Грыжи передней брюшной стенки
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
жүктеу/скачать 1,52 Mb. Pdf көрінісі
|
b811607ff8e1acda51dc10fa76213e28
|
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА НЕВПРАВИМОСТЬ ГРЫЖИ Грыжу называют невправимой, если ее не удается вправить в брюшную полость. Образованию невправимой грыжи способствуют такие факторы, как длительное существование грыжи, ношение бандажа и частые ущемления. Под влиянием этих факторов происходит травматизация грыжи, вследствие чего в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление, которое влечет за собой образование спаек. Последние фиксируют органы, находящиеся в грыжевом мешке, друг с другом и к стенкам грыжевого мешка. Образовавшиеся спайки препятствуют обратному перемещению содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, в результате чего наступает невправимость грыжи. Содержимое грыжевого мешка при полной невправимости постоянно находится в грыжевом мешке и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость. При частичной невправимости часть внутренностей, еще сохранивших подвижность, вправляется в брюшную полость. Невправимыми чаще бывают пупочная, бедренная и послеоперационная грыжи. При этом нередко невправимая грыжа бывает многокамерной. На начальных этапах своего формирования невправимая грыжа может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями. Однако по мере прогрессирования заболевания, увеличения грыжевого выпячивания, у больных появляются неприятные и болезненные ощущения в области грыжевого выпячивания, усиливающиеся при физической нагрузке, диспептические нарушения. Больных с невправимыми паховыми грыжами иногда могут беспокоить дизурические явления, связанны с вовлечением в спаечный процесс мочевого пузыря при скользящей грыже мочевого пузыря. При невправимых паховых и бедренных грыжах, когда к стенкам мешка подпаяна прядь большого сальника, больные могут отмечать боли в области грыжи при максимальном выпрямлении туловища (симптом «натянутой струны» Воскресенского). При наличии в невправимой грыже петель толстой кишки больных могут беспокоить запоры (явления копростаза). При осмотре больных выявляется грыжевое выпячивание, безболезненное при пальпации. Грыжа либо совсем не меняет своей величины и формы, либо лишь частично уменьшается в горизонтальном положении больного и при надавливании. При пальпации грыжи можно определить уплотнѐнные болезненные жировые дольки сальника, тяжи спаек, либо выскальзывающую из под пальцев петлю кишки мягко-эластической консистенции. Грыжевые ворота пропальпировать не удается. Кашлевой толчок определяется, но обычно он менее выражен, чем при вправимой грыже. 56 В диагностике невправимой грыжи основное значение принадлежит правильной оценке жалоб, анамнеза (наличие сведений о предшествующей вправимости грыжи) и данные физикального обследования. Иногда возникает необходимость в уточнении содержимого грыжевого мешка при невправимой грыже, с этой целю может быть выполнен пассаж бария по кишечнику, ирригоскопия, ультразвуковое исследование, цистография мочевого пузыря (при подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря). В ряде случаев может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике между невправимой грыжей и некоторыми другими заболеваниями. Наиболее важна дифференциальная диагностика невправимой и ущемленной грыжи, особенно при наличии болей в области грыжи. При невправимой грыже, в отличие от ущемленной, боли в области грыжи обычно не выражены, грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, не напряжено, безболезненно или малоболезненно, симптом кашлевого толчка положителен. В сомнительных случаях может быть произведено ультразвуковое исследование грыжи – для ущемленной грыжи характерно наличие «грыжевой воды» в полости грыжевого мешка, признаков отека стенки кишки, в ходе исследования можно проследить перистальтику кишки. Длительно существующие невправимые грыжи периодически могут давать усиление болей в области грыжевого выпячивания, может отмечаться некоторое напряжение грыжевого выпячивания, особенно после физической нагрузки. Иногда, даже после проведения ультразвукового исследования, полностью исключить ущемление грыжи не представляется возможным. Поэтому при малейшем сомнении следует исходить из опасности промедления с операцией при ущемленной грыже и при невозможности полностью исключить ущемленную грыжу оперировать больного по экстренным показаниям. За невправимую грыжу может быть принята липома, расположенная в области скарповского треугольника. Липома пальпаторно часто имеет дольчатое строение, кашлевой толчок отсутствует. При перкуссии над ней выслушивается тупой звук, в то время как над ущемленной петлей кишки чаще всего выслушивается тимпанит. Правильному диагнозу может способствовать ультразвуковое исследование. Необходимость в дифференциальном диагнозе при невправимой грыже может возникнуть при хроническом лимфадените, увеличении лимфатических узлов при болезнях крови, при метастазах в лимфоузлы паховой области, верхней трети бедра, в область пупка. Для увеличенных лимфоузлов характерно отсутствие связи с наружным отверстием пахового канала (при подозрении на невправимую паховую грыжу). При онкологическом заболевании правильному диагнозу поможет установление первичной опухоли, болезни крови часто сопровождаются субфебрильной температурой, изменениями в клиническом анализе крови, увеличением селезенки, печени. Также возможно ультразвуковое исследование. Следует отличать от невправимой паховой грыжи водянку оболочек яичка. Водянка обычно имеет округлую или овальную форму, паховая грыжа чаще грушевидной формы. Водянка также имеет плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность, не имеет связи с наружным отверстием пахового канала, при этом пропальпировать яичко и его придаток не представляется возможным. Перкуторно над водянкой выслушивается тупой звук. Возможно использование для дифференциальной диагностики диафаноскопии – просвечивания мошонки при помощи сильного источника света (например световода от любого эндоскопического инструмента). Водяночная жидкость пропускает свет, в то время как петля кишки или прядь большого сальника, находящиеся в грыжевом мешке, свет не пропускают. Ультразвуковое исследование также поможет установлению правильного диагноза. Липома семенного канатика, уходящая в паховый канал, особенно при ее больших размерах, также может симулировать невправимую пахово-мошоночную грыжу. При липоме выпячивание может иметь дольчатое строение, перкуторно определяется тупой звук. Установлению правильного диагноза может помочь ультразвуковое исследование, пассаж бария по кишечнику с обнаружением контрастированных петель кишечника в грыжевом мешке. Спутать с невправимой грыжей можно кисты семенного канатика у мужчин, кисту круглой связки матки у женщин. Кисты имеют плотно-эластическую консистенцию, четкие границы, ультразвуковое исследование помогает установить диагноз. 57 Невправимые грыжи более склонны к развитию осложнений, чем вправимые, наличие спаечно-рубцового процесса в грыжевом мешке способно обусловить развитие спаечной кишечной непроходимости. Лечение невправимых грыж плановое оперативное, способы операций аналогичны таковым при вправимых грыжах. жүктеу/скачать 1,52 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|