Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

канала и возникает сообщение его просвета с парауретральными тканями. В этом 
случае попытки осуществить мочеиспускание приводят к проникновению мочи в 
парауретральные ткани и их мочевой инфильтрации. В случае непроникающего 
разрыва мочеиспускательного канала этого не происходит, прогноз благоприятнее, 
а осложнений значительно меньше.
При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала, сочетающихся, как 
правило, с переломами костей таза, повреждаются окружающие ткани и мочевой 
пузырь. Мочевой пузырь, предстательная железа и мочеиспускательный канал 
отслаиваются от стенки таза и моча пропитывает окружающие ткани. В результате 
этого в мочеиспускательном канале и парауретральной ткани формируются 
плотные рубцы, распространяющиеся на здоровые ткани. Мочевые затеки могут 
быть обширными и захватывать весь таз, забрюшинную и подбрюшинную 
клетчатку, клетчатку промежности, мошонки, бедер, брюшной стенки. Быстрое 
присоединение инфекции при несвоевременном дренировании мочевого пузыря, 
урогематомы таза и промежности обусловливают возможность
развития крайне 
тяжелых осложнений 
- 
флегмоны тазовой клетчатки и уросепсиса.
Особую группу составляют эндоуретральные инструментальные повреждения, 
вызванные неумелым или форсированным введением металлического катетера, 
бужа, цистоскопа. Они характеризуются формированием в парауретральном 
пространстве дополнительного хода, который представляет собой механическое 
повреждение стенки мочеиспускательного канала. Особенно часто ложные ходы 
образуются в местах анатомических сужений или при наличии препятствий в 
мочеиспускательном канале, например при его стриктуре или доброкачественной 
гиперплазии (аденоме) предстательной железы. Повредив слизистую оболочку, 
инструмент проникает под нее и образует ложный ход в стенке 
мочеиспускательного канала, а иногда и прилегающих тканях. Наиболее часто 
подобные травмы бывают в луковичной и перепончатой частях 
мочеиспускательного канала. При несвоевременном дренировании мочевого 
пузыря и присоединении инфекции мочевые затеки приводят к формированию 
парауретральных абсцессов и гнойных свищей.
Механизмы повреждения мочеиспускательного канала у женщин аналогичны 
травмам у мужчин, однако встречаются значительно реже. Специфическое 
повреждение мочеиспускательного канала у женщин
чаще возникает в акушерско
-
гинекологической практике: травмы развиваются в 
результате различных родоразрешающих операций, главным образом при 
применении акушерских щипцов и вакуум
-
экстракции плода. В гинекологической 

практике наиболее частой причиной травмы бывает удаление влагалищных кист, 
расположенных в его переднем своде, или парауретральных кист.
В прогностическом отношении при любом механизме повреждения 
мочеиспускательного канала у женщин наиболее часто формируются 
уретропузырно
-
влагалищные свищи и недержание мочи.
У девочек, имеющих характерные особенности мочеиспускательного канала 
(малую длину, широкий диаметр, слабую фиксацию к лобковому симфизу и т.д.), 
повреждения мочеиспускательного канала встречаются значительно реже, чем у 
мальчиков (1/10). Разрывы мочеиспускательного канала чаще всего сочетаются с 
повреждением влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки.
Симптоматика и клиническое течение
При повреждении мочеиспускательного канала симптоматика и клиническое 
течение зависят от механизма травмы, ее объема и характера. Наиболее частыми и 
характерными симптомами повреждения мочеиспускательного канала считаются 
уретроррагия, задержка мочеиспускания и гематома промежности (урогематома).
Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас после травмы или при 
первой попытке мочеиспускания. Характерно выделение крови из наружного 
отверстия мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания (уретроррагия). 
Наиболее часто этот симптом сопутствует разрывам переднего отдела 
мочеиспускательного канала. При повреждении заднего отдела 
мочеиспускательного канала кровотечение может проявляться в форме 
инициальной гематурии при попытке к мочеиспусканию. Нередко такая попытка 
приводит к выделению только небольшого количества крови без мочи. Отсутствие 
выделения крови из мочеиспускательного канала в сочетании с задержкой мочи 
обусловливается смещением концов мочеиспускательного канала при его полном 
разрыве, закупоркой просвета сгустками крови, давлением гематомы.
Нарушение мочеиспускания, вплоть до его острой задержки, зависит в первую 
очередь от характера
разрыва мочеиспускательного канала. Задержка мочи может 
быть полной или частичной. В редких
случаях задержка мочи может быть периодической, когда часть попыток 
мочеиспускания завершается выделением мочи. Нарушение мочеиспускания, 
вплоть до его острой задержки, возможно и при непроникающих разрывах 
мочеиспускательного канала, когда сохранена его проходимость. Попытки 
осуществить мочеиспускание вызывают резкое усиление боли в 
мочеиспускательном канале и промежности, из
-
за чего пациент рефлекторно 
прекращает мочеиспускание.

Промежностная гематома (урогематома) образуется при проникающих разрывах 
мочеиспускательного канала, когда в парауретральные ткани изливается кровь. В 
результате попыток больного осуществить мочеиспускание происходит мочевая 
инфильтрация парауретральной клетчатки, и имеющаяся гематома превращается в 
урогематому.
Распространение мочевых затеков зависит от уровня разрыва 
мочеиспускательного канала. При повреждении мочеиспускательного канала ниже 
диафрагмы таза часто в первые часы наблюдаются признаки мочевой 
инфильтрации и отек мошонки. При разрывах, расположенных выше 
урогенитальной диафрагмы, урогематома распространяется в предбрюшинную 
клетчатку, приподнимает мочевой пузырь. Частое присоединение инфекции на 
фоне разрыва мочеиспускательного канала приводит к флегмоне и уросепсису.
Повреждение простатической и перепончатой частей мочеиспускательного канала 
часто приводит к тяжелому шоку. После выведения больного из шока появляются 
боли в промежности, болезненные императивные позывы на мочеиспускание.
Для разрыва промежностного отдела мочеиспускательного канала характерно 
образование обширной гематомы, захватывающей промежность, мошонку, 
крайнюю плоть, иногда распространяющейся на внутреннюю поверхность бедер. 
Кожа мошонки и промежности приобретает сине
-
багровый цвет, появляются 
значительная отечность тканей, флюктуация, резкая болезненность при пальпации.
По клиническому течению непроникающие разрывы мочеиспускательного канала 
значительно отличаются от проникающих: при первых все явления постепенно 
стихают, при вторых 
- 
нарастают.
Диагностика повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не 
вызывает затруднений. От характера и степени повреждения зависят выбор и 
объем лечения.
При пальцевом ректальном исследовании выявляются припухлость 
парапростатической клетчатки, нечеткость контуров предстательной
железы и выраженная болезненность при пальпации этой области. Выделение 
крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала после этого 
исследования характерно для повреждения простатического отдела 
мочеиспускательного канала.
Основной метод диагностики повреждений мочеиспускательного канала 
- 
ретроградная уретрография, выявляющая затекание рентге
-
ноконтрастного 

вещества в парауретральные ткани (рис. 15.8). Размеры и расположение затека 
позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения.
Введение катетера при подозрении на травму мочеиспускательного канала не 
показано по ряду причин. Во
-
первых, диагностической информации эта 
манипуляция не несет, а во
-
вторых, в условиях повреждения и формирующейся 
урогематомы вероятность инфицирования и развития гнойных осложнений 
значительно возрастает. Более того, продвижение катетера по 
мочеиспускательному каналу чревато дополнительным его повреждением.
Лечение
Лечебная тактика при травматических повреждениях мочеиспускательного канала 
зависит от характера повреждения, особенно если травма сочетается с 
нарушением целостности костей тазового кольца. В этом случае необходимы 
дополнительные мероприятия по лечению переломов таза и профилактике 
осложнений, связанных с ними.
При закрытии неполных разрывов мочеиспускательного канала возможно 
проведение консервативного лечения, которое заключается
Рис. 15.8.
Уретрограмма. Повреждение мочеиспускательного канала. Затекание 
рентгеноконтраст
-
ного вещества из мочеиспускательного канала в 
парауретральные ткани
в соблюдении постельного режима, локальной гипотермии промежности, 
антибактериальной терапии и в случае нарушения мочеиспускания 
- 
в 
дренировании мочевого пузыря постоянным уретральным катетером.
Лечение проникающих разрывов мочеиспускательного канала заключается в 
обязательном дренировании мочевого пузыря путем троа
-
карной цистостомии, 
капиллярной пункции мочевого пузыря или эпи
-
цистостомии. Парауретральную 
гематому, урогематому промежности вскрывают и дренируют по 
общехирургическим принципам.
Наиболее тяжелыми считаются разрывы мочеиспускательного канала в сочетании 
с повреждениями костей и прямой кишки, сопровождающиеся травматическим 
шоком, обширной тазовой гематомой. Лечебные мероприятия начинаются с 
противошокового лечения, дренирования не только мочевого пузыря, но и 
обширных гематом и мочевых затеков. Внутривенное введение антибактериальных 
препаратов широкого спектра действия создает условия, препятствующие 
развитию флегмоны таза и уросепсиса.

Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случаях 
проникающего разрыва мочеиспускательного канала. Это условие обязательно, так 
как дренирование уретральным катетером может сопровождаться 
воспалительными осложнениями 
- 
уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в 
последующем способно привести к развитию уретральных свищей.
В случае небольших проникающих разрывов мочеиспускательного канала при 
удовлетворительном состоянии пациента, при отсутствии значительной мочевой 
инфильтрации и парауретральной гематомы, без опасности развития вторичного 
шока в результате операции, а также при ранней госпитализации пострадавшего 
(не более 6 ч с момента травмы) возможно восстановление поврежденного 
мочеиспускательного канала с помощью первичного шва. Оперативное 
вмешательство выполняют промежностным доступом, производится иссечение 
поврежденных тканей мочеиспускательного канала и сшивание его 
периферического и центрального отрезков конец в конец. Противопоказаниями к 
первичному шву мочеиспускательного канала считаются тяжелые сопутствующие 
повреждения, сопровождающиеся шоком, значительные мочевые затеки, 
обширные повреждения мочеиспускательного канала с большим расхождением 
его концов, а также поздняя госпитализация пострадавшего в стационар. В этих 
случаях
оперативное лечение должно быть минимальным 
- 
троакарная цис
-
тостомия или 
высокое сечение мочевого пузыря (эпицистостомия) и дренирование через 
промежность околоуретральной гематомы (уро
-
гематомы).
У детей при диагностировании тяжелого шока, перелома костей таза с их 
смещением, а также при обширной урогематоме целесообразно после 
выполнения противошоковых мероприятий ограничиться наложением 
эпицистостомы, дренированием урогемато
-
мы. Восстановление 
мочеиспускательного канала откладывается на 3
-
6 мес. При небольшом 
расхождении концов мочеиспускательного канала, в случае небольших по размеру 
гематом и мочевых затеков возможно наложение первичного шва. У детей 
дошкольного возраста при высоком повреждении мочеиспускательного канала 
лучше всего использовать передний оперативный доступ с рассечением лобкового 
симфиза.
В тех случаях, когда вследствие тяжелого состояния пациента или из
-
за иных 
причин невозможно выполнение даже высокого сечения мочевого пузыря, для 
дренирования мочевого пузыря может быть применена
капиллярная пункция (рис. 
15.9) или троакарная цистостомия.
Открытые повреждения мочеиспускательного канала

Открытые повреждения мочеиспускательного канала сопровождаются 
нарушением целостности кожных покровов. Причиной травмы обычно бывают 
колотые, резаные, а также огнестрельные раны. Такие повреждения могут быть 
изолированными и комбинированными.
Этиология и патогенез
При неглубоких колотых повреждениях раневой канал короткий, поэтому он 
самопроизвольно закрывается при удалении колющего орудия и очень скоро 
заживает. Подобные ранения клинически проявляются выделением небольшого 
количества крови из раны и наружного отверстия мочеиспускательного канала и 
не
- 
Рис. 15.9.
Капиллярная (троакарная) пункция мочевого пузыря
значительными болями при почти полном отсутствии нарушения мочеиспускания. 
При более глубоких колотых ранах промежности, кроме мочеиспускательного 
канала, могут быть повреждены прилегающие мягкие ткани, половой член, 
мочевой пузырь и прямая кишка. Кровотечение приводит к образованию 
значительных гематом, а при попадании мочи в рану возникает инфильтрация 
мочой и нагноение урогематомы.
Резаные раны мочеиспускательного канала характеризуются урет
-
роррагией, 
нарушением мочеиспускания. При полном пересечении мочеиспускательного 
канала моча выделяется через рану кожи, а при частичном 
- 
как из наружного 
отверстия мочеиспускательного канала, так и из раны кожи. При полном 
пересечении мочеиспускательного канала его концы расходятся, что препятствует 
мочеиспусканию и катетеризации мочевого пузыря. Рваные
раны канала 
встречаются редко и всегда в висячей его части, чаще одновременно с ранением 
полового члена, который иногда оказывается оторванным.
Огнестрельные (пулевые и осколочные) раны мочеиспускательного канала редко 
встречаются в мирное время, однако часто наблюдаются во время военных 
действий. Различают ранения касательные, сквозные и слепые, а по локализации 
- 
повреждения висячей, буль
-
бозной и задней частей мочеиспускательного канала. 
Особенностью огнестрельного ранения мочеиспускательного канала бывают 
обширные дефекты его стенки в месте повреждения. Ранения 
мочеиспускательного канала часто сочетанные и сопровождаются повреждением 
костей, прямой кишки, полового члена. Ранение висячей части 
мочеиспускательного канала в большинстве случаев сопровождается 
повреждением пещеристых тел полового члена, мошонки и ее органов. 

