнку в поло­
жении как на правом боку, так и на спине.
Изменения других органов и систем
При заболеваниях системы крови достаточно часто наблюда­
ют изм енения костей. Боли в костях могут быть как генерализо­
ванными (при лейкозах), так и локализованны м и (при миелом- 
ной болезни и метастазах в кости); нередко болезненность плоских 
костей выявляют при поколачивании по ним. Целесообразно про­
водить пальпацию доступных поверхностей костей для выявления 
возможных очагов заболеваний.
При заболеваниях крови часто возникает поражение нервной 
системы, особенно при дефиците витамина В,г (развивается так на­
зываемый фуникулярный миелоз; см. ниже, раздел « М е ж о б л а с т­
ные анемии. Клинические проявления»), лейкозах и геморрагичес­
ких диатезах, что выявляют при неврологическом обследовании.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Больш ое значение в диагностике заболеваний системы крови 
имеют специальны е методы исследования. К ним относят: общий 
анализ крови, исследование пунктатов костного мозга, лимф ати­
ческих узлов, селезёнки. Используют также гистологические, ц и ­
тохимические, цитогенетические, рентгенологические, ультразву­
ковые, радиоизотопные методы.
Общий анализ крови
При общем анализе крови определяют содержание гемоглоби­
на, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, оценивают 
СОЭ, подсчитывают лейкоцитарную формулу. Этот анализ может 
быть дополнен определением количества ретикулоцитов. Обычно 
исследуют капиллярную кровь, получаемую при уколе подушечки 
безымянного пальца левой руки, или кровь из локтевой вены. Кар­
тина нормального мазка крови приведена на рис. 
12
на вклейке.

732 • Глава 10
Для забора крови применяют одноразовые иглы-скарификаторы. 
Кожу в месте укола протирают ватным тампоном, смоченным спир­
том, затем — эфиром. Укол лучше всего производить на глубину 2—
3 мм. Кровь желательно брать утром натощак, однако при необходи­
мости анализ крови может быть проведён в любое время суток. Методы 
определения уровня гемоглобина, подсчета эритроцитов, лейкоцитов, 
тромбоцитов, а также лейкоцитарной формулы рассмотрены подробно 
в специальных изданиях, включающих и описание современных спо­
собов с помощью специальных электронных счётчиков.
Несмотря на огромную важность исследования периферической 
крови, необходимо подчеркнуть, что результаты общего анализа 
крови следует оценивать только в совокупности со всеми други­
ми клиническим и данны м и, особенно при динамическом наблю­
дении за больным.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: