Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

верхних конечностей (они не могут осуществлять периодическую ауто
-
катетеризацию), а также у тех, кто по тем или иным причинам отказывается от 
данной процедуры, используют другие методы лечения. В частности применяют:
- 
инъекции ботулинического токсина типа А в область поперечнополосатого 
сфинктера мочеиспускательного канала;
- 
трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря;
- 
инцизию поперечно
-
полосатого сфинктера мочеиспускательного канала;
- 
имплантацию специальных стентов в зону наружного сфинктера 
мочеиспускательного канала.
Эти методы лечения снижают внутриуретральное сопротивление, что позволяет 
улучшить опорожнение мочевого пузыря, а в ряде случаев и восстановить 
самостоятельное мочеиспускание.
В особо тяжелых случаях нейрогенной дисфункции нижних моче
-
выводящих путей 
при выраженной инвалидизации больного отведение мочи из мочевого пузыря 
осуществляют с помощью постоянного уретрального катетера или 
цистостомического дренажа.
Контрольные вопросы
1. 
Какой уровень поражения центральной нервной системы вызывает детрузорно
-
сфинктерную диссенергию?
2. 
Укажите основной метод исследования для определения вида ней
-
рогенной 
дисфункции нижних мочевых путей:
а)
ультразвуковое исследование;
б)
магнито
-
резонансная томография;
в)
ретроградная цистография;
г)
комплексное уродинамическое исследование.
3. 
Какой уровень поражения центральной нервной системы вызывает отсутствие 
или снижение сократительной активности детрузора.
4. 
Какой из перечисленных методов является основным в лечении 
неврологических больных с отсутствием или снижением сократительной 
активности детрузора?
а)
периодическая аутокатетеризация мочевого пузыря;

б)
медикаментозная терапия альфа
-
блокаторами;
в)
лазерная сфинктеротомия;
г)
медикаментозная терапия холинолитиками.
5. 
В чем заключается прием Креда?
Ответы
1. 
Спинальный уровень поражения (ниже уровня моста головного мозга и выше 
сакрального отдела спинного мозга).
2. 
Комплексное уродинамическое исследование.
3. 
Субсакральный уровень (поражение спинного мозга на уровне и ниже 
крестцового отдела, а также повреждение периферических нервов, идущих к 
мочевому пузырю во время операций на органах малого таза).
4. 
Периодическая аутокатетеризация мочевого пузыря.
5. 
Искусственное увеличение внутриабдоминального давления пальцевой 
компрессией нижних отделов живота.
19 Другие урологические заболевания
ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) может быть как приобретенной (чаще у 
взрослых), так и врожденной (у детей). Заболевание характеризуется скоплением 
серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками влагалищной 
оболочки яичка.
Этиология и патогенез
Причинами приобретенной водянки оболочек яичка чаще всего бывают 
воспалительные заболевания органов мошонки, травма, нарушение лимфооттока. 
Врожденная формируется в результате незаращения влагалищного отростка 
брюшины. По незаращенному влагалищному отростку из брюшной полости, а 
отчасти из эндотелиального покрова влагалищного отростка собирается жидкость 
в полости собственной оболочки яичка. Относительно сообщения с брюшной 
полостью врожденная водянка бывает сообщающаяся и несообщающаяся. При 
острых воспалительных процессах в яичке и его придатке нередко возникает 

реактивная, «симптоматическая» водянка, которая проходит по мере купирования 
основного заболевания.
Симптоматика и диагностика
По клиническому течению различают две формы водянки оболочек яичка 
- 
острую и хроническую.
Скопление жидкости в оболочках яичка образует в мошонке припухлость 
грушевидной формы, обращенную основанием книзу. Верхушка припухлости 
ограничивается паховым каналом. Иногда жидкость проникает в паховый канал, 
образуя водянку типа песочных часов или многокамерную водянку.
Заболевание развивается, как правило, без боли и каких
-
либо других неприятных 
ощущений. Накопление жидкости протекает медленно и незаметно, иногда 
скачкообразно. Увеличение размеров мошонки может быть различным. Иногда 
оно достигает размеров головы ребенка.
При гидроцеле больших размеров могут возникать затруднения при 
мочеиспускании и половом акте. Гидроцеле имеет гладкую поверхность и 
плотноэластическую консистенцию, безболезненно при пальпации. Кожа мошонки 
свободно берется в складки, не подпаяна. Яичко обычно прощупать не удается. 
Только при небольшой водянке оно может определяться по нижнему контуру. 
Гидроцеле следует дифференцировать в первую очередь с опухолями яичка. 
Опухоль при пальпации плотная, нередко бугристая. Для дифференциальной 
диагностики применяют диафаноскопию и УЗИ. В случае гидроцеле при диафа
-
носкопии все образование просвечивается. Отрицательный симптом 
просвечивания отмечается в случае гематоцеле, пиоцеле или опухоли яичка.
Гематоцеле 
- 
кровоизлияние в полость водянки оболочек яичка, которое может 
возникнуть в результате травмы или после неудачной пункции гидроцеле.
Пиоцеле 
- 
нагноение оболочек яичка при его водянке. Бывает осложнением 
абсцедирующего орхита или эпидидимита.
Дифференциальный диагноз следует проводить также с паховой или пахово
-
мошоночной грыжей. Отличить гидроцеле от вправимой паховой грыжи нетрудно, 
так как последняя вправляется в брюшную полость. При перкуссии гидроцеле 
выявляется тупой звук, над грыжевым выпячиванием, он тимпанический.
Лечение
Реактивная водянка оболочек яичка при остром эпидидимите, орхи
-
те требует 
лечения основного заболевания, полного покоя и ношения суспензория.

Пункция гидроцеле с последующим введением склерозирующих веществ 
- 
нерадикальный метод лечения, который чреват развитием осложнений 
(гематоцеле или пиоцеле).
К радикальным оперативным вмешательствам относятся операции Винкельмана и 
Бергмана, которые выполняются обычно под местной анестезией. При операции 
Винкельмана рассекают париетальный листок собственной оболочки яичка по 
передней поверхности, края листка выворачивают наизнанку и ушивают позади 
яичка непрерывным кетгу
-
товым швом (рис. 19.1). При операции Бергмана 
париетальный листок резецируют, отступив от яичка 0,5
-
1 см. Оставшийся край 
оболочки обшивают непрерывным обвивным кетгутовым швом. Важный момент
обеих операций 
- 
тщательный гемостаз. В послеоперационном периоде 
проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия, рекомендуется 
ношение суспензория. В первые часы на оперированную половину мошонки 
накладывают холод.
БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ
Болезнь Пейрони (фибропла
-
стическая индурация полового члена) представляет 
собой идио
-
патический фиброз белочной оболочки
и/или ареолярной 
соединительной ткани между белочной оболочкой полового члена и кавернозной 
тканью. Распространенность заболевания в мужской популяции составляет 
приблизительно 0,4%.
Этиология и патогенез
По поводу этиологии и патогенеза болезни Пейрони до сих пор проводятся 
дискуссии. Наибольшее распространение получила теория возникновения 
патологии в результате хронической травмы кавернозных тел во время коитуса. 
Болезнь Пейрони часто сочетается с контрактурой Дюпюитрена, другими 
локальными формами фиброматозов. Предположительно, это заболевание 
- 
локальное проявление системного коллагеноза. Существует также аутоимунная 
теория развития патологического процесса.
Болезнь Пейрони начинается с воспаления в белочной оболочке кавернозных тел, 
сопровождающегося
лимфоцитарной и плазматической инфильтрацией. 
Инфильтрат, как правило, не имеет четких границ. В дальнейшем в данной зоне 
образуется участок фиброза, который в последующем инкрустируется солями 
кальция. Поскольку при эрекции растяжимость белочной оболочки
в зоне бляшки 
резко

Рис. 19.1.
Операция по Винкельману: 1 
- 
рассечение оболочек яичка; 2 
- 
окончательный вид
ограничена, возникает различной степени искривление полового члена 
(эректильная деформация). Как правило, формирование бляшки завершается, и 
заболевание стабилизируется через 12
-
18 мес после его начала. Вовлечение в 
процесс фасции Букка, перфорантных сосудов и дорзальных артерий полового 
члена приводит к нарушению механизма веноокклюзии и к артериальной 
недостаточности полового члена.
Симптоматика и клиническое течение
Клиническая картина болезни Пейрони складывается из четырех ведущих 
симптомов: пальпируемые уплотнения, боль и искривление полового члена при 
эрекции, эректильная дисфункция. Заболевание развивается постепенно. Боль при 
эрекции характерна на начальных этапах развития патологии и связана с влиянием 
медиаторов воспаления. По мере формирования бляшки возникает эректильная 
деформация. Иногда искривление превышает угол 90°, делая невозможной 
вагинальную интромиссию. В ряде случаев, в особенности при циркулярном 
характере поражения, половой член существенно укорачивается. У 30
-40% 
больных развиваются эректильные нарушения.
Диагностика
Диагностика болезни Пейрони основывается на типичных жалобах и данных 
анамнеза заболевания. Подтверждают диагноз одна или несколько плотных 
безболезненных бляшек, определяемых при пальпации. Фиброзные бляшки могут 
быть изолированными или сливающимися, бывают разных размеров. Кожа над 
бляшкой не изменена и смещается свободно. При необходимости бляшку можно 
визуализировать с помощью ультразвукового или магнитно
-
резонансного 
исследования. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями полового 
члена.
Лечение
Консервативное лечение показано в течение первого года от начала заболевания, 
пока не произошла кальцификация бляшки. Искривление полового члена, 
препятствующее коитусу, эректильная дисфункция считаются показаниями к 
оперативному лечению.
Консервативное лечение
Патогенетическое лечение болезни Пейрони предполагает 
противовоспалительную, антисклеротическую терапию, назначение витаминов А и 
Е, местное введение глюкокортикоидов (гидрокортизон, декса
-
метазон) и 
гиалуронидазы с помощью электро
-
, магнито
- 
и фонофореза.

Используется ультразвуковая и лазеромагнитная терапия. Для предупреждения 
кальцификации назначается верапамил. Иногда хороший эффект достигается при 
применении препаратов интерферона. Лечение проводится непрерывно или 
дробными курсами на протяжении полугода. Комплексное лечение позволяет в 
большинстве случаев устранить боли при эрекции, стабилизировать
процесс. 
Регрессия бляшек, уменьшение эректильной деформации происходят в 35
-40% 
наблюдений.
Оперативное лечение
При неэффективности консервативного лечения больному рекомендуют 
хирургическую операцию. Для коррекции эректильной девиации используется 
методика Несбит

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: