Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

свидетельствует о наличии противоположной почки и ее относительной 
функциональной сохранности.
Поздние кровотечения у больных, перенесших травму почки, служат показанием к 
оперативному лечению 
- 
ушиванию разрыва и дренированию почки. При 
выявлении обширных повреждений показана не
-
фрэктомия, а при повреждении 
единственной почки, если нет полного ее размозжения, обязательна 
органосохраняющая операция.
При повреждении почки, возникшем в результате инструментальной манипуляции, 
вначале проводится консервативное лечение. При перфорации мочеточниковым 
катетером почечной паренхимы (что устанавливают по затекам 
рентгеноконтрастного вещества в паренхиму почки или паранефральную 
клетчатку при пиелографии) назначают постельный режим, холод на поясничную 
область, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. В случае 
прогрессивного ухудшения состояния, обусловленного кровотечением, показаны 
люмботомия и ревизия поврежденного органа. Объем оперативного 
вмешательства зависит от степени нарушения целостности почки. Дренирование 
почки при отсутствии признаков активного кровотечения можно произвести с 
помощью чрескожной пункционной нефростомии.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ
Открытыми повреждениями почки в военное время в основном становятся 
огнестрельные, в мирное 
- 
колотые и резаные раны. В случаях колотых и резаных 
ран отверстие обычно узкое, с ровными краями, расположено в области поясницы, 
а не в отдаленных участках тела, как это бывает при огнестрельных ранениях.
Открытая травма почек у детей в мирное время наблюдается крайне редко.
Огнестрельные ранения почки делят на изолированные и комбинированные. 
Последние могут сопровождаться ранениями органов брюшной полости, грудной 
клетки или позвоночника, коры почки, мозгового вещества почки и лоханки, 
крупных сосудов. Чаще приходится наблюдать сочетание этих видов повреждений 
(рис. 15.4).
Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы, что 
обусловлено повреждением сосудов. Участки инфаркта тем обширнее, чем более 
крупные сосуды повреждены. В последующем в этих участках развивается 
фиброзная ткань, что приводит к атрофии
Рис. 15.4.
Огнестрельные ранения почки:

а 
- 
ранение жировой капсулы; б 
- 
касательное ранение; в 
- 
сквозное ранение; г 
- 
слепое ранение; д 
- 
размозжение; е 
- 
ранение сосудистой ножки
почки. Образующиеся рубцы могут вызывать сдавление почечных канальцев и 
чашечек с явлениями гидрокаликоза или гидронефроза. При тяжелых 
огнестрельных ранениях почки неизбежна гибель большого объема паренхимы.
Открытые повреждения почки всегда сопровождаются инфицированием раны и 
гнойными осложнениями.
Симптоматика и клиническое течение
Общее состояние пострадавших при открытых повреждениях почки в большинстве 
случаев тяжелое, с клиническими проявлениями шока. При комбинированных 
ранениях органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника 
клинические признаки со стороны этих органов (перитонеальные симптомы, 
гемоторакс, параличи) могут замаскировать ранение почки.
Ведущие симптомы ранения почки 
- 
гематурия и наличие мочи в ране. Гематурия 
наблюдается в 80
-
90% случаев.
Моча в ране служит важным признаком ранения почки, однако этот симптом 
наблюдается реже, чем гематурия, и проявляется позже. Наличие мочи в ране при 
открытых повреждениях почки можно подтвердить пробой с индигокармином. 
При внутривенном введении этого препарата и сохранившейся функции 
поврежденной почки отделяемое раны окрашивается в синий цвет. Однако 
отсутствие окрашивания не исключает возможности ранения почки.
В первые часы после ранения и открытого повреждения почки тяжесть состояния 
пациента обусловлена самой травмой и кровотечением. На 3
-5-
е сутки в 
зависимости от характера ранения, степени повреждения почки и околопочечной 
клетчатки развиваются гнойно
-
воспалительные процессы, которые могут привести 
к уросепсису.
Диагностика
Рана в поясничной области, характерное направление раневого канала, гематурия, 
моча в ране свидетельствуют об открытом повреждении почки. Диагноз 
уточняется на основании специального урологического обследования, 
экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования 
почек, ретроградной уретеропиело
-
графии и почечной артерио
- 
и венографии. 
Эти исследования позволяют не только выявить степень повреждения почки, но и 
оценить

функциональное состояние контралатерального органа, что принципиально важно 
в случае необходимости удаления нежизнеспособной поврежденной почки.
Лечение
Любое открытое повреждение почки требует срочного оперативного 
вмешательства, которое начинают с первичной обработки раны и объем которого 
окончательно определяют при ревизии почки. При выявлении нежизнеспособного 
органа, имеющего множественные разрывы паренхимы, повреждения сосудистой 
ножки, выполняют нефрэк
-
томию, в случае изолированного повреждения одного 
из сегментов 
- 
резекцию почки.
В большинстве случаев при выполнении органосохраняющей операции 
производят дренирование почки путем пиелоили нефропие
-
лостомии.
Прогноз
Основными последствиями закрытых повреждений почек бывают хронический 
пиелонефрит, камни почек, склерозирующий паранефрит, гидронефроз, 
нефрогенная АГ. Отголоски травмы могут проявиться спустя много месяцев. 
Гематома паранефральной клетчатки, а тем более урогематома, разрывы капсулы 
почки оставляют тяжелые последствия в виде рубцов паренхимы, что в 
последующем становится фактором, предрасполагающим к развитию 
хронического пиелонефрита, склерозирующего паранефрита.
Посттравматический гидронефроз развивается в результате нарушения 
уродинамики верхних отделов мочевыводящих путей, возникающего при 
сдавлении мочеточника гематомой, искривлении мочеточника, а также при 
развитии рубцовых процессов в забрюшинном пространстве. Перенесенная 
травма почек может обусловить их сдавление и ишемию, что нередко приводит к 
развитию нефрогенной АГ.
Открытые повреждения почек осложняются свищами, которые могут быть 
гнойными, мочевыми и смешанными. Гнойные свищи образуются вследствие 
нагноения паранефральной клетчатки, мочевые 
- 
в результате повреждения 
чашечно
-
лоханочной системы.
Прогноз после повреждения почки при своевременном лечении благоприятный в 
отношении жизни пострадавшего, но менее удовлетворительный в отношении 
полного выздоровления.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА

Повреждения мочеточника подразделяются на закрытые и открытые. Эти травмы 
часто осложняются его стриктурой (в этом разделе будет рассмотрен материал и о 
стриктурах мочеточника, возникающих не только вследствие их повреждений).
Закрытые повреждения мочеточника
Изолированные ранения или закрытые повреждения мочеточника встречаются 
крайне редко в связи с тесной анатомической близостью париетальной брюшины, 
крупных сосудов и позвоночника. Поэтому часто происходит комбинированное 
повреждение мочеточника и органов брюшной полости, что значительно 
затрудняет диагностику травм мочеточника. В этих случаях превалируют симптомы 
повреждения органов брюшной полости, а признаки травмы мочеточника 
отступают на второй план. Напряжение мышц, рвоту, состояние шока объясняют 
повреждениями органов брюшной полости, и у врача обычно не возникает 
подозрения относительно травмы мочеточника, происходящей довольно редко. 
Признаки мочевых затеков и мочевой инфильтрации проявляются только через 
несколько дней после травмы, поэтому повреждение мочеточника распознается с 
опозданием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие 
повреждения были несовместимы с жизнью.
Выделяется особая группа повреждений мочеточника, происходящих при 
диагностических или лечебных эндовезикальных инструментальных 
вмешательствах. Обычно травма этой структуры наблюдается при попытке 
экстракции камня из мочеточника металлическим эст
-
рактором типа Дормиа, чаще 
при длительном стоянии камня и развитии некротических изменений в стенке 
мочеточника. Реже травму наносят петлевым экстрактором типа Цейса и обычным 
мочеточниковым катетером. Повреждение мочеточника возможно и при 
установке различных катетеров, особенно у пациентов с имеющимися 
стриктурами. Полное или частичное повреждение этого органа 
мочевыделительной системы возможно при трансуретральной эндоскопической 
уретероли
-
тотрипсии и уретеролитоэкстракции.
Повреждения мочеточника у детей отмечаются крайне редко. При травме живота 
и поясничной области здоровый мочеточник ребенка легко смещается благодаря 
своей пластичности и подвижности.
Травма мочеточника чаще регистрируется при случайном повреждении 
вследствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости и 
забрюшинного пространства, а также в малом тазу, при различных 
эндоуретеральных исследованиях и лечебных манипуляциях: катетеризации, 
бужирова
-
нии устья мочеточника (рис. 15.5) перед уретеропиелоскопией.

Симптоматика и клиническое течение
Признаками повреждения мочеточника служат гематурия, боли в поясничной 
области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной 
клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее 
пальпации. При распространении мочевого затека книзу у мужчин отмечается 
припухлость мошонки, а у женщин 
- 
половых губ.
Диагностика
Диагностика основывается на описанных выше симптомах, а
также на данных 
специальных методов исследования. Для травмы мочеточника характерны:
- 
выделение крови из устья поврежденной структуры, обнаруживаемое при 
цистоскопии;
- 
невозможность катетеризации раненого мочеточника. Экскреторная урография 
выявляет затекание рентгеноконтрастного
вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот метод 
вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, применяется 
ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике 
препятствие, а контрастное вещество вытекает за пределы поврежденного органа.
Рис. 15.5.
Ятрогенное повреждение мочеточника при бужировании устья перед 
уретеропиелоскопией
Лечение
При повреждениях мочеточника лечение оперативное. Только при небольших 
частичных разрывах и перфорации органа катетером можно ограничиться 
установкой постоянного мочеточникового катетера или стента. В случае 
распознавания травмы мочеточника в первые часы после происшествия следует 
немедленно восстановить его целостность с обязательным дренированием 
верхних отделов мо
-
чевыводящих путей. При неполном повреждении дефект 
мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в просвет структуры. При 
полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец в конец). 
Если травму выявляют поздно, необходимо внебрюшинным разрезом 
(поясничным или подвздошным в зависимости от места ранения) широко раскрыть 
клетчатку забрюшинного пространства и малого таза для хорошего дренирования. 
Дренирование забрюшин
-
ного пространства во всех случаях необходимо сочетать 
с отведением мочи из почки, в противном случае развивается мочевая флегмона 
клетчатки, окружающей место повреждения. Воспалительный инфильтрат, 

сдавливая мочеточник, нарушает отток мочи из почки, а присоединившаяся 
инфекция приводит к развитию острого пиелонефрита, пионефроза, уросепсиса. 
Реконструктивные оперативные вмешательства в случаях поздней диагностики 
травмы проводят вторым этапом.
К пластическим операциям относят следующие:
- 
сшивание поврежденных концов мочеточника;
- 
пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря при повреждении его 
дистального отдела (уретероцистоанастомоз);
- 
замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки 
мочевого пузыря (операция Боари).
Дефекты верхнего и среднего отделов мочеточника могут быть замещены 
выключенной петлей тонкой кишки на брыжейке (ин
-
тестинальная пластика) или 
силиконовым протезом. При обширных дефектах тазового и поясничного отделов 
мочеточника может быть применена аутотрансплантация почки 
- 
перемещение ее 
в подвздошную ямку. При этом выполняется анастомоз почечных сосудов с 
подвздошными, а прилоханочный отдел мочеточника соединяется с мочевым 
пузырем или околопузырным участком мочеточника, если он сохранился.
Открытые повреждения мочеточника
Выделяют огнестрельные, ножевые, а также ятрогенные повреждения 
мочеточника. Последние в результате ранения или его пересечения структуры 
распознают во время операции, чему в сомнительных случаях способствует 
внутривенное введение 5 мл 0,4% раствора ин
-
дигокармина и наблюдение за 
появлением
его в ране. Возможно проведение экскреторной урографии на 
операционном столе с помощью передвижного рентгеновского аппарата.
Экзогенные открытые повреждения мочеточника распознаются с большими 
трудностями и в поздние сроки, так как клинические симптомы в первые дни 
обычно отсутствуют, кроме того, как правило, одновременно имеются ранения 
органов брюшной полости, признаки которых выступают на первый план и 
требуют оперативного лечения. Только при ревизии брюшной полости удается 
обнаружить повреждение мочеточника. В большинстве случаев правильный 
диагноз устанавливается, когда появляется основной симптом ранения 
мочеточника 
- 
выделение мочи из раны. Однако этот признак чаще всего 
возникает лишь через несколько суток после ранения. Иногда его не определяют 
вследствие того, что кровянистую мочу, которой пропитывается повязка, 
принимают за кровь или сукровичное отделяемое.

Специальное урологическое обследование дает возможность поставить 
правильный диагноз. При слепых ранениях пулей или осколком диагностическую 
помощь оказывает обзорный рентгеновский снимок, позволяющий установить 
наличие и положение инородного тела. Выявить взаиморасположение инородного 
тела и мочеточника помогает экскреторная урография, а при отсутствии функции 
почки на стороне повреждения 
- 
рентгеновский снимок с введенным в 
мочеточник катетером. Используя фистулографию, можно выявить характер 
мочевых затеков и их связь с мочеточником.
При ятрогенных повреждениях мочеточника диагностика основывается на 
результатах его катетеризации и (при необходимости) ретроградной 
уретерографии. В случае перевязки мочеточника во время выполнения различных 
операций только устранение лигатуры обычно не приводит к благоприятному 
исходу, так как наступившая ишемия стенки органа вызывает в ней тяжелые 
некробиотические процессы, что в последующем приводит к рубцеванию и 
развитию стеноза или облитерации. В дальнейшем требуется повторное 
оперативное вмешательство.
Повреждение мочеточников (одноили двустороннее) требует незамедлительного 
дренирования верхних отделов мочевыводящих путей путем чрескожной 
пункционной нефростомии или открытой пиелонефростомии. Такого рода 
вмешательство создает наиболее благоприятные условия для восстановления 
функции этой структуры.
Профилактика повреждений мочеточника при операциях на органах таза должна 
состоять в предварительной предоперационной катетеризации обоих 
мочеточников.
Стриктуры мочеточника
Стриктуры (сужения) мочеточника делят на врожденные и приобретенные.
Этиология и патогенез
Врожденные стриктуры, по данным вскрытий, встречаются у 0,6% детей. Обычно 
они локализуются в лоханочно
-
мочеточниковом соустье (могут стать причиной 
гидронефроза) или в мочеточниково
-
пузырном соединении (приводят к резкому 
расширению и извитости мочеточника 
- 
мегауретер).
Врожденная стриктура мочеточника чаще бывает односторонней. К таким 
стриктурам относят и те, которые развиваются вследствие аномального перекреста 
мочеточника с кровеносными сосудами.

Приобретенные стриктуры могут иметь травматическое, лучевое и воспалительное 
происхождение. В основе посттравматического сужения мочеточника лежат 
процессы рубцевания на месте повреждения. Частой причиной возникновения 
рубцовых стриктур мочеточника бывает лучевая терапия по поводу рака прямой 
кишки или рака половых органов у женщин. Установлено, что непосредственное 
облучение области мочеточника при дозе радиации не менее 70 Гр (в греях 
измеряется поглощенное излучение) приводит к его некрозу с последующим 
рубцеванием и образованием стриктуры. Под влиянием лучевой терапии 
происходит фиброзное перерождение тазовой подбрюшинной клетчатки, и в этот 
плотный рубцовый инфильтрат вовлекаются оба мочеточника.
Воспалительные рубцовые стриктуры нижней трети мочеточника разделяют на 
неспецифические и специфические. Неспецифические возникают вследствие 
разнообразных воспалительных заболеваний
мочеточника и околомочеточниковой клетчатки, чаще всего при камнях в 
мочеточнике, вызывающих пролежни его стенки.
Наиболее частой причиной специфической воспалительной стриктуры 
мочеточника становится туберкулез, чаще поражающий нижнюю треть 
мочеточника. Другими причинами могут быть бруцеллез, клинически 
протекающий сходно с туберкулезом, и шистосомоз, вызывающий изъязвления и 
рубцевания нижних отделов мочеточников, где в кровеносных сосудах 
возбудители заболевания откладывают яйца.
Симптоматика и клиническое течение
Стриктуры мочеточников клинически проявляются болями в поясничной области, 
иногда тупыми, иногда типа почечной колики. Пальпировать почку удается в 
случаях ее гидронефротической трансформации. Пиурия, как правило, 
сопровождающая стриктуры мочеточников, служит симптомом пиелонефрита и 
прекращается только после полной облитерации мочеточника.
Диагностика
В диагностике стриктуры мочеточника основное значение имеет 
рентгенологическое исследование (экскреторная урография, ретроградная 
уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография).
Лечение
Консервативное лечение рубцовой стриктуры мочеточника бесперспективно. Это 
заболевание служит абсолютным показанием к оперативному вмешательству, 
характер которого зависит от анатомо
-
функ
-
ционального состояния почки и 

мочеточника. При достаточно сохранной почечной паренхиме выполняют 
органосохраняющие операции. Наиболее распространены из них следующие:
- 
выполнение анастомоза конец в конец при небольшой стриктуре среднего 
отдела мочеточника;
- 
создание уретероцистоанастомоза при сужениях дистального отдела 
мочеточника;
- 
замещение нижнего сегмента мочеточника (при сужении протяженностью более 
5 см) лоскутом из мочевого пузыря 
- 
операция Боари;
- 
замещение пораженных на большом протяжении участков мочеточника 
сегментами тонкой кишки или силиконовыми протезами;
- 
аутотрансплантация почки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые. В 
мирное время чаще встречаются закрытые травмы, которые,
в свою очередь, 
делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы (рис. 15.6).
Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря
Среди повреждений внутренних органов разрывы мочевого пузыря составляют 5
-
12%. Особенно часто они наблюдаются при переломах костей таза. При этом, как 
правило, разрывы мочевого пузыря происходят внебрюшинно.
Этиология и патогенез
Повреждения мочевого пузыря у детей в большинстве случаев становятся 
результатом транспортной, спортивной или бытовой травмы и составляют 4,4
-
11,5% среди повреждений внутренних органов. Закрытые повреждения мочевого 
пузыря чаще диагностируются
Рис. 15.6.
Повреждения мочевого пузыря:
а 
- 
внутрибрюшинный разрыв; б 
- 
внебрюшинный разрыв
у детей школьного возраста и возникают в результате тяжелой соче
-
танной (с 
переломами костей таза) травмы наружных половых органов, прямой кишки, 
органов брюшной полости и т.д. Для повреждения мочевого пузыря у детей имеет 
значение не столько величина травмирующей силы, сколько место ее приложения, 
степень наполнения мочевого пузыря, внезапность и быстрота травмы. Высокое 
расположение мочевого пузыря у входа в полость малого таза становится 
причиной особенностей его травмы.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие натяжения 
связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и ранения того органа 
отломками тазовых костей. При этом часто происходит сочетанное повреждение 
мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Наиболее часто 
повреждается заднебоко
-
вая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке 
нижние пузырные артерии и вены. Чаще образуется один разрыв, однако их может 
быть два и более. Величина разрыва может быть различной 
- 
от мелких, едва 
различимых невооруженным глазом повреждений до обширных ран и отрыва 
мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Глубина повреждения также 
может варьировать 
- 
от поверхностных непроникающих травм наружного слоя 
стенки мочевого пузыря или надрыва его слизистой оболочки до повреждений, 
проникающих в полость мочевого пузыря через все слои его стенки.
Внебрюшинные разрывы происходят, как правило, когда мочевой пузырь пуст или 
наполнен незначительно. При повреждении костей таза натяжение пузырно
-
лобковой и пузырно
-
простатической связок приводит к отрыву шейки мочевого 
пузыря. Внутренний сфинктер при этом отходит вместе с пузырем кверху, в связи с 
чем орган удерживает мочу. Однако периодически моча выделяется из пузыря, 
пропитывая окружающие ткани, что приводит к мочевым затекам, а затем к 
гнойному воспалению в клетчатке таза, к флегмоне.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара или 
сдавления области наполненного (переполненного) мочевого пузыря из
-
за 
повышения в нем гидростатического давления. При этом в появлении разрыва 
мочевого пузыря большое значение имеет не столько величина травмирующей 
силы, сколько скорость и внезапность ее действия.
Подобные повреждения происходят при ударе, падении, сдавле
-
нии, сотрясении и 
даже при внезапном напряжении мышц, особенно
часто у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, когда ослаблено 
защитное напряжение передней брюшной стенки, а мочевой пузырь переполнен. 
Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление 
одинаково во всех его частях. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, 
покрытая брюшиной и не имеющая достаточной защиты, имеет наименее 
прочную стенку, так как небольшое количество мышечных элементов в этой части 
мочевого пузыря при его растяжении истончается. При травматическом 
воздействии верхушка мочевого пузыря не выдерживает повышенного давления и 
разрывается, а моча изливается в брюшную полость.
Большие разрывы мочевого пузыря могут быть сочетанными и захватывать 
одновременно брюшинную и внебрюшинную его части. Подобные повреждения 

развиваются при сочетании трех механизмов: перелом костей таза, тракция связок 
и воздействие гидравлической силы в наполненном мочевом пузыре.
Иногда наблюдается двухэтапный разрыв мочевого пузыря. В этих случаях 
непроникающее повреждение спустя несколько часов или дней превращается в 
проникающее вследствие переполнения мочевого пузыря, дополнительной 
внешней травмы или неосторожных манипуляций металлическим катетером.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза 
сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза из венозного 
сплетения предстательной железы, а также из верхних и нижних пузырных артерий 
и вен. Кровь поступает в полость мочевого пузыря и околопузырную клетчатку в 
зависимости от локализации разрыва и его степени.
При повреждении верхушки мочевого пузыря и внутрибрюшин
-
ном разрыве 
кровотечение, как правило, бывает незначительным, так как сократившаяся стенка 
органа сдавливает мышечными волокнами небольшое количество поврежденных 
сосудов, расположенных на верхушке. В таких случаях рана может закрыться либо 
кровяным сгустком, либо вследствие слипания ее краев, либо в результате 
припаивания кишечной петли и сальника. Такое прикрытие чаще бывает 
нестойким, временным и может серьезно затруднить диагностику, ибо при 
попадании небольшого количества стерильной мочи в брюшную полость могут 
отсутствовать симптомы раздражения брюшины, особенно в случае тяжелых 
комбинированных повреждений.
Симптоматика и клиническое течение
Основными признаками повреждения мочевого пузыря служат боль, нарушение 
мочеиспускания и кровотечение.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря боль локализуется внизу живота и 
над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член. Боль 
может усиливаться при натуживании.
Другой важный симптом 
- 
невозможность самостоятельного мочеиспускания, его 
затруднение и учащение. Нередко отмечаются бесплодные позывы на 
мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества (иногда 
нескольких капель) мочи, окрашенной кровью, или чистой крови.
Характерный признак повреждения мочевого пузыря 
- 
гематурия.
При повреждениях
мочевого пузыря наиболее часто наблюдается терминальная 
гематурия. Однако при разрыве мочевого пузыря, сопровождающемся 
постоянным кровотечением, гематурия может быть и тотальной.

При пальпации передней брюшной стенки определяется болезненность в области 
симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. 
Характерно притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в 
подвздошные области, возникающее при скоплении в предпузырной и 
околопузырной клетчатке мочи, крови, при образовании воспалительного 
инфильтрата. Такое притупление перкуторного звука не исчезает после 
опорожнения мочевого пузыря. При этом в первые часы после травмы 
притупления перкуторного звука над лобком может не быть: оно появляется 
только при скоплении сравнительно большого количества жидкости в клетчатке 
таза. Исследованием через прямую кишку или влагалище обычно удается выявить 
пастозность тканей и резкую болезненность околопузырной клетчатки.
Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспускания, 
бесплодными позывами с периодическим выделением небольшого количества 
крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, а затем симптомами 
мочевых затеков и мочевой инфильтрации тканей, окружающих пузырь.
Один из ранних и постоянных симптомов при
внутрибрюшинном разрыве 
мочевого пузыря 
- 
боль в животе. Характер ее разнообразен. У части пациентов 
боль локализуется вначале внизу живота, в последующем принимает разлитой 
характер, у других ощущается сразу по
всему животу. Часто в момент травмы при внутрибрюшинных разрывах у 
пострадавшего развивается болевой шок.
Другой симптом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря 
- 
нарушение 
мочеиспускания, при этом, в отличие от внебрюшинного разрыва, сам акт 
мочеиспускания может отсутствовать, как и позывы на него. Это обусловлено тем, 
что мочевой пузырь не наполняется мочой, а она свободно изливается в брюшную 
полость через разрыв. Этот симптом не постоянный, так как отсутствие 
мочеиспускания в такой ситуации возможно, только если место разрыва 
сообщается с брюшной полостью. Участок сальника, петля кишечника нередко 
закрывают место разрыва мочевого пузыря. В этом случае акт мочеиспускания 
может сохраниться, что нередко приводит к несвоевременному распознаванию 
внутрибрюшинной травмы этого органа.
Гематурия также служит признаком внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. 
Обычно в этом случае она имеет тотальный характер и может быть выявлена 
только при катетеризации.
При пальпации передней брюшной стенки пациент испытывает боли внизу 
живота. Перкуторно в отлогих местах живота можно определить наличие 