Нарушение целостности заднего отдела мочеиспускательного канала вызывает 
вытекание мочи через дефект в его стенке в окружающие ткани с образованием 
мочевых затеков, а в дальнейшем приводит к длительно незаживающим свищам. 
Нередко при ранении задней части мочеиспускательного канала моча выделяется 
при каждом мочеиспускании из наружного отверстия раневого канала на бедре, 
ягодице, промежности, в области тазобедренного сустава. Моча пропитывает 
тазовую клетчатку, поддерживая в ней воспалительные и некротические процессы, 
что значительно ухудшает состояние пациента, особенно при узком и длинном 
раневом канале, не обеспечивающем полного отхождения мочи.
Симптоматика и клиническое течение
Основными признаками огнестрельного ранения мочеиспускательного канала 
становятся уретроррагия и нарушение мочеиспускания. В случае изолированного 
поверхностного повреждения висячей (стволовой) части мочеиспускательного 
канала основными симптомами бывают кровотечение из тканей, окружающих 
мочеиспускательный канал, из наружного отверстия мочеиспускательного канала и 
раны во время мочеиспускания, а иногда задержка мочеиспускания. При травме 
промежностной части мочеиспускательного канала к этому присоединяется 
гематома (урогематома) мошонки и промежности. При тяжелом сочетанном 
повреждении на первый план выступает тяжелое состояние раненого вследствие 
шока и кровопотери.
Диагностика
При открытых повреждениях мочеиспускательного канала, как и при закрытых, в 
диагностике основное значение имеет уретрография. Дифференциальная 
диагностика ранений заднего отдела мочеиспускательного канала и мочевого 
пузыря основывается на том, что при ранении мочевого пузыря выделение мочи 
из раневого отверстия бывает непроизвольным и постоянным, а при ранении 
мочеиспускательного канала связано с актом мочеиспускания.
Диагностика огнестрельных повреждений висячей части не вызывает особых 
трудностей в связи с выраженной клинической симптоматикой, тогда как 
выявление ранений других отделов мочеиспускательного канала сложнее и 
требует специального обследования (уретрография).
Лечение
Лечебная тактика при ранениях мочеиспускательного канала принципиально не 
отличается от таковой при его закрытых повреждениях. Однако в связи с быстрым 
инфицированием раны и развитием воспалительных осложнений необходимо 
экстренное отведение мочи. Если невозможно наложить мочепузырный свищ из
-

за тяжелого общего состояния раненого, применяют капиллярную пункцию 
мочевого пузыря или троакарную цистостомию.
Важные этапы
лечения при ранениях мочеиспускательного канала 
- 
первичная 
хирургическая обработка раны, широкое рассечение урогематомы (чаще всего у 
промежностно
-
мошоночного угла), гемостаз и подведение дренажей 
непосредственно к месту травмы.
Целостность и проходимость мочеиспускательного канала после его открытых 
повреждений восстанавливают принципиально так же, как при закрытых травмах. 
При обширных повреждениях и позднем поступлении пострадавшего в больницу 
восстановление мочеиспускательного канала производят вторым
этапом после 
полной ликвидации воспалительных изменений. Первичный шов 
мочеиспускательного канала возможен при ранении висячей части 
мочеиспускательного канала, когда нет большого диастаза ее концов.
При лечении укушенной раны, если она нанесена животным,
необходимо делать 
прививки против бешенства, а при колотых и резаных ранах вводить 
противостолбнячную сыворотку. При слепых ранениях обязательное условие 
- 
удаление ранящего предмета. Рану подвергают первичной хирургической 
обработке в сочетании с экономным удалением поврежденных тканей.
Прогноз
При повреждениях мочеиспускательного канала прогноз зависит от тяжести 
травмы, а также своевременности и правильности проведенного лечения. 
Наиболее частым поздним осложнением травмы в таких случаях становится 
стриктура мочеиспускательного канала или его облитерация. Наихудший прогноз 
- 
в случае развития тазовой урогема
-
томы и флегмоны, которые могут привести к 
уросепсису и летальному исходу, если не предпринято своевременное 
оперативное лечение.
Стриктуры мочеиспускательного канала
Стриктурой мочеиспускательного канала называют стойкое сужение его просвета 
на большем или меньшем протяжении, возникающее в результате рубцового 
замещения тканей самого мочеиспускательного канала или окружающей 
клетчатки. Различают врожденные и приобретенные стриктуры (стенозы).
Этиология и патогенез
Наиболее частой причиной стриктуры мочеиспускательного канала бывают 
воспалительные заболевания (чаще всего гонорея), химические и травматические 
повреждения. Сужения воспалительного характера в основном множественные и 

располагаются обычно в висячей или бульбозной части мочеиспускательного 
канала. Попав в слизистую оболочку канала, инфекция проникает в глубину его 
стенки. Развивается
воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем может заместиться рубцом. 
Однако воспалительное заболевание не всегда ведет к образованию стриктуры, 
что зависит от вирулентности инфекции, продолжительности сроков и методов 
лечения.
Посттравматические стриктуры мочеиспускательного канала развиваются в 
результате рубцевания его поврежденных участков. Стриктуры воспалительного 
происхождения обычно эластичные. Посттравматические стриктуры плохо 
поддаются растяжению, чаще локализуются в мембранозной и бульбозной частях 
мочеиспускательного канала.
В настоящее время благодаря мощным средствам антибактериальной терапии 
стриктуры мочеиспускательного канала воспалительного происхождения 
встречаются относительно редко. По форме сужения данного генеза могут быть 
муфтообразными, воронкообразными, кольцевидными и спиральными. Обычно 
они имеют небольшую протяженность (до 2
-
3 см) и лишь в исключительных 
случаях занимают третью часть, половину или весь мочеиспускательный канал. 
Просвет сужения различный. С течением времени выше стриктуры образуется 
расширение в результате давления и стаза мочи во время мочеиспускания. 
Вследствие постоянной задержки мочи в расширенном участке нередко возникают 
вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки (уретрит, пе
-
риуретрит), камни мочеиспускательного канала и даже мочевые свищи, которые 
открываются обычно на промежности или в области мошонки, что приводит к еще 
большему нарушению мочеиспускания.
Симптоматика и клиническое течение
Различают три периода развития стриктуры мочеиспускательного канала, 
возникшей в результате травмы, воспалительного или язвенного процесса. Первый 
(начальный) период продолжается несколько недель. При исследовании в этот 
период невозможно обнаружить анатомические сужения просвета канала, 
клинические признаки отсутствуют. Второй период характеризуется изменениями 
толщины и формы струи мочи, уменьшением ее силы, увеличением 
продолжительности, а иногда и частоты мочеиспускания. Степень сужения 
оказывает влияние на силу потока мочи, а локализация стриктуры 
- 
на величину 
дуги струи. Если короткая и узкая стриктура находится в передней части 
мочеиспускательного канала, струя мочи бывает тонкой, но сильной. Если же 
патология расположена в задней части мочеиспускательного

канала, то струя мочи, минуя ее, в дальнейшем утолщается, однако теряет силу и 
становится вялой. При большой протяженности поражения струя мочи слабая, не 
описывает дуги, падает отвесно у ног больного, а иногда выделяется только по 
каплям. Все эти симптомы постепенно прогрессируют, периодически появляются 
лихорадка и боли в мочеиспускательном канале. Могут возникнуть эпидидимит, 
орхит, простатит, болезненная эякуляция, гемоспермия.
Третий период наступает, когда сужение мочеиспускательного канала достигает 
крайней степени и характеризуется усилением всех вышеперечисленных 
симптомов. Для опорожнения мочевого пузыря пациент вынужден напрягать 
брюшной пресс, принимать необычное положение. Постепенно тонус детрузора 
мочевого пузыря, ранее компенсаторно гипертрофированного, ослабевает, 
мочевой пузырь опорожняется не полностью. Появляется остаточная моча. 
Стриктура мочеиспускательного канала может осложняться в этот период полной 
задержкой мочеиспускания, а затем и парадоксальной ишурией.
Диагностику сужений мочеиспускательного канала проводят на основании 
результатов уретрографии, посредством которой определяют наличие, характер и 
протяженность стриктуры (рис. 15.10). Кроме того, с помощью специального бужа 
определяют локализацию, калибр и длину стриктуры. Для диагностики ранней 
стадии стеноза мочеиспускательного канала показана уретроскопия.
Рис. 15.10.
Уретрограмма. Стриктура мочеиспускательного канала

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: