Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

Закрытые повреждения почки стоят на первом месте среди травм органов 
брюшной
полости и забрюшинного пространства.
В мирное время наблюдаются в основном закрытые повреждения почек. 
Наиболее часто травмы почки возникают у мальчиков школьного возраста. 
Первое место занимает уличный травматизм, второе делят бытовой и спортивный. 
Причиной повреждений почки может быть сотрясение всего тела или удар в 
область почки. При этом следует учитывать, что для повреждения почки не 
обязательно воздействие большой травматической силы, порой незначительный 
удар может вызвать крупные повреждения органа.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Механизм закрытой травмы почки весьма сложен и может быть обусловлен 
такими факторами, как сила и направление удара, место его приложения, 
анатомическое положение почки и ее физические свойства, развитость 
мускулатуры, наличие подкожного жирового слоя и паранефральной клетчатки, 
степень наполнения кишечника, внутри
-
брюшное давление и другие 
индивидуальные особенности организма. В момент удара почка травмируется о 
ребра (или их отломки) и позвоночник на уровне своего расположения. Однако 
следует признать, что, кроме механического, существует и другой механизм 
повреждения почки 
- 
гидродинамический, который приводит к разрыву: 
возникшее сотрясение жидкости в чашечно
-
лоханочной системе вызывает 
нарушение целостности паренхимы. Гидродинамический механизм позволяет 
объяснить травму контралатерального органа при приложении
силы удара на область другой почки. Чаще всего это наблюдается при падении с 
высоты и резком сотрясении тела.
У детей при различных патологических изменениях в почках (гидронефроз, 
пионефроз, подковообразная почка, тазовая дистопия, опухоль почки и т.д.) 
закрытые их повреждения могут возникнуть даже при незначительной травме.
К особому виду закрытых травм почки относят ятрогенные повреждения, которые 
могут возникнуть в результате диагностических или лечебных мероприятий: при 
форсированном введении катетера в лоханку, насильственном повышении 
внутрипочечного давления, паранефральной блокаде, пункционной нефростомии, 
а также при дистанционном разрушении камней почки.
КЛАССИФИКАЦИЯ

Закрытые повреждения делят на шесть групп в зависимости от характера 
травматических изменений в почке и окружающей паранеф
-
ральной клетчатки 
(рис. 15.1).
•
К первой группе относят особый вид повреждения, встречающийся наиболее 
часто, 
- 
ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в 
почечной паренхиме при отсутствии ее макроскопического разрыва и 
субкапсулярной гематомы.
•
Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жировой 
клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими 
надрывами коры органа. В паранефральной клетчатке обнаруживается гематома, 
чаще в виде имбибиции кровью.
Рис. 15.1.
Виды закрытых повреждений почек, группы: а 
- 
первая; б 
- 
вторая; в 
- 
третья; г 
- 
четвертая; д 
- 
пятая; е 
- 
шестая
•
К третьей группе повреждений относят подкапсульный разрыв паренхимы, не 
проникающий в лоханку и чашечки. Обычно сочетается с большой субкапсулярной 
гематомой. Вокруг места разрыва в паренхиме выявляют множественные 
кровоизлияния и микроинфаркты.
•
Для четвертой группы характерен разрыв фиброзной капсулы и паренхимы 
почки с распространением его на лоханку или чашечки. Столь массивное 
повреждение ведет к кровоизлиянию и затекам мочи в паранефральную клетчатку 
с формированием урогематомы. Клинически подобные
повреждения 
характеризуются профузной гематурией.
•
К пятой группе повреждений почки относят самые тяжелые травмы с 
размозжением органа. Они нередко сопровождаются повреждением и других 
органов, в частности органов брюшной полости.
•
Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных 
сосудов с сохранением целостности самой почки 
- 
это шестая группа травм, 
сопровождающихся интенсивным кровотечением с возможным летальным 
исходом.
Наиболее часто наблюдаются повреждения паренхимы почки первых трех групп, 
гораздо реже встречаются полное размозжение и отрыв почки от сосудистой 
ножки.
СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Основной признак повреждения почки 
- 
триада симптомов: боль в поясничной 
области, припухлость, гематурия.

Боль в поясничной
области при травме почки может возникать в результате 
повреждения тканей поясничной области, паранефральной клетчатки, растяжения 
фиброзной капсулы почки, давления забрю
-
шинной гематомы (урогематомы) на 
париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками
крови. В зависимости от 
причины боль может быть тупой, острой или приступообразной.
Необходимо учитывать, что дети, особенно младшего возраста, часто не могут 
точно указать локализацию боли, что нередко бывает причиной диагностической 
ошибки.
Припухлость в поясничной области при травме почки объясняется двумя 
причинами 
- 
гематомой в подкожной жировой клетчатке и мышцах поясничной 
области и гематомой (урогематомой) в забрю
-
шинном пространстве.
У детей младшей возрастной группы, имеющих широкие межфасци
-
альные щели, 
припухлость в поясничной области может быстро увеличиваться уже к концу 1 сут 
после травмы за счет проникновения мочи и крови по этим щелям из 
паранефральной клетчатки в подкожную. Забрюшинная гематома у детей часто 
распространяется кпереди, что при пальпации живота проявляется резкой 
болезненностью и притуплением звука при перкуссии.
Наиболее характерный признак повреждения почки 
- 
гематурия, характер и 
продолжительность которой зависят от степени или места повреждения почки. 
Этот симптом может быть поздним (вторичным), что обычно обусловливается 
гнойным расплавлением тромбов. Обычно гематурия продолжается в течение 4
-5 
сут после перенесенной травмы, в отдельных случаях до 2
-
3 нед и более в 
зависимости от тяжести повреждения почки и сопутствующего воспалительного 
процесса, который может осложнить течение заболевания, а также состояния 
свертывающей системы крови.
Профузная гематурия у детей нередко становится причиной тампонады мочевого 
пузыря, при которой возникают резкие болезненные позывы к мочеиспусканию, 
частичная или полная задержка мочи.
При легких повреждениях почки (ушиб, разрыв фиброзной капсулы и т.д.) общее 
состояние пострадавшего, как правило, остается удовлетворительным. 
Артериальное давление и пульс в пределах нормы. Диагноз устанавливают на 
основании анамнеза, а также изолированной боли в поясничной области с 
характерной иррадиацией, ссадин, подкожных кровоизлияний в поясничной 
области, ее припухлости, микроили макрогематурии.
При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления более выражены. 
Пациента беспокоит постоянная или приступообразная боль: последняя 

обусловлена окклюзией мочеточника сгустками крови. В случае массивной 
гематурии могут наблюдаться колебания артериального давления (некоторое его 
снижение) и учащение пульса. Симптомы раздражения брюшины (перитонизм) 
при этих видах повреждений почки отмечаются вследствие раздражения ее 
париетального листка урогематомой. Удовлетворительное общее состояние 
больного порой бывает весьма обманчивым. В любое время может наступить 
вторая фаза субкапсулярного разрыва почки, которая потребует операции. 
Наиболее часто разрыв субкапсулярной гематомы происходит на 12
-15-
е сутки 
спокойного клинического течения.
Клинически это проявляется болью в поясничной области, формированием 
забрюшинной гематомы, лабильностью артериального давления и пульса 
пациента.
Симптомы глубоких повреждений паренхимы почки с вовлечением в разрыв 
чашечно
-
лоханочной системы следующие:
- 
тяжелое общее состояние больного;
- 
боль на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота;
- 
снижение артериального давления;
- 
нитевидный пульс;
- 
нарастающая урогематома, которая может распространяться до подвздошной и 
паховой областей;
- 
напряжение мышц передней брюшной стенки.
Гематурия с формированием сгустков 
- 
один из основных признаков вовлечения в 
разрыв чашечно
-
лоханочной системы. При наличии сгустков крови в моче 
кровотечение расценивается как значительное. Образование червеобразных 
сгустков крови происходит в мочеточнике. Иногда значительная гематурия может 
сопровождаться бесформенными сгустками в мочевом пузыре.
При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении 
почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, 
сопровождающегося анемизацией больного, снижением артериального давления 
вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в этом случае отсутствует.
Независимо от степени повреждения почки у детей младшей возрастной группы 
клинические симптомы однотипны: тошнота (или рвота), вздутие живота, 
симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства, повышение 
температуры тела.

Среди повреждений почки можно выделить ятрогенную травму, бывающую 
результатом диагностических и лечебных манипуляций. Признаками нарушения 
целостности органа при паранефральной блокаде или биопсии почки служат 
нарастающая паранефральная гематома, припухлость поясничной области, 
гематурия. Этими же симптомами проявляется повреждение почки при 
многократных поисковых пункциях во время чрескожной пункционной 
нефростомии.
При повреждении почки в результате катетеризации лоханки появляется 
различной степени выраженности примесь крови в моче. В таких случаях 
мочеточниковый катетер не функционирует или же по нему выделяется кровь.
При разрыве вследствие переполнения чашечно
-
лоханочной системы 
рентгеноконтрастным веществом уже во время исследования возникает боль 
(ятрогенная почечная колика), а спустя несколько часов развивается потрясающий 
озноб, повышается температура тела, возникает макро
- 
и микрогематурия, что 
клинически свидетельствует о разрыве форниксов и развитии острого
пиелонефрита. Следует учитывать, что проникновение мочи и контрастного 
раствора в паренхиму почки из лоханки характеризуется резким началом и 
внезапным прекращением почечной колики.
ДИАГНОСТИКА
Факт повреждения почки устанавливают на основании жалоб пациента, анамнеза, 
клинических признаков, анализов мочи и данных УЗИ. Ультразвуковое 
сканирование значительно облегчает диагностику. На эхограммах видны очаговые 
изменения в поврежденном органе, а также изменения в забрюшинной клетчатке, 
в частности урогемато
-
ма. Для определения степени повреждения необходимо 
специальное урологическое обследование. При подозрении на травму почки 
необходимо максимально быстро применить комплекс диагностических 
мероприятий для выяснения:
- 
общего состояния пациента и необходимости противошоковых мероприятий;
- 
наличия у пострадавшего второй, неповрежденной почки и ее функционального 
состояния;
- 
характера и вида повреждения почки, в частности травмы чашеч
-
но
-
лоханочной 
системы.
Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сторону 
повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи по появлению крови 
из устья мочеточника и по отсутствию выделения индигокармина. Кроме этого, при 

хромоцистоскопии определяют наличие контралатеральной почки, что 
необходимо знать на случай
необходимости удаления поврежденного органа.
Основной метод диагностики повреждения почки и установления степени ее 
травмы 
- 
рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорного 
снимка. Обращают внимание на состояние скелета, поперечных отростков
и тел 
позвонков, ребра, поскольку повреждение почки нередко сопровождается 
переломом указанных костей.
Забрюшинную гематому на обзорном снимке выявляют по отсутствию тени края 
поясничной мышцы или ее нечеткости. Травма почки, как правило, осложняется 
скоплением газов в кишечнике (метеоризм), причем больше на стороне травмы. 
Искривление позвоночника в сторону травмы в известной степени способствует 
правильной оценке локализации повреждения.
Наиболее эффективный метод диагностики закрытых травм почки 
- 
экскреторная 
урография. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо
-
функциональном состоянии поврежденного органа, степени повреждения, 
наличии и функциональном состоянии контралатеральной почки. 
Рентгенологическими признаками повреждения органа служат слабое и позднее 
контрастирование чашечно
-
лоханочной системы, субкапсулярные и внепочечные 
затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки. При тяжелых 
степенях травмы почки ее функция, как правило, не определяется. Однако 
отсутствие контрастирования чашечно
-
лоханочной системы с обеих сторон при 
экскреторной урографии может быть обусловлено тяжелым состоянием, шоком 
пострадавшего, при котором давление в сосудистых клубочках почек ниже 
фильтрационного. В связи с этим экскреторную урографию следует выполнять 
только после выведения пациента из шокового состояния и стабилизации его 
систолического артериального давления на уровне не ниже 80 мм рт.ст.
В случае низкой информативности экскреторной урографии или при 
непереносимости рентгеноконтрастных препаратов у больного с подозрением на 
травму почки возможно проведение ретроградной уретеропие
-
лографии. Этот 
метод при соблюдении определенных правил асептики, антисептики и 
обезболивания позволяет быстро установить степень повреждения почки. При 
разрыве форникальной зоны чашечки на уретеропиелограмме отчетливо видно 
проникновение рентгеноконтраст
-
ного вещества через свод чашечки в место 
разрыва. При повреждении чашечки и лоханки наблюдается затекание 
контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения 
чашечно
-
лоханочной системы при травме почки объясняются наличием сгустков 
крови.

Один из рентгенологических снимков целесообразно выполнить на вдохе или 
выдохе. Ограничение подвижности почки, ее смещение могут служить признаками 
урогематомы в забрюшинном пространстве.
Для диагностики закрытой травмы почки можно использовать такие сложные 
методы исследования, как аортография, почечная веногра
- 
фия, КТ и МРТ. Показания к применению этих методов должны быть строго 
индивидуальными. Их использование следует ограничивать случаями 
предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов или подозрениями 
на наличие артериальной фистулы.
Ангиографию осуществляют после выведения пациента из шока или 
одновременно с реанимационными мероприятиями.
Реанимационные мероприятия при показаниях целесообразно начинать 
непосредственно в рентгенооперационной. С этой целью зонд может быть 
установлен для проведения ангиографии с целью введения лекарственных 
препаратов.
При ангиографическом исследовании закрытых
травм почки (ушиба почки) 
характерно снижение нефрографического эффекта в паренхиматозной фазе 
ангиографии. При субкапсулярных разрывах в артериальной фазе ангиографии 
отмечаются смещение мелких внутрипочечных сосудов, экстравазация 
рентгеноконтрастного вещества в нефрографи
-
ческой фазе ангиографии, 
недостаточное накопление рентгеноконтраст
-
ного вещества в зоне разрыва, 
деформация контура почки.
Изотопная ренография позволяет оценивать функциональное состояние 
поврежденной почки в динамике; при сканировании (сцин
-
тиграфии) в случае 
сохранения функционирующей паренхимы поврежденной почки можно 
установить локализацию повреждения. При разрыве почки или отрыве ее сегмента 
определяется дефект изображения, соответствующий участку травмы.
Для уточнения особенностей повреждения почки применяют различные 
диагностические методы, начиная с наименее травматичных (экскреторная 
урография, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование) и завершая более 
опасными (ретроградная пиелография и почечная ангиография). Если же ни один 
из вышеперечисленных методов не позволяет установить характер и степень 
повреждения, а состояние пациента прогрессивно ухудшается, то следует 
предпринять экстренное оперативное вмешательство, во время которого и 
решается вопрос о жизнеспособности органа.

Дифференциальная диагностика
Повреждения почки необходимо дифференцировать от травм органов брюшной 
полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки). В клинической картине 
повреждений этих органов на первый план выступают симптомы острого живота, 
т.е. отмечаются ригидность мышц
передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, симптомы 
раздражения брюшины. В боковых отделах брюшной полости определяется 
свободная жидкость. При изолированных повреждениях органов брюшной 
полости гематурия отсутствует.
Основополагающими методами исследования в дифференциальной диагностике 
считаются ультразвуковые и рентгенологические, позволяющие обнаружить 
характерные изменения при повреждении почек и нормальное их состояние, когда 
травмированы только органы брюшной полости.
Наибольшие трудности возникают при диагностике комбинированных 
повреждений почек и органов брюшной полости. При урологическом 
обследовании выявляют травму почки, а клинические симптомы повреждения 
органов брюшной полости обусловливают необходимость экстренного 
оперативного вмешательства. Его начинают с лапарото
-
мии и ревизии органов 
брюшной полости.
ЛЕЧЕНИЕ
Больного с подозрением на повреждение почки необходимо немедленно 
госпитализировать.
Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки показано 
только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет 
профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков 
нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при самой легкой степени 
травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным постельного 
режима в течение 10
-
15 сут, применении болеутоляющих и 
кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии. Последнее 
продиктовано тем, что в околопочечную клетчатку наряду с кровью проникает 
моча, которая может вызвать некротические процессы в клетчатке с последующим 
ее нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить в течение 7
-
10 сут. 
Лечение проводят в стационарных условиях при постоянном врачебном 
наблюдении за больным, чтобы при необходимости можно было немедленно 
произвести оперативное вмешательство. Удовлетворительное общее состояние 

пациента, исчезновение гематурии и боли в поясничной области на стороне 
повреждения, восстановление функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке 
мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило клиническое 
выздоровление.
Однако и в этих случаях необходимо соблюдение домашнего режима не менее 2 
нед с момента окончания стационарного лечения.
Показания к оперативному лечению при травме почки следующие:
- 
сочетание повреждений почки и органов брюшной полости;
- 
нарастание признаков внутреннего кровотечения;
- 
быстрое увеличение околопочечной гематомы;
- 
интенсивная и длительная гематурия при
ухудшении общего состояния 
пострадавшего;
- 
появление признаков острого воспалительного процесса в поврежденной почке 
или паранефрии;
- 
нарастание гиперазотемии.
Оперировать больных необходимо после выведения их из шока, в том случае, если 
это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, 
предпринимают операцию, не прекращая активной противошоковой терапии. 
Выбирают органосохраняющее хирургическое вмешательство или нефрэктомию.
Показаниями к органосохраняющим операциям служат разрывы одного из 
сегментов почки, одиночные трещины либо разрывы фиброзной капсулы, 
повреждения единственной почки или одной из почек при патологически 
измененной другой либо травмы одновременно обеих почек. Наиболее частые 
операции в этих условиях 
- 
резекции и ушивание раны почки. Отдельные разрывы, 
даже доходящие до почечной лоханки, ушивают с помощью изогнутых игл. Вводят 
иглу, отступив 1
-
2 см от края раны, при этом захватывают в шов фиброзную 
капсулу. Проводят иглу через паренхиму почки до дна разрыва, в случае 
необходимости доходя до самой границы слизистой оболочки почечной лоханки, 
но не захватывая последнюю, и выводят иглу на таком же расстоянии от края раны. 
Швы накладывают через 1 см один от другого. Узлы завязывают так, чтобы края 
раны лишь соприкасались. Это служит профилактикой прогрессивной ишемии 
зоны повреждения, в которой гемодинамика уже нарушена.
При повреждении верхнего или нижнего сегмента почки возможна ее резекция, 
которую производят клинообразно в направлении к почечной лоханке. 

Образовавшийся дефект
закрывают швами, при завязывании которых края раны 
сближают до их соприкосновения
(рис. 15.2).
Размозжение почки, отрыв ее от почечной сосудистой ножки считаются 
показаниями к нефрэктомии (рис. 15.3).
Рис. 15.2.
Резекция почки: а 
- 
рассечение и отделение фиброзной капсулы; б 
- 
иссечние верхнего сегмента почки; в 
- 
лигирование сосудов и ушивание стенки 
чашечки; г 
- 
ушивание паренхимы и фиброзной капсулы
Если во время выполнения опе рации по поводу травмы органов брюшной 
полости (селезенки, пе чени, сосудов брыжейки кишки) обнаруживают 
повреждения почки (гематому в забрюшинном про странстве), то операцию 
(нефрэк
-
томию, резекцию, ушивание разрыва почки) производят, вскрыв заднюю 

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: