Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

На фоне приема препаратов
Serenoa repens 
в дозе 320 мг/сут отмечается 
уменьшение дневной и ночной поллакиурии на 20
-
50%, увеличение максимальной 
скорости потока мочи на 10
-
40% и снижение объема остаточной мочи на 15
-50%. 
Редукция объема предстательной
железы невелика и составляет 7
-
15%. Терапевтическое действие этих экстрактов 
достоверно превышает эффект плацебо.
Активное начало экстракта
Pygeum africanum 
не выделено, недостаточно изучен 
механизм действия этого средства. На фоне его применения достигается 
клиническое улучшение примерно у 60% пациентов: уменьшается частота 
дневного и ночного мочеиспускания, увеличивается максимальная объемная 
скорость потока мочи в среднем на 15% и уменьшается количество остаточной 
мочи на 20%. Достоверного изменения размеров предстательной железы не 
отмечено.
Лечение растительными препаратами не связано с какими
-
либо серьезными 
побочными эффектами. Они хорошо переносятся подавляющим числом больных. 
Влияния терапии на сексуальную функцию не зарегистрировано. Кроме того, эти 
препараты не изменяют уровень ПСА. Об эффективности лечения судят не ранее 
чем через 2
-
3 мес после его начала. Лекарства растительного происхождения 
могут применяться в урологической практике в качестве профилактических 
средств у больных с начальной стадией ДГПЖ, сопутствующим хроническим 
простатитом и как альтернатива длительному динамическому наблюдению.
Комбинированная лекарственная терапия
 
все шире применяется в последнее 
время для коррекции симптомов и предотвращения прогрессии ДГПЖ. 
Наибольшее распространение получила комбинация α1
-
адреноблокаторов и 
ингибиторов 5а
-
редуктазы. Эту комбинацию рекомендуют пациентам с 
умеренными или выраженными симптомами, объемом предстательной железы 
более 40 см
3
и уровнем ПСА более 1,4 нг/мл. При гиперактивности мочевого 
пузыря и признаках инфра
-
везикальной обструкции возможно применение α1
-
адреноблокаторов в сочетании с М
-
холинолитиками. Больным ДГПЖ и 
сопутствующей эректильной дисфункцией допустимо назначение ингибиторов 
фосфо
-
эстеразы 5 типа в комбинации с α1
-
адреноблокаторами (тамсулозин) или 
ингибиторами 5а
-
редуктазы
. 
Медикаментозная терапия является важным направлением лечения ДГПЖ и может 
эффективно применяться у пациентов с наличием клинически значимых 
симптомов заболевания и незначительной или умеренно выраженной 
инфравезикальной обструкцией динамического типа.

Альтернативные малоинвазивные методы лечения ДГПЖ
имеют ограниченное 
применение по специальным показаниям. Среди них наиболее
широкое применение в клинической практике получила трансуретральная 
микроволновая термотерапия. Энергия подводится к предстательной железе с 
помощью антенны, смонтированной на баллонном уретральном катетере. Сеанс 
термотерапии обычно однократный, продолжительностью до 60 мин. Метод не 
требует анестезиологического пособия и может применяться в амбулаторных 
условиях на фоне местных анестетиков и внутримышечного введения седативных 
препаратов (рис. 11.45).
Следствием температурного воздействия является образование в глубине 
предстательной железы очага некроза. Последующее замещение 
некротизированных участков более плотной фиброзной тканью приводит к 
тракции стенок уретры к периферии, в результате чего уменьшаются уретральное 
сопротивление и инфравезикальная обструкция. Кроме того, термическая 
денатурация α
-
адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простаты и 
простатического отдела уретры объясняет влияние термотерапии на 
динамическую обструкцию стойкой α
-
адреноблокадой. Специфическое 
воздействие микроволн на ткань простаты приводит к образованию вокруг очага 
некроза зоны ультраструктурных клеточных изменений, в которой проявляется 
антипролиферативный эффект термотерапии.
Объективный эффект трансуретральной термотерапии отмечается у 40
-75% 
больных, а субъективный 
- 
у 50
-
80%. Однако анализ отдаленных результатов 
показал, что через 2
-
4 года в большинстве случаев
Рис. 11.45.
Схема проведения трансуретральной микроволновой термотерапии
происходит возврат к исходным значениям симптомов и показателей 
мочеиспускания. Развитие трансуретральной электрохирургии в последние годы 
снизило интерес к альтернативным методам лечения ДГПЖ. Термотерапия может
быть показана пациентам с наличием выраженных интеркуррентных заболеваний, 
ограничивающих возможность применения оперативного лечения.
Оперативное лечение
В зависимости от доступа к предстательной железе различают чрес
-
пузырную, 
позадилонную, промежностную, чрезбрюшинную, ишио
-
ректальную, 
трансректальную и трансуретральную аденомэктомии. Наибольшее 
распространение получили операции чреспузырным, вне
-
пузырным 

позадилонным и трансуретральным доступами. Остальные методы в настоящее 
время практически не применяются и имеют лишь историческое значение.
В современной литературе одинаково часто применяются понятия 
«аденомэктомия» и «простатэктомия». Первое из них 
- 
традиционно используется 
отечественными авторами, тогда как второе наиболее часто встречается в 
зарубежных изданиях, хотя оба этих определения терминологически не точны. 
Понятие «аденомэктомия» 
- 
не соответствует современному представлению о 
патогенезе заболевания, как о ДГПЖ. С другой стороны, ни один из видов 
хирургического лечения ДГПЖ не обеспечивает полного удаления органа, которое 
подразумевает термин «простатэктомия». В связи с этим оправдано существование 
традиционного для отечественной литературы термина «аденомэкто
-
мия», 
который и используется в дальнейшем.
Оперативное лечение может быть неотложным или плановым.
Неотложная аденомэктомия выполняется по ургентным показаниям. В свою 
очередь, она может быть экстренной, если произведена в пределах 24 ч с момента 
заболевания, и срочной, когда осуществляется в любой срок с момента острого 
заболевания (осложнения), но не позднее 72 ч с момента поступления больного в 
урологическое отделение. Экстренная аденомэктомия показана в случае 
угрожающего жизни кровотечения или ОЗМ при общем удовлетворительном 
состоянии больного. Основным показанием к срочной аденомэктомии является 
ХПН интермиттирующей стадии, которая обусловлена ретротригональ
-
ным ростом 
ДГПЖ. В этом случае обструкция верхних мочевыводящих путей не может быть 
устранена с помощью цистостомии.
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) является одной из наиболее частых 
причин неотложных операций. Она редко разрешается самостоятельно. В 
большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря является вынужденной 
мерой оказания помощи больному.
Следует отметить, что в результате изменения анатомических взаимоотношений 
при ОЗМ усиливается девиация простатической части мочеиспускательного 
канала, что затрудняет проведение эластического катетера. Иногда после 
надлобковой пункции и опорожнения мочевого пузыря катетер может быть 
свободно проведен в мочевой пузырь. На фоне постоянной катетеризации 
целесообразно применение вазонеак
-
тивных, не требующих титрования α1
-
адреноблокаторов (альфузозин, тамсулозин), которые способствуют ликвидации 
ОЗМ в 50% случаев. После катетеризации мочевого пузыря и применения а1
-
адре
-
ноблокаторов самостоятельное мочеиспускание может восстановиться.

Если консервативное лечение ОЗМ не имеет успеха, то такие больные нуждаются в 
неотложной операции. В неосложненных случаях методом выбора является 
открытая или трансуретральная аденомэкто
-
мия. При невозможности 
аденомэктомии показано надлобковое дренирование мочевого пузыря путем 
троакарной цистостомии (рис. 11.46).
Обследование экстренных больных должно включать анализы и исследования, 
необходимые для безопасного проведения оперативного пособия: общий анализ 
крови, сахар крови, протромбиновый индекс, группа крови и резус
-
фактор, 
креатинин сыворотки крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общий 
анализ мочи, экспресс
-
тест для определения бактериурии, консультация терапевта. 
По показаниям выполняют обзорную и экскреторную урографии, 
уретроцистоскопию. Предоперационная подготовка у этих больных должна быть 
максимально короткой и симптоматической.
Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае острого воспалительного 
процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации 
(гипертоническая болезнь III стадии, ХИБС, сахарный диабет и др.), терминальной 
стадии ХПН.
Характер и цель плановой предоперационной подготовки вытекают из тех 
отклонений, которые необходимо устранить в состоянии здоровья больного для 
уменьшения риска оперативного вмешательства и тяжести послеоперационного 
периода.
При наличии изменений сердечно
-
сосудистой и дыхательной систем проводится 
соответствующая медикаментозная терапия. Большое
Рис. 11.46.
Троакарная цистостомия: а 
- 
проведение перфорированного дренажа в 
перерастянутый мочевой пузырь через одноразовый троакар; б 
- 

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: