Механизмы действия и побочные эффекты типичных нейролепти-

224
Неврологические побочные эффекты
проявляются острыми и хро-
ническими экстрапирамидными расстройствами (ЭПР), злокачест-
венным нейролептическим синдромом (ЗНС). 
Острые ЭПР возникают в первые дни и недели приема препарата, 
они дозозависимы и обычно исчезают при его отмене. Существует 
три вида таких расстройств: лекарственный паркинсонизм, острая 
дистония и акатизия. Лекарственный паркинсонизм клинически 
выражается мышечной ригидностью, тремором, брадикинезией и 
напоминает болезнь Паркинсона. При острой дистонии происходят 
спастические сокращения различных групп мышц, чаще всего шеи, 
гортани, глаз, туловища, и развиваются соответственно кривошея, 
ларингоспазм, окулогирный криз (судорога взора) и опистотонус 
(тоническое сокращение мышц спины и шеи с запрокидыванием 
головы). Это осложнение обусловлено острым недостатком дофа-
мина в базальных ганглиях при использовании высоких доз типич-
ных нейролептиков. Акатизия проявляется мучительным непреодо-
лимым желанием постоянно двигаться, неусидчивостью. 
В случае развития острых ЭПР снижают дозу препарата (или от-
меняют его) и назначают дополнительную терапию для купирования 
побочных эффектов — антихолинергические препараты циклодол, 
акинетон, пропранолол, бензатропин, а также бензодиазепины. 
Хронические ЭПР выступают в виде поздней дистонии и поздней 
дискинезии. 
Поздняя дистония обычно манифестирует спустя несколько ме-
сяцев после начала лечения, на фоне стабильной дозы нейролептика. 
Клинически расстройство выражается спастической кривошеей, 
орофациальной дистонией, спастической дисфонией, иногда туло-
вищной дистонией (синдром «пизанской башни»), окулогирными 
кризами, в тяжелых случаях синдромом Жилль де ла Туретта. 
Поздняя (тардивная) дискинезия — стойкое, плохо поддающееся 
коррекции расстройство, которое проявляется насильственными 
сокращениями отдельных групп мышц, чаще лицевых. Риск возник-
новения поздней дискинезии составляет в первые 5 лет лечения 30%, 
а в течение 25 лет 68% (W. Glaser, J. Etal, 1993). Предрасполагающими 
факторами являются возраст, женский пол, органические поражения 
головного мозга, преобладание в клинической картине негативных 
симптомов, предшествующее лечение высокими дозами типичных 
нейролептиков в течение нескольких лет. 
Поскольку специфической терапии поздних ЭПР не существует, 
важное значение придают их профилактике — минимизации доз, пе-
реводу на препараты с низким риском развития поздней дискинезии.
ЭПР могут возникать при использовании любого из типичных ней-
ролептиков, особенно мощных антипсихотиков, таких как галопери-
дол, трифтазин, обладающих высоким сродством к D
2
-рецепторам.

225
Эндокринные побочные эффекты.
В норме дофамин оказывает ин-
гибирующее действие на выработку пролактина в передней доле ги-
пофиза. Блокада D
2
-рецепторов нейролептиками в гипоталамичес-
кой области ограничивает тормозное влияние дофамина на секрецию 
пролактина и приводит к гиперпролактинемии, вследствие чего раз-
виваются галакторея, гинекомастия, аменорея, бесплодие, остеопо-
роз, увеличивается масса тела, возможна импотенция.
Кроме D
2
-рецепторов нейролептики ингибируют также альфа-
адренергические и холинергические рецепторы. Считается, что уг-
нетение норадренергических рецепторов в ретикулярной формации 
мозга обеспечивает седативный эффект препаратов. В то же время 
антихолинергическая и антиадренергическая активность нейролеп-
тиков обусловливает появление побочных соматовегетативных рас-
стройств: нарушается сердечная проводимость, возникают тахикар-
дия, гипотензия, головокружения, гиперсаливация. 
Наиболее тяжелое осложнение антипсихотической терапии — 
злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Он характери-
зуется помрачением сознания, ступором, гипертермией, генерали-
зованной мышечной ригидностью, тремором, дисфагией, дегидра-
тацией, слюнотечением, гипергидрозом, тахикардией, повышением 
или неустойчивостью артериального давления, угнетением сухо-
жильных рефлексов, признаками повышения ликворного давления. 
Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и 
коматозного уровней. В крови обнаруживают лейкоцитоз без сдвига 
влево, лимфопению, повышение СОЭ, активности трансаминаз и 
креатинфосфокиназы.
ЗНС чаще возникает у лиц с церебрально-органической недоста-
точностью, на фоне лечения мощными антипсихотиками (галопери-
дол, трифтазин), не зависит от дозы нейролептиков, сроков течения 
и лечения болезненного процесса, развивается при быстром нара-
щивании доз препарата, при добавлении к терапии другого нейро-
лептика или сразу после отмены терапии. В угрожающих жизни си-
туациях лечение проводят в реанимационном отделении. Если не 
оказать больному адекватной помощи, смерть наступает от ослож-
нений — отека мозга или острой сердечной недостаточности. В на-
стоящее время ЗНС встречается редко.
При лечении нейролептиками иногда возникают и другие побоч-
ные эффекты: эпилептические припадки, аллергические реакции, 
расстройство функции печени, дерматологические, офтальмологи-
ческие и гематологические нарушения.
Способность нейролептиков блокировать D
2
рецепторы позво-
ляет эффективно справляться с продуктивной психопатологической 
симптоматикой, обусловленной гиперактивностью дофамина. Од-
нако шизофрения не исчерпывается только продуктивными рас-

226
стройствами. Более важную роль в проявлении этого заболевания 
играют негативные симптомы: волевые, эмоциональные, а также 
когнитивные расстройства. Именно эти нарушения служат причиной 
снижения уровня психического функционирования больных, со-
циальной дезадаптации и инвалидности. Вместе с тем негативные 
симптомы практически не чувствительны к лечению типичными 
антипсихотиками. Более того, типичные нейролептики сами по себе 
могут вызывать расстройства, внешне сходные с расстройствами не-
гативного регистра (вторичная негативная симптоматика), вслед-
ствие седативного и паркинсонического эффектов. Среди них: пси-
хическая индифферентность, амимия, акинезия, когнитивные рас-
стройства, нарушения концентрации внимания, затруднение речевой 
продукции, вынужденное ограничение социальных контактов.
Побочные эффекты, особенно неврологические и эндокринные, 
часто служат причиной отказа от лечения. Это в свою очередь приво-
дит к ухудшению психического состояния пациентов, стабилизации 
коморбидных шизофрении расстройств (депрессия, злоупотребление 
психоактивными веществами), учащению рецидивов и госпитализа-
ций, резистентности к лечению, снижению уровня социального функ-
ционирования и качества жизни. Вместе с тем важными условиями 
обеспечения эффективности терапии и профилактики обострений 
болезни является соблюдение принципов своевременности и непре-
рывности лечения. Чтобы достичь максимального успеха, лечение 
необходимо начинать уже в первые дни после экзацербации и про-
должать длительное время после редукции острых проявлений пси-
хоза. Установлено, что срок непрерывного приема антипсихотиков 
после первого эпизода болезни должен составлять не менее 2 лет, 
после второго эпизода — не менее 5 лет, а после 3 — пожизненно. 
Отмечено также, что при прекращении лечения увеличивается веро-
ятность рецидивов: если в течение 1-го года их процент составляет 
25%, то в течение 2 лет — уже 40%.

жүктеу/скачать 4,42 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: