119 воды из квартирных водоразборов // Военная медицина. №2/2012. С. 93 97
жүктеу/скачать 164,87 Kb. Pdf көрінісі
|
| В помощь практикующему врачу
120 гностике данного патологического состояния с целью уточнить распространенность, систематизировать из- учение и выработать эффективную тактику ведения таких пациентов. Ввиду отсутствия до недавнего времени четких критериев цирротической кардиомиопатии распро- страненность ее остается неизвестной. По мнению Soon Koo Baik и коллег такие отличительные признаки цирротической кардиомиопатии, как удлинение интер- вала QT и диастолическая дисфункция миокарда ле- вого желудочка, определяемая при эхокардиоскопии присутствует у большинства пациентов с циррозами печени класса В и С по Child-Pugh [1]. По нашим дан- ным у 18% пациентов с циррозами печени присутству- ют ЭКГ-признаки цирротической кардиомиопатии вне зависимоcти от класса тяжести цирроза печени и его этиологии. Патогенез цирротической кардиомиопатии в на- стоящее время продолжает активно изучаться. Сократимость кардиомиоцитов в основном регу- лируется стимуляцией β -адренергических рецепторов. Связывание адреналина/ норадреналина на β -адре- нергических рецепторах приводит к взаимодействие рецептора и связывающего белка известного как Gs или стимулирующего белка. В результате активируется другой мембраносвязанный белок – аденилатциклаза. Конечным результатом является производство цикли- ческой АМФ из аденозинтрифосфата. Белок Gs также участвует в прямой активации кальциевых каналов сарколеммы. Это способствует притоку кальция в ци- топлазму кардиомиоцитов и их сокращению [13]. В эксперименте Alqahtani SA и коллеги обнаружили при циррозе несколько отклонений функционирования β - адренергических сигнальных путей: снижение плот- ности β - адренергических рецепторов; уменьшение концентрации Gs –белка; нарушение активности аде- нилатциклазы, что приводит к снижению сократимости кардиомиоцитов [14]. Для ранней и поздней реполяризации кардиоми- оцитов необходимым условием является активация калиевых каналов, среди которых выделяют три типа [15]. Ward C.A и коллеги в эксперименте показали, что при циррозе печени происходит снижение плотности тока для всех трех типов калиевых каналов, что может способствовать удлинению интервала QT-интервала у пациентов с циррозом печени. Кроме того, показано нарушение проницаемости клеточных мембран в связи с изменениями в липид- ном ее составе при циррозе, что приводит к наруше- нию функционирования β - адренергических рецепто- ров [16,17]. Есть и другие ингибирующие сократительную спо- собность кардиомиоцитов пути, например, эндокан- набиноидная сигнальная система. Каннабиноидные рецепторы — класс клеточных рецепторов, принадле- жащих семейству G - протеинсвязанных мембранных рецепторов и связывающихся с эндогенными (анан- дамидом и 2-арахидонилглицерином) и экзогенными лигандами (собственно каннабиноидами и их синтети- ческими аналогами). Известны две разновидности кан- набиноидных рецепторов млекопитающих: КБ 1 (в цен- тральной и периферической нервной системе) и КБ 2 (преимущественно в иммунокомпетентных и гемопо- этических клетках). На кардиомиоцитах присутствуют рецепторы КБ 1 , посредством которых ингибируется активность аденилатциклазы, снижается приток каль- ция. В результате при активации КБ 1 рецепторов на- блюдается отрицательный инотропный эффект. В есте- ственном состоянии данные рецепторы активируются анандамидами и способствуют торможению гиперак- тивности, вызванной избытком дофамина. Введение в организм экзогенных каннабиноидов воздействует на КБ 1 – рецепторы аналогичным образом, но значитель- но более интенсивно [18]. В здоровой печени экспрессия каннабиноидных рецепторов минимальна. Однако при прогрессирую- щих заболеваниях печени роль системы эндоканнаби- ноидов значительно возрастает. Доказано ее участие в патогенезе неалкогольного стеатогепатита, фиброге- незе, цирротической кардиомиопатии [19,20,21]. Негативное влияние на сократимость миокарда оказывают так же оксид азота и оксид углерода. Обе субстанции образуются в цирротическом сердце при адаптивно повышенной активности синтетаз (NO син- тетазы и гемоксигеназы) и стимулируют образование циклического гуанозинмонофосфата. В свою очередь циклический аденозинмонофосфат активирует проте- инкиназу G, которая задерживает ток кальция в ци- топлазму кардиомиоцитов. Стимуляция образования оксида азота связана также с увеличением содержа- ния цитокинов при циррозе печени, в частности фак- тора некроза опухоли ά [22]. В другом эксперимен- тальном исследовании Liu H. и коллеги показали, что при циррозе печени в желудочках сердца повышается содержание активной формы гемоксигеназы, а инги- бирование ее функции с помощью цинка протопорфи- рина улучшает сократимость миокарда [23]. В целом, эти данные подтверждают роль оксида азота и оксида углерода как ингибиторов сократительной функции ми- окарда. Уже в 2008 году Liu H. и коллеги изучали роль ядер- ного фактора каппа В и нашли, что уровень ядерного фактора повышен при циррозе печени и взаимосвя- зан с систолической и диастолической дисфункцией сердца, что химическим ингибированием активности ядерного фактора возможно улучшает функцию сердца [24]. Наконец, Lin RS. и коллеги показали, что эндо- токсинемия у пациентов с прогрессирующими заболе- ваниями печени тем выше, чем выше активность хро- нического гепатита и класс тяжести цирроза [25], в то же время эндотоксинемия способствует уменьшению концентрации кальция в цитоплазме кардиомиоцитов и тем самым приводит к нарушению сократимости ми- окарда и деформации желудочкового комплекса [26]. Таким образом, о патогенезе цирротической кардиомиопатии известны следующие факты. Дис- функция систолы и/или диастолы сердца обусловлена дефектами функции и плотности β - адренергических рецепторов сердца; проницаемости клеточной мем- браны; повышения активности кардиодепрессорных субстанций (оксида азота; оксида углерода; ядерно- го фактора каппа В); дисбалансом каннабиноидных рецепторов. В то же время далеко не все патогенен- тические механизмы формирования цирротической кардиомиопатии известны к настоящему времени. жүктеу/скачать 164,87 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|