свободной жидкости, однако количество мочи в брюшной полости должно при 
этом превышать 1,5
-
2 л.
Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. При пальцевом 
исследовании через прямую кишку обнаруживается сглаженность пузырно
-
прямокишечной складки у мужчин и влагалищно
-
прямокишечной у женщин.
Больной с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в основном занимает 
вынужденное положение 
- 
сидит. Стоит ему попытаться принять горизонтальное 
положение, как он снова
невольно садится.
Диагностика
При сборе анамнеза следует выяснить механизм травмы. Наиболее характерный 
анамнез для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря 
- 
удар в живот при 
переполненном мочевом пузыре (чаще всего в состоянии алкогольного 
опьянения), для внебрюшинного 
- 
травма таза с переломом костей тазового 
кольца.
Ссадины на коже нижних отделов живота, притупление перкуторного звука над 
лобком (без четких границ), болезненность при пальпации этой области, 
напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, 
отсутствие или нарушение акта мочеиспускания,
примесь крови в моче 
- 
все эти признаки вызывают подозрение на повреждение 
мочевого пузыря.
Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию мочевого 
пузыря, цистографию, экскреторную урографию. При катетеризации мочевого 
пузыря моча из него совсем не вытекает или выделяется слабой струей с примесью 
крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, 
выделяется обратно не полностью и слабой струей. При внутрибрюшинном 
разрыве мочевого пузыря иногда по катетеру, введенному через 
мочеиспускательный канал, может неожиданно выделиться большое количество 
(до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча с примесью крови, 
экссудат брюшной полости).
Цистоскопия как метод диагностики применяется редко. Это связано с опасностью 
внесения инфекции и превращения непроникающих разрывов в проникающие. 
Кроме того, цистоскопия при свежих проникающих разрывах мочевого пузыря 
чаще всего невыполнима из
-
за невозможности наполнить мочевой пузырь 
(добиться прозрачной среды).

Экскреторная урография с нисходящей цистографией, несмотря на широкое 
использование в диагностике урологических заболеваний, имеет ряд недостатков 
при диагностике повреждений мочевого пузыря. На нисходящей цистограмме не 
всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования, и, кроме того, 
экскреторная урография неприемлема при снижении функции почек вследствие 
травматического шока и падения артериального давления ниже фильтрационного, 
что часто встречается при травме костей таза с разрывом мочевого пузыря.
Наиболее эффективен в диагностике повреждений мочевого пузыря метод 
ретроградной цистографии, выполняемой с тугим наполнением мочевого пузыря 
(300-
350 мл раствора контрастного вещества). Основной рентгенологический 
симптом, свидетельствующий о разрыве мочевого пузыря, 
- 
затекание 
рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в брюшную полость или тазовую 
клетчатку, остающееся после опорожнения мочевого пузыря. В зависимости от 
локализации и размера
дефекта стенки пузыря затеки рентгеноконтрастного 
вещества имеют различную форму. При внебрюшинном повреждении и разрыве в 
области шейки мочевого пузыря рентгеноконтрастное вещество определяется на 
рентгенограмме спереди и по бокам в виде полос различной ширины 
- 
симптом 
«лучей». При локализации разрыва на передней и задней стенках мочевого пузыря 
виден массивный
затек рентгеноконтрастной жидкости на уровне крыльев подвздошной кости. При 
повреждении одной из боковых стенок затек определяется на соответствующей 
стороне (рис. 15.7).
Для внутрибрюшинного повреждения характерны затеки рентге
-
ноконтрастного 
вещества соответственно одному из боковых каналов брюшной полости, 
заполнение пузырно
-
прямокишечной ямки или затеки над мочевым пузырем 
между петлями кишечника.
Для выявления разрывов передней и задней стенок мочевого пузыря выполняются 
цистограммы в двух проекциях. Затек, исходящий из дефекта задней стенки 
мочевого пузыря и скрытый за его тенью, обнаруживается на рентгенограмме 
после выведения рентгеноконтрастной жидкости из мочевого пузыря по катетеру. 
Прикрытие и незначительные повреждения пузырной стенки диагностируются при 
отсроченной цистографии, когда снимок выполняется через 35
-
45 мин после 
введения контрастного вещества в мочевой пузырь.
Диагностика отрыва шейки мочевого пузыря возможна только с помощью 
ретроградной уретрографии, выявляющей затекание контрастного вещества за 
пределы мочеиспускательного канала в области его внутреннего отверстия.

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: