Грыжи передней брюшной стенки
жүктеу/скачать 1,52 Mb. Pdf көрінісі
|
b811607ff8e1acda51dc10fa76213e28
- Бұл бет үшін навигация:
- Рис. 51. Варианты ущемления
|
УЩЕМЛЕНИЕ Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление чаще развивается у лиц среднего и пожилого возраста. Ущемлению может подвергнуться любой орган брюшной полости (кишка, сальник, дивертикул Меккеля, матка и еѐ придатки, мочевой пузырь). Чаще всего ущемляются тонкая кишка и большой сальник. Самая частая ущемленная грыжа – косая паховая. Самые частые ущемленные грыжи – паховые (45%), далее послеоперационные (20%), пупочные (15%), бедренные (15%), грыжи белой линии живота и прочие составляют не более 5%. Рис. 51. Варианты ущемления: эластическое (слева) и каловое (справа). По механизму ущемления выделяют эластическое, каловое. Эластическое ущемление происходит в результате внезапного сильного повышения внутрибрюшного давления, что обычно происходит при подъеме тяжестей, кашле, чихании, натуживании при акте дефекации, при затрудненном мочеиспускании. В результате такого повышения внутрибрюшного давления и перерастяжения грыжевых ворот в грыжевой мешок выходит больше внутренностей, чем обычно и они уже не могут вернуться в брюшную полость после снижения в ней давления и сокращения грыжевых ворот. В механизме эластического ущемления имеют значение исходные размеры грыжевых ворот – чем они уже, тем более вероятность эластического ущемления. Каловое ущемление встречается значительно реже и наблюдается в основном у лиц пожилого и старческого возраста со склонностью к запорам. В петле кишки, находящейся в грыжевом мешке постепенно скапливается избыточное количество кишечного содержимого, которое сдавливает отводящую петлю кишки вместе с брыжейкой. Одновременно усиливается и компрессия содержимого грыжи со стороны грыжевых ворот, таким образом, присоединяются элементы эластического ущемления, в результате чего возникает смешанное (комбинированное) ущемление. В результате сдавления кишечной петли и ее брыжейки наступают изменения, обусловленные прежде всего сдавлением сосудов брыжейки. В первую очередь сдавлению подвергаются вены брыжейки – в результате венозного застоя кишка приобретает синюшную окраску, возникает отек ее стенки и происходит пропотевание транссудата в просвет ущемленной кишки, а также в полость грыжевого мешка. Выпот, скапливающийся в полости грыжевого мешка, называется «грыжевой водой» и является одним из признаков ущемленной грыжи. Вначале «грыжевая вода» прозрачная, в дальнейшем из-за диапедеза эритроцитов она приобретает розовую окраску. В дальнейшем, обычно через несколько часов после ущемления, в стенке кишки происходят деструктивные изменения, обусловленные нарушением кровообращения стенки в результате чего кишка становится 58 проницаемой для микроорганизмов даже при отсутствии перфорации. Транслокация микроорганизмов из просвета кишки в грыжевой мешок приводит к инфицированию «грыжевых вод», которые становятся мутными и приобретают неприятный запах. Трофические нарушения прогрессируют до некротических, начинающихся со слизистой оболочки кишки, а затем распространяются на мышечный слой и серозный покров. Наибольшие изменения возникают на уровне сдавления кишки в ущемляющем отверстии, где образуется странгуляционная борозда, представляющая собой зону наибольших трофических изменений. Странгуляционная борозда является одним из признаков ущемленной грыжи, также как и «грыжевые воды». При дальнейшем прогрессировании заболевания наступает гангрена кишки, которая приобретает сине-черный оттенок, серозная оболочка теряет свой блеск и становится тусклой, появляются множественные субсерозные кровоизлияния, исчезает перистальтика измененного участка кишки и пульсация сосудов ее брыжейки. Некроз стенки кишки приводит к ее прободению в полость грыжевого мешка с развитием тяжелого воспаления стенок грыжевого мешка и его содержимого, возникает так называемая грыжевая флегмона. При дальнейшем естественном течении процесса возможен прорыв содержимого грыжевого мешка наружу через кожные покровы с формированием кишечного свища, либо прорыв в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда при выраженном ущемлении сразу происходит сдавление питающих ущемленный орган артерий с прекращением артериального притока. В этом случае грыжевые воды не образуются и некробиотические изменения в ущемленном органе наступают очень быстро. Такой вариант ущемления называется «сухим ущемлением». В связи с нарушение пассажа по кишке развивается кишечная непроходимость. Как и при любой другой форме механической кишечной непроходимости в приводящей петле развиваются нарушения кровоснабжения, вызванные повышение давления внутри кишки. Выше места ущемления кишка перерастягивается кишечным содержимым и газом, стенка ее истончается. Возрастание внутрикишечного давления ведет, прежде всего, к сдавлению вен и лимфатических сосудов стенки кишки, что в свою очередь приводит к отеку кишечной стенки и транссудации жидкости в просвет кишки. Возникают тяжелые нарушения микроциркуляции стенки кишки, приводящие к ее ишемии. В первую очередь трофическим нарушениям подвержена слизистая оболочка, прогрессирование трофических нарушений может привести к ее некрозу. Из-за трофических и некротических нарушений стенки происходит транслокация микроорганизмов кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Возможно развитие некроза всей толщи кишечной стенки приводящей кишки с ее перфорацией и также развитием перитонита. Отводящая кишка находится в спавшемся состоянии и нарушения крово- и лимфообращения в ней обычно выражены меньше. Максимальные трофические нарушения обычно развиваются на протяжении 25-40см приводящей и 10-15см отводящей петли, что и обуславливает соответствующие границы резекции кишки. Клиническими признаками ущемления грыжи являются внезапное появление сильных болей в области грыжевого выпячивания и одновременное появление невправимости грыжи, которая ранее свободно вправлялась в брюшную полость. Боль обычно бывает сильной и носит постоянный характер. Обычно больной ведет себя беспокойно, мечется, не находит себе места; изредка, в основном у пожилых больных, боли бывают не выражены. Боль иногда иррадиирует в область пупка и поясницу, механизм болей – сдавление нервов и сосудов брыжейки. При пальпации грыжевого выпячивания последнее плотное, напряженное, болезненное, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. При перкуссии над выпячиванием при наличии в грыжевом мешке выслушивается тимпанит, при наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря или большого количества «грыжевой воды» выслушивается тупой звук. Ущемление кишки является по сути одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости, поэтому в дальнейшем присоединяются и симптомы непроходимости – схваткообразные боли в животе, задержка отхождения стула и газов, тошнота и рвота. С течением времени боли могут становится меньше, что может быть связано с некрозом кишки и нервных окончаний, а также с угнетением перистальтики. Однако состояние больного 59 продолжает ухудшаться, нарастают метаболические нарушения, интоксикация, гемодинамические нарушения, рвота приобретает «каловый» характер. Присоединяющийся перитонит значительно утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз. Появление отека тканей грыжевого мешка и гиперемии кожи над ним свидетельствует о развитии флегмоны грыжевого мешка. При эластическом ущемлении клиническая картина обычно развивается бурно и быстро прогрессирует, при каловом ущемлении клиническая картина развивается медленнее. Клиническая симптоматика более скудная при изолированном ущемлении дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, жировых подвесков толстой кишки, большого сальника, при которых не наблюдается симптомов кишечной непроходимости. В случае скользящей ущемленной грыжи мочевого пузыря характерны боли над лобком и дизурические явления (частое, болезненное мочеиспускание). При ущемлении придатков матки боли часто бывают сильными с иррадиацией в промежность и малый таз. Возможно, что в грыжевой мешок попадает и ущемляется не полностью петля кишки, а только часть ее стенки по противобрыжеечному краю. Такое ущемление называется пристеночным или Рихтеровским ущемлением. Подобный вид ущемления характерен для грыж с узкими грыжевыми воротами, чаще всего это случается при бедренных грыжах. жүктеу/скачать 1,52 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|