2x10і*/л.
Костный мозг содержит очень мало клеточных элементов.
Лечение
Необходимы заместительные трансфузии эритроцитов (при
анемии) или тромбоцитарной массы (при тромбоцитопении). При
тяжёлой апластической анемии проводят трансплантацию костно
го мозга. Назначаю т глкжокортикоиды.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Гемобластозы (миелопролиферативные и лимфопролифератив-
ные заболевания) — большая группа опухолевых заболеваний кро-
Система крови • 759
ви (субстратом опухоли выступают клетки кроветворной системы
различной степени зрелости). Среди них выделяют две группы.
• Л ейкозы протекают с первичным поражением костного мозга и
одновременным появлением изменений в периферической кро
ви. На основании прежде всего морфологической картины их
подразделяют на острые и хронические.
• Л имф омы с опухолевым ростом вне костного мозга — в лим ф о
идной ткани, в различных органах.
Этиология и патогенез
В основе гемобластозов лежат мутации генетического аппара
та кроветворной клетки и образование опухолевого клона клеток.
При разрастании опухолевых клеток в костном мозге они вытес
няют из него другие ростки кроветворения. При росте вне костно
го мозга возможно нарушение структуры и функций соответству
ющих органов.
Хотя этиология лейкозов до конца не ясна, придают значение
следующим факторам.
• Ионизирующее излучение.
• Цитостатичсские средства.
• Воздействие бензола.
• Некоторые вирусы, в частности вирус Э пш тейна-Б арр.
У казанны е ф акторы оказываю т повреждающее воздействие на
протоонкогены — гены клетки человека, приним аю щ ие участие
в процессе регуляции клеточного роста и деления; при мутации
этих генов они превращаются в онкогены. М орфологическим д о
казательством значимости генетических расстройств в происхож
дении хронического м иелолейкоза является обнаружение в клет
ках костного мозга особого хромосомного наруш ения одной из
хромосом
2 2
пары; изм енённая хромосома названа ф иладельф ий
ской (Ph).
К наиболее злокачественным заболеваниям относят острый
лейкоз, более доброкачественные опухоли — хронический лимф о-
лейкоз и эритремия. Это деление, однако, условно.
Острые лейкозы
Острый лейкоз — заболевание крови, характеризующееся заме
щением нормального костномозгового кроветворения пролифе
рацией мало дифф еренцированны х и ф ункционально неактивных
клеток, не способных к созреванию; преобладают бластные клет-
760 * Глава 10
к и, заполняю щ ие костный мозг и поступающие в периферичес
кую кровь.
Классификация
В зависимости от типа клеток, обусловливающих острый лей
коз, выделяют две разновидности этого заболевания.
• Л имфобластны й лейкоз вызывают низкодифференцированные
предш ественники лимфоцитов.
• Нелимфобластный (прежде всего миелоидный), объединяющий
все остальные:
- миелобластный — бесконтрольное размножение предшест
венников гранулоцитов;
— миеломонобластный и монобластный — бесконтрольная
пролиферация монобластов;
- эритролейкоз —
усиленная
пролиферация
эритроидных
предш ественников (в первую очередь эритробластов);
— мегакариобластный — усиленная пролиферация предшест
венников мегакариоцитов.
Клинические проявления
Симптомы острого лейкоза мало зависят от морфологических
особенностей лейкозны х клеток. Отмечают быстро нарастающие
слабость, недомогание, анорексию , лихорадку, анемию. Часто на
блюдают тяжёлую ангину, язвы на слизистой оболочке полости рта
и глотки, появление болей в суставах и мышцах. Характерен ге
моррагический синдром. Позднее происходит увеличение печени
и селезёнки. Лимфатические узлы могут быть увеличены при ос
тром лимфолейкозе. Присоединяются или обостряются инфекци
онные процессы различной локализации.
При лабораторном исследовании обнаруживают прогрессирую
щее снижение количества эритроцитов с низким содержанием ре-
тикулоцитов. Количество лейкоцитов обычно умеренно повыше
но, но может быть снижено. Характерна тромбоцитопения.
Наиболее существенное значение для диагноза имеет обнару
жение в мазке крови и особенно при исследовании костного мозга
большого количества бластных клеток, замещающих нормальные
элементы костного мозга (рис. 15 на вклейке). При этом более ин
ф ормативна трепанобиопсия подвздошной кости.
И дентиф икацию варианта острого лейкоза производят с по
мощью цитохимического исследования лейкоцитов и с примене-
Система крови • 761
ниєм моноклональных АТ. Как в периферической крови, так и
в костном мозге количество бластных клеток превышает
10
—
2 0
%
с характерным разрывом между бластными клетками и зрелыми
элементами, количество промежуточных форм которых не увели
чивается (так называемый «лейкемический провал» или «лейкеми-
ческое окно»).
Лечение
Л ечение направлено на разрушение бластных клеток (иитара-
бин, даунорубицин), борьбу с инф екционны м и и геморрагически
ми ослож нениями. Ремиссии достигают в течение 4 - 6 нед. П од
держивающую терапию проводят в течение не менее 3 лет, в том
числе с применением гематопоэтических колониестимулируюших
факторов. При возникновении осложнений применяю т антибио
тики ш ирокого спектра (гентамицин. цефалоридин и пр.). При
тромбоиитопении с геморрагическим диатезом периодически пе
реливают тромбоцитарную массу. Цитостатики могут вызвать мас
сивный распад незрелых клеток крови и образование большого
количества мочевой кислоты, задержка которой сопровождается
появлением симптомов подагры.
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз — опухоль миелоидного ростка кро
ветворения, которая представлена (в отличие от острых лейкозов)
преимущественно зрелыми и промежуточными формами. Заболе
вание наблюдают чаще в возрасте 3 5 -6 0 лет у мужчин.
К ак уже упоминалось, у большинства больных с хроническим
миелолейкозом обнаруживают филадельфийскую хромосому. Хро
мосомные аномалии выявляют также в эритроидных клетках и ме-
гакариоцитах. Помимо незрелости лейкемические нейтрофилы
характеризуются цитохимическими особенностями, в частности
уменьшением содержания щелочной фосфатазы.
Клинические проявления
Клинически заболевание может бьггь диагностировано (при от
сутствии жалоб) на основании общего анализа крови. Больные обыч
но предъявляют жалобы на утомляемость, слабость, лихорадку, дис
комфорт в брюшной полости, похудание. Селезёнка увеличена, в ней
могут возникать инфаркты; также увеличивается печень. Возможна
лейкемическая инфильтрация различных органов (сердце, лёгкие,
762 • Глава 10
кожа, эпидуральная клетчатка спинного мозга со сдавлением его ко
решков). В терминальной стадии помимо нарастания геморрагичес
ких проявлений характерно присоединение инфекций.
В периферической крови обнаруживают обычно высокий лей
коцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом в лейкоцитарной формуле до
миелоцитов и промиелоцитов, позже отмечают снижение содержа
ния эритроцитов с развитием анемии (рис. 16 на вклейке). В кост
ном мозге наблюдают резкое преобладание гранулоцитов, которые
замешают и жёлтый костный мозг. Возможны как тромбоцитопе-
ния, так и тромбоцитоз.
Течение заболевания может скачкообразно ухудшиться, что свя
зывают с возникновением в рамках основного опухолевого клона
новых субклонов, не дифференцирую щ ихся и вытесняющих ис
ходный клон. Эта терминальная стадия характеризуется быстрым
увеличением и инфарктами селезёнки, лихорадкой, болями в кос
тях, появлением плотных очагов в коже, лимфатических узлах и
гематологическим бластным кризом.
Лечение
Наиболее современный подход к лечению хронического миело-
лейкоза — трансплантация стволовых клеток костного мозга (при
наличии донора, совместимого с реципиентом). При его отсут
ствии проводят химиотерапию, которая наиболее эффективна при
применении а-интерф ерона и цитарабина.
Хронический лимфолейкоз
Х ронический лимф олейкоз — опухоль из преимущественно зре
лых лимф оцитов (обычно В-лимфоцитов). Это заболевание отно
сят к числу наиболее распространённых лейкозов, протекающих в
целом относительно доброкачественно; оно может сопровождать
ся длительными ремиссиями. Заболевают преимущественно муж
чины старше 45 лет.
За счёт лимфоцитарной инфильтрации происходит увеличение
лимфатических узлов, печени и селезёнки. В-лимфоциты продуциру
ют иммуноглобулины, в большинстве случаев моноклональные. Нару
шения иммунитета вызывает различные инфекционные осложнения.
Достарыңызбен бөлісу: |