Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

Уже к исходу 1
-
й нед полиурической стадии исчезает гиперазотемия и 
восстанавливается водно
-
электролитное равновесие.
На стадии выздоровления полностью восстанавливается функция почек. Эта стадия 
длится 6
-
12 мес. Продолжительность данного периода прямо пропорциональна 
тяжести клинического течения ОПН и ее осложнений. У большинства больных 
концентрационная функция почек (критерий выздоровления) восстанавливается 
через 6 мес.
ДИАГНОЗ
Анамнез в диагностике ОПН играет существенную роль, так как он позволяет 
исключить или подтвердить употребление ядовитых продуктов, лекарственных 
препаратов, попытки прерывания беременности. При возникновении ОПН в 
клинических условиях (у пациентов после тяжелых операций, кровопотери, 
переливания крови) собрать анамнез проще. Дальнейшие диагностические 
мероприятия направлены
на исключение
обструкции мочевыводящих путей. Катетеризация мочевого 
пузыря указывает на отсутствие у больного острой задержки мочи. 
Радиоизотопная ренография помогает установить сохранность и степень функции 
почек. УЗИ и КТ позволяют определить положение почек, их размеры, наличие 
гидронефротической трансформации или опухолевых образований, сдавливающих 
мочевыводящие пути. Иногда требуются цистоскопия с катетеризацией 
мочеточников и ретроградная уретеропиелография. С помощью рентгенографии 
органов грудной клетки удается выявить симптомы гипергидратации легких.
Биохимические исследования с целью определения содержания в плазме 
креатинина, мочевины, остаточного азота, электролитов и кислотно
-
основного 
состояния не только служат достоверными методами диагностики ОПН, но и 
определяют показания к началу проведения гемодиализа и других 
экстракорпоральных методов детоксикации.
Лечение
В начальной стадии ОПН любой этиологии лечебные мероприятия должны быть 
направлены на устранение основного заболевания, которое ее спровоцировало
. 
При шоке, который в 90% случаев становится причиной тубулярного некроза, 
необходимо как можно быстрее восстановить гемодинамику. При большой 
кровопотере требуется немедленное возмещение ее коллоидными, солевыми и 
белковыми растворами и дальнейшее переливание средств, стабилизирующих 
сосудистый тонус (допамин, растворы декстрана).

Нефротоксические яды необходимо как можно быстрее вывести из организма на 
начальном этапе. С этой целью промывают желудок и кишечник, применяют 
антидоты. Универсальный антидот при отравлении солями тяжелых металлов 
- 
унитиол*. При некоторых отравлениях в ряде случаев с успехом применяют 
гемосорбцию с использованием активированных углей со специальным 
покрытием. Кровь больного пропускают через активированный уголь (сорбент), 
который может поглощать циркулирующий в организме яд. Для лечения ОПН, 
вызванной употреблением этиленгликоля, четыреххлористого углерода или 
некоторых других токсинов, рекомендуется раннее (до олигурической стадии) 
применение гемофильтрации или гемодиафильтрации
. 
При ОПН на фоне ряда заболеваний (например, миеломной болезни), отравления 
некоторыми ядами, а также выраженных коагулопатий эффективен плазмаферез 
(обычно 2
-
6 сеансов). Уменьшить потери
белка при тяжелой инфекции и септических состояниях можно с помощью
специфических антисывороток.
При окклюзии мочевыводящих путей требуется незамедлительное дренирование 
почки. В последнее время наиболее часто прибегают к пункционной чрескожной 
нефростомии.
В первые часы развития ОПН любой этиологии показано введение осмотических 
диуретиков (300 мл 20% маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином). 
Вместе с маннитолом рекомендуется внутривенно вводить фуросемид (200 мг). 
Особенно эффективна комбинация фуросемида (30
-
50 мг/кг за 1 ч) с допамином 
(не более 3
-
6 мкг/кг за 1 мин в течение 6
-
24 ч), уменьшающая спазм почечных 
сосудов.
Лечение олигоанурической стадии проводят в соответствии с общим водно
-
электролитным балансом. Суточное введение жидкости должно восполнять все ее 
потери с мочой, рвотой, диареей. Кроме того, необходимо вводить еще 
дополнительно 400 мл жидкости в сутки 
- 
это именно то количество, которое 
выводится при дыхании и потоотделении. Жидкость лучше вводить внутривенно. 
Водный баланс ежедневно контролируют, взвешивая пациента. При таком 
введении больные ежедневно теряют 0,25
-
0,5 кг. Параллельно необходимо 
ежедневно определять уровень натрия в крови, его снижение указывает на 
возможность развития гипергидратации. Введение анаболических гормонов 
(тестостерон по 100 мг/сут) снижает белковый катаболизм и способствует 
регенерации эпителия. Так же действует и применение до 300 мг витамина Е.

Больным рекомендуется диета с пониженным содержанием белка, но 
обеспечивающая не менее 1500
-
2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи 
необходимо сбалансированное парентеральное питание.
Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь 
организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500 мл) с 
инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и назначение кальция глюконата 
(30-
50 мл 10% раствора в сутки). Если консервативное лечение безуспешно и 
анурия продолжается, то требуется гемодиализ (рис. 13.1). Показаниями к 
экстракорпоральной детоксикации служат:
- 
анурия;
- 
прогрессивно ухудшающееся состояние больного;
- 
нарастание гиперазотемии, гиперкалиемии (более 6
-
6,5 ммоль/л);
- 
прогрессирование ацидоза и гипергидратации.
Рис. 13.1.
Схема гемодиализа:
1 - 
двухпросветный катетер; 2 
- 
насос по крови; 3 
- 
дозатор гепарина; 4 
- 
блок 
управления ультрафильтрацией; 5 
- 
диализатор; 6 
- 
датчик
венозного давления; 7 
- 
помпа диализата; 8 
- 
ловушка воздуха; 9 
- 
автоматический клапан
В качестве сосудистого доступа для проведения экстракорпоральной детоксикации 
в последние десятилетия используют катетеризацию специальным 
двухпросветным катетером подключичной, яремной или бедренной вены.
При лечении ОПН у детей с массой тела меньше 30 кг чаще используют 
перитонеальный диализ.
Пациентам с выраженной эндогенной или экзогенной интоксикацией 
целесообразно назначить гемофильтрацию (рис. 13.2) или гемо
-
диафильтрацию 
(рис. 13.3) с замещением 12
-
25 л жидкости. При этом используется мембрана, 
гораздо более проницаемая для веществ средней молекулярной массы (обычно 
синтетическая или полусинтетическая). При крайне тяжелых гемодинамических 
нарушениях и полиорганной недостаточности нередко отдают предпочтение 
продолжительной вено
-
венозной гемофильтрации (в течение 12
-24-
48 ч и более).
Для лечения анемии применяют препараты железа, переливают отмытые 
эритроциты, эритроцитную массу, возможно введение эпоэ
-
тина бета.
Рис. 13.2.
Схема гемофильтрации:

1 - 
двухпросветный катетер; 2 
- 
насос по крови; 3 
- 
дозатор гепарина; 4 
- 
помпа; 5 
- 
блок управления гемофильтрацией; 6 
- 
диализатор; 7 
- 
датчик венозного давления; 
8 - 
замещающий раствор; 9 
- 
помпа замещающего раствора; 1
0 - 
ловушка воздуха; 
11 - 
подогрев замещающего раствора; 12 
- 
автоматический клапан
Рис. 13.3.
Схема гемодиафильтрации:
1 - 
двухпросветный катетер; 2 
- 
насос по крови; 3 
- 
дозатор гепарина; 4 
- 
блок 
контроля ультрафильтрата; 5 
- 
диализатор; 6 
- 
датчик венозного давления; 7 
- 
помпа диализата; 8 
- 
замещающий раствор; 9 
- 
помпа замещающего раствора; 10 
- 
ловушка воздуха; 11 
- 
подогрев замещающего раствора; 12 
- 
автоматический 
клапан
В диуретической стадии необходимо тщательно следить за потерями жидкости, 
электролитов и своевременно восполнять их под контролем биохимических 
исследований. При возмещении потерь калия в условиях ацидоза целесообразно 
внутривенное введение калия цитрата* в общей дозе до 2
-
5 г чистого калия в 
сутки. При алкалозе следует вводить калия хлорид, который оказывает 
подкисляющее действие, в дозе 2
-
5 г чистого калия в сутки.
Поскольку ОПН нередко осложняется воспалительными заболеваниями различной 
локализации (например, пневмония, пиелонефрит), в течение всего времени 
пребывания больных в стационаре необходимо применять интенсивную 
антибактериальную терапию. Дозы антибиотиков назначают в зависимости от 
величины клубочковой фильтрации, а во время лечения гемодиализом 
- 
с учетом 
фармакокинетики препаратов.
Прогноз
При ОПН прогноз зависит от
тяжести течения заболевания, степени поражения 
других внутренних органов. Большое значение имеет прогноз основного 
заболевания, ставшего причиной почечной недостаточности. Полное 
восстановление функции почек при тяжелых формах патологии наступает в 
течение 6
-
24 мес. После восстановления диуреза (сроки и возможности полной 
реабилитации зависят от индивидуальных особенностей и тяжести поражения) у 
70-
88% пациентов, перенесших ОПН, трудоспособность полностью 
восстанавливается. Однако необходимо амбулаторное наблюдение за пациентами 
на протяжении не менее 3
-
5 лет с периодическим контролем за уровнем 
клубочковой фильтрации.
Контрольные вопросы

1. 
Какие заболевания или состояния могут приводить к возникновению венозной 
почечной гипертензии?
2. 
Почему варикоцеле, как правило, развивается слева?
3. 
Объясните механизм возникновения артериомезентериального «пинцета» при 
варикоцеле.
4. 
Какие задачи необходимо решить при обследовании больных с ва
-
рикоцеле?
5. 
Какие лабораторные методы используются при диагностике вари
-
коцеле?
6. 
Опишите прием Иванисевича, используемый при диагностике ва
-
рикоцеле.
7. 
Какие виды оперативного лечения варикоцеле вам известны?
8. 
Какие показания и противопоказания к рентгенэндоваскулярной окклюзии 
яичковой вены вы знаете?
9. 
Какие цели преследует оперативное лечения варикоцеле?
10. Опишите алгоритм организации медицинской помощи больным с венозной 
гипертензией в почке
Алгоритм организации медицинской помощи больным с острой почечной 
недостаточностью

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: