Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд
жүктеу/скачать 3,01 Mb. Pdf көрінісі
|
Урология, Лопаткин, 2011
Глава 18 Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (нейро - генный мочевой пузырь) может быть обусловлена различными неврологическими заболеваниями и нарушениями. Отсутствие или неадекватное лечение неврологических нарушений акта мочеиспускания нередко приводит к ХПН и может повлечь за собой даже гибель пациента. По некоторым данным, у неврологических больных вторая причина смертности (после респираторных осложнений) - азотемическая интоксикация и гнойно - воспалительные заболевания нижних и верхних мочевыводящих путей. Любые поражения нервной системы между корой головного мозга и мочевым пузырем и его сфинктерами могут вызвать нарушение функции нижних мочевыводящих путей. При этом симптоматика патологического состояния во многом зависит от уровня и протяженности поражения нервной системы. При этом основным и ведущим методом диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей признано уродинамическое исследование. Условно выделяют три уровня поражений нервной системы с характерными нарушениями акта мочеиспускания: супраспинальные, супрасакральные и субсакральные (рис. 18.1). При повреждении проводящих нервных путей выше уровня моста головного мозга (супра - понтинные поражения) уменьшается подавляющее влияние корковых центров на рефлекс мочеиспускания. Tакие состояния наблюдаются при инсультах, опухолях, травме головного мозга, болезни Паркинсона. Возникает нейрогенная детрузорная гиперактивность, которая приводит к нарушению накопления мочи в мочевом пузыре и клинически проявляется внезапным, учащенным мочеиспусканием и ургентным недержанием мочи. В лечении таких пациентов используют антихолинергические препараты, электростимуляцию 3 - го крестцового и большеберцового нервов, инъекции ботулинического токсина в детрузор. В некоторых Рис. 18.1. Уровни поражения нервной системы: а - субсакральные; б - супрасакральные; в - супраспинальные случаях возможны оперативные вмешательства, например миэктомия детрузора и увеличение мочевого пузыря участком тонкой или толстой кишки. При неврологических поражениях ниже уровня моста головного мозга и выше крестцового отдела спинного мозга (травме спинного мозга, рассеянном склерозе) происходит непроизвольное сокращение гладкомышечных волокон шейки мочевого пузыря или поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала во время непроизвольного мочеиспускания. Иными словами, у больных нарушена не только функция накопления мочи в мочевом пузыре, но и функция его опорожнения. Это состояние называют детрузорно - сфинктерной диссинергией. Такие пациенты жалуются на внезапное прерывание мочеиспускания, которое нередко требует неотложной медицинской помощи. В такие моменты возникает значительное повышение детрузорного давления (более 40 см вод.ст.), что приводит к забрасыванию мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути (пузырно - мочеточниковый или лоханочный рефлюкс). Это вызывает атаки пиелонефрита, уретерогидронефроз и может стать причиной ХПН. Нередко у таких больных наблюдается неполное опорожнение мочевого пузыря. Лечение больных детрузорно - сфинктерной диссинергией состоит в устранении как непроизвольных сокращений детрузора (антихоли - нергические препараты), так и мышц мочеиспускательного канала. Для этой цели вводят 100 ЕД ботулинического токсина типа А в попе - речно - полосатый сфинктер мочеиспускательного канала, что приводит к его временной хемоденервации. При непроизвольных сокращениях гладкомышечных волокон шейки мочевого пузыря выполняют трансуретральную инцизию или резекцию шейки этого органа. Нередко используют периодическую (4 - 6 раз в сутки) катетеризацию мочевого пузыря (лучше в режиме аутокатетеризации) в сочетании с антихоли - нергическими препаратами, которые в таком случае можно вводить внутрипузырно после опорожнения мочевого пузыря. В тяжелых случаях дренируют мочевой пузырь постоянным уретральным катетером или (реже) с применением цистостомии. Травма спинного мозга на уровне и ниже крестцового отдела, а также ятрогенное интраоперационное повреждение периферических нервов, идущих к мочевому пузырю (субсакральный уровень), вызывают полное нарушение или снижение сократительной активности детрузора, что иногда сопровождается спастическим состоянием поперечно - полосатого сфинктера мочеиспускательного канала. Нарушение сократительной активности детрузора также может быть следствием таких заболеваний, как менингомиелоцеле, диабетическая полинейро - патия и рассеянный склероз. Нарушение сократительной активности детрузора проявляется симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Последние включают натуживание при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Нередко у таких больных УЗИ определяет остаточную мочу и урете - рогидронефроз. Ряд пациентов со снижением или отсутствием сократительной активности детрузора, у которых наблюдается паралитическое состояние поперечно - полосатого сфинктера мочеиспускательного канала, могут опорожнять мочевой пузырь, искусственно увеличивая внутри - брюшное давление пальцевой компрессией нижних отделов живота (прием Креда). При спастическом состоянии наружного сфинктера мочеиспускательного канала использование приема Креда не приводит к адекватному опорожнению мочевого пузыря. Для ведения таких больных применяют периодическую катетеризацию мочевого пузыря. При этом периодическая аутокатетеризация, предложенная жүктеу/скачать 3,01 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|