Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

исследования и нормальная проходимость мочеиспускательного канала при 
уретрог
-
рафии.
Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, как правило, 
развивается у людей пожилого возраста (старше 55
-
60 лет), и, кроме того, в 
отличие от стриктуры мочеиспускательного канала, в начальных стадиях 
проявляется учащением ночного мочеиспускания и императивными позывами на 
него. Диагноз устанавливают на основании результатов пальцевого ректального 
исследования и уретроцистографии.
Рак предстательной железы, как правило, можно с определенной долей 
достоверности определить уже при пальцевом ректальном исследовании и 
отличить от стриктуры мочеиспускательного канала. Решающее значение в 
дифференциальной диагностике имеет биопсия предстательной железы.
Лечение
Лечение может быть инструментальным или оперативным и состоит в расширении 
мочеиспускательного канала. К инструментальным (бескровным) методам лечения 
относится расширение (бужирова
-
ние) суженного участка мочеиспускательного 
канала специальными
инструментами 
- 
бужами. Его осуществляют введением в мочеиспускательный 
канал бужей последовательно возрастающего калибра (рис. 15.11). В настоящее 
время данный метод не считают радикальным в лечении пациента со стриктурами 
мочеиспускательного канала. Насильственное перерастяжение рубцовых тканей 
может привести к их разрыву. В последующем рубцовый процесс прогрессирует 
значительно быстрее и может привести к еще большему сужению. Если 
мочеиспускательный канал непроходим даже для тонких металлических бужей, то 
следует ввести в него (до препятствия) пучок из 2
-
4 тонких нитевидных 
эластических бужей. Затем при поочередном продвижении каждого из них иногда 
удается провести через суженное место один буж. Для блокирования висячей 
(стволовой) части мочеиспускательного канала используют прямые металлические 
бужи, а для луковичной и задней части 
- 
бужи с соответствующей кривизной.
У детей расширение стриктур производят бужом, на 2
-
3 размера превышающим 
возрастной просвет мочеиспускательного канала (по Шарьеру).
При плотных рубцах, не поддающихся растяжению бужами, прибегают к операции. 
Наилучшие результаты дает радикальное оперативное лечение 
- 
тот или иной вид 
пластики мочеиспускательного канала.
Рис. 15.11.
Уретральные бужи:

1 - 
прямой буж для женского мочеиспускательного канала; 2 
- 
изогнутые бужи для 
мужского мочеиспускательного канала; 3 
- 
нитевидный буж; 4 
- 
буж с 
проводником
При локализации стриктуры в бульбозной части применяют резекцию 
мочеиспускательного канала и накладывают уретроуретроанастомоз по типу конец 
в конец (операция Б.Н. Хольцова). Мочу из пузыря отводят с помощью наложения 
надлобкового свища, что способствует заживлению анастомоза первичным 
натяжением.
При стриктурах простатической части мочеиспускательного
канала производят 
уретроцистоанастомоз путем инвагинации мочеиспускательного канала в шейку 
мочевого пузыря (операция П.Д. Соловова).
Одним из наиболее эффективных методов лечения врожденных и приобретенных 
стриктур мочеиспускательного канала считается внутренняя оптическая 
уретротомия, которая позволяет под контролем зрения проводить рассечение 
рубцовых тканей мочеиспускательного канала с последующим их иссечением и 
созданием просвета канала, близкого к возрастному размеру (по Шарьеру). 
Существует три варианта рассечения рубцов: «горячим», «холодным» ножом и с 
использованием лазерного излучения. В настоящее время предпочтение отдается 
гольмиевому лазеру, позволяющему испарить рубцовые ткани.
Противопоказания к выполнению внутренней оптической уретротомии: полная 
облитерация мочеиспускательного канала на длительном протяжении, наличие 
гнойных свищей мочеиспускательного канала.
Другие оперативные методы (насильственная туннелизация, формирование 
мочеиспускательного канала на катетере и пр.) малоэффективны, их применяют 
редко.
Прогноз
При стриктурах мочеиспускательного канала после выполнения радикальных 
пластических операций или внутренней оптической уретротомии прогноз вполне 
благоприятный. Однако в связи с возможностью рецидива стриктуры, в том числе 
после
пластической операции, такие больные должны находиться под 
диспансерным наблюдением уролога, им необходимы регулярные контрольные 
обследования.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЯИЧКА И ЕГО ПРИДАТКА
Повреждения яичка и его придатка могут быть закрытыми и открытыми. Открытые 
раны мошонки и ее органов у детей чаще носят рваноушибленный, колотый, 

колото
-
резаный характер, сопровождаются повреждением яичек, полового члена, 
мочеиспускательного канала,
промежности, мягких тканей бедер, прямой кишки и мочевого пузыря. Закрытая 
травма чаще возникает вследствие удара ногой, футбольным мячом, при падении 
на промежность.
Закрытые повреждения яичка и его придатка
Закрытая травма яичка встречается сравнительно часто и возникает в результате 
удара, падения, езды верхом или на велосипеде. Ушиб яичка сопровождается 
резкой болью, нередко болевым шоком, развитием гематомы мошонки. В этом 
случае наблюдаются значительное увеличение размеров мошонки, отек и 
синюшность ее покровов. Яичко увеличено в размере, уплотнено и болезненно 
при пальпации. В течение 2
-
3 нед после травмы гематома рассасывается. При 
поверхностном ушибе яичко возвращается к нормальным размерам, при более 
глубоком повреждении может наступить его атрофия.
При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в паховый канал, 
под кожу живота, промежности и бедра (вывих яичка).
Повреждения органов мошонки у детей отличаются некоторыми особенностями. 
Чаще встречается перекрут яичка, придатка или привеска яичка (гидатида 
морганиева). Ввиду чрезвычайной подвижности мальчиков и подверженности их 
различным травмам анамнез заболевания не всегда показателен, и врачу при 
установлении диагноза приходится ориентироваться преимущественно на 
клинические проявления. При перекруте яичка или придатка наряду с отеком и 
гиперемией половины мошонки отмечается симптоматическое гидроцеле. Боли 
локализуются главным образом в области наружного пахового кольца. Наиболее 
часто встречающийся перекрут гидатиды морганиевой характеризуется 
нарастающим отеком мошонки, постепенно захватывающим и вторую ее 
половину.
Состояние детей с травмой яичка и его придатков всегда тяжелое. Пациенты 
жалуются на резкую боль в области травмы, нередко регистрируются судороги, 
обморочное состояние.
Лечение
При закрытых повреждениях яичка и его придатка лечение заключается в 
постельном
режиме, фиксации мошонки суспензорием, местном применении 
холода. Проводится антибактериальная терапия. В дальнейшем используют 

согревающие компрессы и другие тепловые процедуры, включая 
физиотерапевтическое лечение, ускоряющее рассасывание гематомы.
Необходимо помнить, что длительное применение у мальчиков интенсивных 
тепловых процедур может стать причиной нарушения образования 
сперматогенного эпителия.
При большом скоплении крови в мошонке и развитии гематоцеле, что выявляется 
при ультразвуковом сканировании, гематому вскрывают и дренируют, производят 
ревизию яичка, при его разрыве накладывают швы, при размозжении 
- 
полное или 
частичное удаление яичка.
В связи с трудностями, возникающими при дифференциальной диагностике 
травмы яичка и его придатка у детей, в последние годы расширены показания к 
операции. Во время операции опорожняют гематому; при повреждении белочной 
оболочки края ее раны экономно иссекают и ушивают кетгутом; при размозжении 
придатка яичка выполняют эпидидимэктомию. При перекруте яичка его
приводят 
в нормальное положение и фиксируют подшиванием белочной оболочки к общей 
влагалищной оболочке. Орхиэктомию выполняют только при полном 
размозжении яичка или отрыве его от семенного канатика.
Ранняя операция у детей с закрытой травмой мошонки и ее
органов дает 
благоприятные отдаленные результаты.
Открытые повреждения яичка и его придатка
Эти травмы наиболее тяжелы и бывают резаными, колотыми, рваными. Подобные 
повреждения встречаются в военное время в виде огнестрельных ранений, 
преимущественно в сочетании с ранениями бедра, полового члена, 
мочеиспускательного канала, в мирное время 
- 
при сочетанной автомобильной 
травме. Края раны (вследствие сокращения кожи мошонки) расходятся, в нее в 
большинстве случаев выпадает одно или оба яичка. Яичко может оказаться 
поврежденным в разной степени, вплоть до полного размозжения. Выпавшее 
яичко после отторжения некротических участков покрывается грануляциями и 
срастается с краями кожной раны. Исход ранения зависит от характера 
повреждения яичка. Если его кровоснабжение сохранено (даже при казалось бы 
полном размозжении), отдельные участки паренхимы в дальнейшем 
восстанавливаются, и функция органа частично сохраняется. В связи с этим при 
первичной обработке раны следует сохранять даже небольшие жизнеспособные 
участки, особенно при ранении обоих яичек. После стихания воспалительных 
явлений яичко выделяют из сращений с кожей и погружают в мошонку. Кожу 
зашивают наглухо.

Рана обычно заживает первичным натяжением, что объясняется обильным 
кровоснабжением местных тканей.
Пластические свойства кожи мошонки настолько велики, что и небольших 
участков ее бывает достаточно для воссоздания всей структуры.
При травматическом отрыве мошонки и сохранности яичек и семенных канатиков 
яички могут быть временно помещены под кожу бедер
или надлобковой области. 
В последующем из этих участков выкраивают кожные лоскуты и создают из них 
искусственную мошонку.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Повреждения полового члена делятся на закрытые и открытые.
Закрытые повреждения полового члена
К закрытым (подкожным) относят ушибы, разрывы белочной оболочки, перелом, 
вывих и ущемление полового члена. Ушиб возникает при воздействии 
травмирующей силы на неэрегированный орган. Для разрыва (так называемого 
перелома) полового члена характерно повреждение белочной оболочки и ткани 
пещеристых тел. Перелом происходит при изгибе эрегированного полового члена, 
чаще всего при насильственном половом акте. Вывих полового члена наблюдается 
еще реже, чем его разрыв. Механизм этих повреждений примерно одинаков: 
воздействие на эрегированный половой член. При вывихе происходит разрыв 
плотных тяжей, соединяющих пещеристые тела с лонными костями и связками, 
фиксирующими половой член к лобковому симфизу.
Своеобразный вид повреждения полового члена 
- 
его ущемление, которое 
наблюдается при перетягивании члена ниткой, проволокой или шнуром, при 
надевании на него кольцевидных предметов. У детей подобные травмы бывают 
следствием шалости, а у взрослых 
- 
результатом онанизма либо попыток 
препятствовать недержанию мочи или поддерживать эрекцию.
Симптоматика
Наиболее часто встречающийся ушиб полового члена характеризуется резкой 
отечностью и гематомами его кожи и подкожной клетчатки без нарушения 
целостности кавернозных тел. При переломе полового члена больной слышит 
хруст, возникает резкая
боль, эрекция тотчас
прекращается. Впоследствии быстро наступает отек полового члена, развивается 
обширная гематома, в результате чего орган увеличивается в размерах и 
приобретает багрово
-
синюшную окраску (рис. 15.12). При одновременном 

разрыве кавернозных тел и мочеиспускательного канала, что бывает сравнительно 
редко, нарушается мочеиспускание, наблюдается уретроррагия.
При вывихе корень полового члена смещается в ткани промежности, мошонки или 
под кожу лобковой области. Как правило, при этом одновременно отрывается 
кожа полового члена от головки в области венечной борозды, и половой член 
скальпируется.
Последствия ущемления зависят от силы и длительности сдавления, варьируя от 
отечности до тотальной гангрены органа.
Диагностика
Повреждения полового члена
без особых затруднений диагностируются на 
основании описанных выше симптомов.
Лечение
При ушибе полового члена лечение в основном консервативное и заключается в 
соблюдении покоя, местно применяется холод; половой член и мошонка должны 
находиться в приподнятом положении. При разрыве кавернозных тел оперативное 
лечение является основным,
Рис. 15.12.
Перелом полового члена. Багрово
-
синюшная окраска и отек кожных 
покровов вследствие распространения гематомы
оно заключается в обнажении и ушивании дефекта белочной оболочки. При 
вывихе полового члена также необходима операция 
- 
вправление органа в его 
кожный мешок через операционную рану, сшивание его кожи с венчиком головки 
и соединение разорванных тканей. При ущемлении полового члена 
металлическим кольцом инородное тело разрезается слесарным инструментом. 
Это вмешательство иногда затрудняется глубоким погружением ущемляющего 
кольца в отечные ткани полового члена. В таких случаях определить место 
нахождения кольца помогает рентгеновский снимок.
У детей при ущемлении полового члена нитками или металлическими кольцами 
для уменьшения отека рекомендуется тугое бинтование или наложение давящей 
повязки на его периферический конец. В ряде случаев приходится прибегать к 
надрезам кожи на этом участке полового члена или распиливанию инородного 
тела.
Открытые повреждения полового члена
В мирное время чаще встречаются резаные раны, в военное 
- 
огнестрельные.

При травматической ампутации полового члена единственно возможной лечебной 
мерой становится первичная обработка раны с удалением инородных тел и 
наложением швов на культю полового члена. При более легких повреждениях 
лечебная тактика должна быть только органосохраняющей. Благодаря обильному 
кровоснабжению полового члена возможно быстрое восстановление 
поврежденных тканей, несмотря на то, что они имеют вид нежизнеспособных. 
Поэтому даже при глубоких ранениях необходимо воссоединение целостности 
органа путем ушивания дефекта с минимальным иссечением поврежденных 
тканей.
К повреждениям полового члена относятся также ожоги и отморожения. После 
ожогов и отморожений III степени кожа полового члена подвергается рубцеванию, 
что нарушает физиологическую функцию органа. В связи с этим при лечении таких 
травм необходимо как можно более раннее пластическое замещение дефектов 
кожи полового члена.
Прогноз
При повреждении полового члена в отношении жизни больного прогноз, как 
правило, благоприятный, а в отношении выздоровления зависит от вида, степени 
повреждения, а также предпринятого лечения.
Алгоритм организации медицинской помощи больным с повреждением почки
Алгоритм организации медицинской помощи больным с повреждением мочевого 
пузыря
Алгоритм организации медицинской помощи больным со стриктурой мочеточника

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: