Учебное пособие москва риор 2007
жүктеу/скачать 2,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Boykova N N - Oftalmologia
| Тема 18
65 реброспинальные пункции, в/в 5%-й раствор натрия гидрокарбоната (до 400 мл), 1 мл 1%-го раствора ни- котиновой кислоты с 40%-м раствором глюкозы (10 мл), гемодеза. Рекомендуется обильное питье 5%- го раствора натрия гидрокарбоната. •
•
•
6 , поливитаминные препараты внутрь. •
необходимое лечение (см. Атрофия зрительного не- рва). Прогноз при токсических поражениях зрительного нерва — всегда серьезный. При оказании своевременной помощи можно рассчитывать на сохранение зрения. При развившейся атрофии прогноз неблагоприятный: воз- можна полная потеря зрения. ОЖОГИ ГЛАЗ 178. Классификация ожогов По этиологическому фактору все ожоги можно под- разделить на химические (щелочи, кислоты), термические и вызванные лучистой энергией (ультрафиолетовые, рент- геновские, электрические, радиоактивные). Ожоги можно подразделить по четырем степеням тяжести: I
той оболочки век и глазного яблока, поражением эпите- лия роговой оболочки; II
перифокальной гиперемией кожи конъюнктивы, отеком век, нарушением целости конъюнктивы, нарушением поверхностных и средних слоев роговой оболочки, появ- лением перикорнеальной инъекции; IIIстепень отличается тем, что наряду с повреждени- ями кожи, конъюнктивы и роговой оболочки подверга- ются некрозу и значительным нарушениям окружающие ткани (мышцы, склера, сосудистая оболочка); IV степень проявляется глубоким некрозом всех тканей глаза и ведет к гибели глаза и резкому его рубцеванию. Тяжесть ожога также оценивают по его площади (про- тяженности): а)
4 ; б)
2 ; в)
2 площади соответствующей части глаза или придаточного аппарата. 179. Химические ожоги Причины. Возникают в результате прямого действия на ткани глаз различных кислот (азотная, серная, уксус- ная, щавелевая, карболовая и др.), щелочей (едкое кали и едкий натр, аммиак, каустическая сода, карбид, известь и др.), парфюмерных и косметических средств (одеко- лон, некоторые краски для ресниц), лекарственных пре- паратов (нашатырный спирт, раствор йода спиртовой, калия перманганат, формалин, спирт), канцелярского клея, анилинового карандаша. Ожог кислотой. Кислоты вызывают быстрое сверты- вание белка и образование на коже, конъюнктиве и рого- вице коагуляционного некроза (струпа), который пре- пятствует дальнейшему проникновению вещества в глубь ткани. Отграничение струпа намечается уже в пер- вые часы после ожога. Могут отмечаться резкая боль в глазу, блефароспазм, слезотечение, отек век и конъюнктивы, снижение зре- ния. Клиническая картина зависит от тяжести поврежде- ния. Тяжесть ожога может быть определена в первые часы после поражения в отличие от щелочного ожога, при котором тяжесть поражения выявляется не сразу. Скорая и неотложная помощь: •
спазма и хемоза конъюнктивы осмотр глазного ябло- ка необходимо производить с помощью векоподъем- ника после инсталляции в конъюнктивальный ме- шок 0,25%-го раствора дикаина. •
15 минут слабой струей воды. Дополнительно про- мывают пострадавший глаз 2%-м раствором натрия гидрокарбоната. •
зывают 1%-й мазью тетрациклина или 1%-й мазью эритромицина. •
закапывают в конъюнктивальный мешок 0,25%-й раствор дикаина и закладывают 10%-ю мазь сульфацил-натрия или 1—5%-ю эмульсию синтоми- цина. •
вую повязку; п/к вводят противостолбнячную сыво- ротку. • При ожогах II, III, IVстепени — срочная госпитали- зация. Ожог щелочью. Щелочи растворяют белок и вызыва- ют колликвационный (не ограниченный по глубине, как при ожогах кислотой) некроз без четко отграниченной зоны поражения. Образующийся щелочной альбуминат не препятствует дальнейшему проникновению повреж- дающего агента в глубь тканей, что ведет к нарушению функции чувствительных и трофических нервов и к глу- бокой некротизации тканей. Щелочь очень быстро (через 2—3 минуты) проникает сквозь роговицу в переднюю и заднюю камеры глазного яблока, продолжая оказывать повреждающее действие на радужную оболочку, ткани путей оттока водянистой влаги и хрусталик. Скорая и неотложная помощь: •
струей воды в течение 13—30 минут до полного уда- ления обжигающего вещества. •
щества с помощью увлажненного ватного тампона или пинцета. •
уксусной или 2%-м раствором борной кислоты. •
цил-натрия, 1—5%-й эмульсией синтомицина. •
ный мешок пораженного глаза. •
•
Различают термические (вследствие воздействия на ткани высокой температуры воздуха, расплавленного металла, пара, кипящей воды и жира, пламени) и термо- химические ожоги глаз (следствие воздействия фосфора, напалма, зажигательных и легковоспламеняющихся сме- сей). Легкие ожоги характеризуются гиперемией и отеком пораженного участка кожи век, иногда страдают ресни- цы и брови. Наблюдается конъюнктивальная инъекция глаза и образование эрозий роговицы. Тема 18 66 Ожоги средней тяжести характеризуются появлением пузырей эпидермиса на гиперемированной и отечной коже век. Конъюнктива гиперемирована и отечна, на роговице — дефекты эпителия и поверхностных слоев стромы. Для тяжелых ожогов характерно обширное повреж- дение кожи лица, конъюнктивы, роговицы и склеры. Участки поражения имеют вид темно-серых струпьев. Скорая и неотложная помощь: •
тельно удалить с кожи лица, век, ресниц и слизистой оболочки глаз пинцетом или струей воды. •
шок промыть водой и впустить 0,5%-й раствор дикаи- на, 20%-й раствор сульфапиридазин-натрия, 0,25%-й раствор левомицетина, заложить за веки 10%-ю мазь сульфацил-натрия, 1%-ю мазь эритромицина. •
зать и раневую поверхность обильно смазать выше- указанными мазями. •
•
•
пустимо только при отсутствии одновременного проникающего ранения глаза. С поверхности кожи и из конъюнктивальной полости удаляют остатки об- жигающего вещества пинцетом или водой. Далее в зависимости от степени поражения проводят те же мероприятия, что и при химическом ожоге.
Бывают случаи ультрафиолетовых ожогов глаз типа «болезни глаз электросварщиков» и «снежной болезни», а также инфракрасных ожогов при наблюдении за солн- цем при его затмениях, наблюдение за литьем чугуна, стали и др. Ожоги ультрафиолетовыми и инфракрасны- ми лучами возможны лишь без защиты глаз очками со светофильтрами. «Болезнь глаз электросварщиков». Клиника ожога глаз ультрафиолетовыми лучами при наблюдении за электросваркой проявляется спустя 4—6 часов. Глаза краснеют, перед глазами появляется туман, возникает и быстро нарастает боль, что сопровождается резким кор- неальным синдромом (светобоязнь, блефароспазм, сле- зотечение). Обследование глаз показывает смешанную инъек- цию, отек роговицы, потерю ее блеска и зеркальности, мелкие пузыри, эрозию, возможны гиперемия и отек ра- дужки. Зрение резко снижено. «Снежная болезнь» глаз имеет почти аналогичную картину, но возникает, как правило, у людей в высоко- горных снежных местностях во время катания на лыжах, санках и др. Лечение этих ожогов заключается в срочном назначе- нии анестетиков, частых инсталляциях растворов анти- биотиков, сульфаниламидов, масляных растворов вита- минов, дибазола, кортикостероидов, облепихового масла и др. При необходимости добавляют рассасывающую терапию. При быстром и рациональном непрерывном лечении в течение 1—2 суток явления ожога исчезают и зрение восстанавливается. «Солнечные» (инфракрасные) ожоги глаз бывают в дни солнечных затмений. Как правило, сразу после на- блюдения за солнцем появляются жалобы на значитель- ный туман перед глазами и снижение зрения. При обсле- довании изменений переднего отдела глаз не отмечают, глаза спокойны. Однако офтальмоскопически выявля- ются гиперемия и отек макулярной зоны сетчатки. Ост- рота зрения снижена вплоть до светоощущения. Лечение должно быть немедленным и требует ретро- бульбарных инъекций кортикостероидов и новокаина, в/в введения глюкозы с аскорбиновой кислотой, в/м — витаминов группы В, местно — форсированных инстал- ляций кортикостероидов, новокаина, дибазола, витами- нов А и группы В, цистеина.
•
деляются на механические (ранения), химические, термические и лучевые. •
ющие и непроникающие ранения глаза, тупые трав- мы, ожоги глаза. •
жести и тяжелые. При легких травмах зрение не стра- дает, нет стойких косметических дефектов. При травмах средней тяжести наблюдается умеренное снижение зрения или имеется незначительный кос- метический дефект. Тяжелые травмы сопровождают- ся значительным понижением зрения вплоть до слепоты вследствие стойких анатомических и функ- циональных расстройств. Тяжелые травмы могут приводить к атрофии глазного яблока; при этом оно резко уменьшается в размерах, сморщивается; зре- ние оказывается равным нулю. Нередко в таких слу- чаях показана энуклеация глазного яблока с последу- ющим его протезированием. •
вреждение, различают травму боевую, производ- ственную (промышленную и сельскохозяйствен- ную), спортивную, бытовую, детскую. Травмы глаз у людей различного возраста и профессий У детей большинство повреждений глаз имеет вид микротравм и тупых травм. Наибольшее число травм органа зрения приходится на весну — лето из-за теплых погодных условий и вследствие повышенной активности в играх. Дети могут повреждать глаза палками, камнями, снежками, хоккейными клюшками, шайбами, металли- ческими или другими предметами, выпущенными из ро- гатки. Ожоги вызываются преимущественно карбидом кальция, кристаллами перманганата калия, кислотами, химическим карандашом, канцелярским клеем, а также порохом и серой. Повреждения глаз у взрослых не имеют строго очер- ченной сезонности, чаще бывают у мужчин и обычно имеют производственный характер. Повреждения обу- словлены несоблюдением техники безопасности, отсут- ствием защитных приспособлений у производственного оборудования, отсутствием индивидуальной защиты глаз (специальные очки). Большая доля повреждений глаз приходится на молодых, малоопытных работников. Зна- чительный рост числа повреждений глаз у сельскохо- зяйственных рабочих, в том числе у женщин, приходится на хлебоуборочный период. У взрослых глаза чаще всего повреждают металли- ческая стружка, осколки каменного угля и шлака, земля, ости колосовых культур, а также горячий металл, кисло- ты и щелочи.
Тема 18 67 183. Тупые травмы глаза: общее понятие, классификация Из тупых травм чаще встречаются контузии (ушибы). Тупые повреждения происходят на производстве, в быту, у детей — во время игр. Тяжелые контузии органа зрения наблюдаются при авариях автотранспорта и в военное время. Они часто сочетаются с ранениями и контузиями головы и других частей тела. Классификация: •
прямые конту- зии, которые являются результатом непосредствен- ного воздействия повреждающего предмета на орган зрения, и непрямые контузии, когда травмирующий предмет воздействует на окружающие орган зрения ткани (кости черепа и лица), а также на более отда- ленные части тела (при общей контузии); •
а)
слезных органов); б)
в)
•
тяжелые.
склеры При тупых повреждениях век отмечаются значитель- ный их отек и подкожные кровоизлияния. Глазная щель сужается вплоть до полного закрытия. При ушибе век одного глаза подкожное кровоизлияние может вскоре распространиться через переносье под кожу век второго, неповрежденного глаза. Появление кровоизлияний под кожей век через несколько часов после ушиба свидетель- ствует о просачивании крови из гематомы в глазнице, при более поздних кровоизлияниях (через сутки и позд- нее) — о переломе основания черепа («симптом очков»). Возможны также разрыв или отрыв века. При по- вреждении верхнего века часто развивается птоз. Если одновременно повреждается слезная железа, развивается дакриоаденит. Повреждения слезных путей (смещение нижней слезной точки, разрывы слезных канальцев и слезного мешка) нередко возникают при контузиях век во внутренней их трети. При контузии век часто развиваются подконъюнкти- вальные кровоизлияния и отек конъюнктивы, при более тяжелых травмах может быть ее разрыв. Повреждения роговицы сопровождаются ее отеком, эрозиями и разрывами в десцеметовой оболочке. При присоединении инфекции развивается воспаление (ин- фильтрация, отек и нередко гнойное отделяемое, т.е. раз- вивается посттравматический кератит). Диагностика. Эрозия характеризуется тусклостью, шероховатостью, потерей зеркальности роговицы. При инсталляции красящего раствора (1%-й раствор флю- оресцеина, 1—2%-й раствор колларгола и др.) с после- дующим промыванием конъюнктивальной полости изотоническим раствором хлорида натрия на роговице соответственноэрозииостается ярко-зеленое пятно. Био- микроскопически при этом хорошо определяется глуби- на эрозии. Прогноз. Эпителизация поверхностной эрозии на- ступает в течение первых суток после травмы, помутне- ний не остается. Зрение полностью восстанавливается. Более глубокие эрозии чаще оставляют после себя по- мутнения, что может привести к снижению зрения. Субконъюнктивальный разрыв склеры может возник- нуть при большой силе удара. Наиболее частая локализа- ция разрывов склеры — область шлеммова канала в верх- нем и внутреннем квадрантах. Субконъюнктивальные разрывы склеры сопровождаются хемозом конъюнкти- вы, значительным кровоизлиянием, гипотонией глаза. В разрыв склеры выпадают внутренние оболочки глаза и иногда хрусталик. Диагностике субконъюнктивальных разрывов склеры может помочь диафаноскопия. Область разрыва при этом светится красным цветом. На субконъюнктиваль- ный разрыв может указывать резкая гипотония глаза. В неясных случаях производят хирургическую реви- зию области предполагаемого разрыва склеры — вскры- тие конъюнктивы и тщательный осмотр. При обнару- жении разрыва склеры операция из диагностической превращается в лечебную. Иногда обнаружение под конъюнктивой вывихнуто- го хрусталика является прямымдоказательством субконъ- юнктивального разрыва склеры.
Поражения радужки могут быть различными — от незначительного разрыва, частичного отрыва ее от места прикрепления (иридодиализ) вплоть до полного отрыва (аниридия). Характерным симптомом контузии радуж- ной оболочки является гифема в передней камере глаза (иногда при этом снижается зрение). В первые часы пос- ле травмы кровь в передней камере находится во взве- шенном состоянии; и если ее немного, то она обнаружи- вается только с помощью биомикроскопии. Выраженное кровоизлияние видно при обычном осмотре и при боко- вом осмотре невооруженным глазом. Спустя несколько часов после травмы кровь оседает на дно передней каме- ры (гомогенное красное образование с ровным горизон- тальным уровнем). В горизонтальном положении гифема растекается по всей передней камере, а в вертикальном положении — вновь оседает на дно камеры. Отличительной особенностью гифемы у детей явля- ется ее быстрое рассасывание (гифема в 2—3 мм исчезает в течение 2—3 дней), чего не происходит у взрослых и особенно у пожилых людей. О повреждении цилиарного тела при травме свиде- тельствует спазм или паралич аккомодации, перикорне- альная инъекция, кровоизлияния в переднем отделе стекловидного тела, боли и нарушения регуляции внут- риглазного давления. В первые часы и дни после контузии нередко разви- вается гипертензия глаза. В дальнейшем она сменяется обычно гипотонией, которая продолжается в течение нескольких дней и даже недель. Разрывы собственно сосудистой оболочки могут при- вести к кровоизлиянию в супрахориоидальное про- странство, сетчатку и стекловидное тело. Разрывы чаще локализуются парамакулярно — между диском зритель- ного нерва и желтым пятном. Они имеют вид белой дуги или серпа. Сосуды сетчатки свободно проходят над раз- рывом. Вокруг разрыва видны кровоизлияния, в после- дующем развивается пигментация. Надрывы сосудистой оболочки с сохранением наружных ее слоев имеют вид желтоватых дуг. В области надрывов в дальнейшем могут развиться соединительнотканные шварты, в которые вовлекаются сосудистая и сетчатая оболочки. Супрахориоидальные кровоизлияния выпячивают отслоенную сосудистую оболочку в стекловидное тело в виде бугра. Нередко после травмы развивается травмати- ческий хориоидит.
Травма хрусталика может привести к его помутне- нию, смещению, вывиху и подвывиху. |