Методическая разработка для студентов IV курса педиатрического факультета по разделу «Патология детей раннего возраста»
жүктеу/скачать 0,65 Mb. Pdf көрінісі
|
12 MDS Atopicheskij dermatit. Pischevaya allergiya 22.02.2016
- Бұл бет үшін навигация:
- Определение степени тяжести АД
- Оценка степени тяжести АД
- Дифференциальный диагноз
- Лечение, задачи лечения
- Схема лечения
- Выбор препарата для наружной противовоспалительной терапии. Ступенчатая терапия АД (EAACI\AAAAI)
- Принципы наружной терапии АД
- Эмульсия Крем Мазь Жирная мазь ОСТРАЯ СТАДИЯ ПОДОСТРАЯ
- Вскрытие везикул Экссудация Корки Шелушение Шелушение Лихенификация
- II (средней силы)
- Частота использования (доза)
- Средства дерматологической косметики для ухода за сухой и атопичной кожей
- Основные возрастные дозы антигистаминных препаратов
- Течение
- Профилактика Табл.
- Типовые тестовые задания Укажите все правильные ответы
- Укажите один правильный ответ
- Укажите все правильные ответы
C. Субъективные симптомы - зуд кожных покровов и нарушения сна - оценивают у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усреднённую за последние 3 сут. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20. Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления АД). Рис. 2. Определение степени тяжести АД
А: Эпидемиология. Укажите площадь поражения (%)
В: Интенсивность Общий балл Критерий Выраженность (балл) 0 – отсутствует 1 – слабо 2 – умеренно 3 – сильно 0 1
3 Эритема
Отёк/папула
Корки/мокнутие
Экскориации
Лихенификация
* - сухость кожи оценивается вне очагов островоспалительных изменений и участков лихенификаций
Зуд + нарушение сна = А/5 + 7В/2 + С = Способ расчета 8
Табл. 1. Оценка степени тяжести АД
Средне-тяжелое Тяжелое течение Ограниченные участки поражения кожи,
слабая эритема или лихенизация, слабый зуд
кожи, редкие
обострения 1-2 раза в год
Распространенный характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения 3-4 раза в год с короткими ремиссиями Диффузный характер поражения кожи в выраженной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, постоянным сильным зудом и практически непрерывное рецидивирующее течение
В практической работе для постановки диагноза «АД», как правило, достаточно определения клинических параметров. Первым и обязательным клиническим параметром является зуд. Из остальных четырех параметров необходимо установить не менее трех. К ним относятся: - характерная локализация поражения кожи; - наличие у ближайших родственников атопического заболевания; - распространенная сухость кожи; - появление дерматита в возрасте до 2-х лет. В расшифровке диагноза «АД» наибольшее практическое значение имеют две характеристики: фаза заболевания, тяжесть кожного поражения. Степень тяжести АД можно также определить по продолжительности периодов обострения и ремиссии, выраженности зуда, распространенности кожного процесса, увеличению периферических лимфатических узлов. Дифференциальный диагноз АД проводится с: иммунодефицитами, красным плоским лишаем, инфекциями и инвазиями, метаболическими заболеваниями, розовым лишаем Жильбера, вульгарным ихтиозом, неопластическими заболеваниями, дерматитами, многоформной экссудативной эритемой, пищевой аллергией.
обеспечение длительного контроля над заболеванием, путем предотвращения или снижения тяжести обострения; изменение естественного течения заболевания. Полное излечение пациента в некоторых случаях невозможно. Схема лечения: Основные направления терапии АД: устранение причинных факторов, вызывающих обострение (диета, гипоаллергенный быт), лечебно- косметический уход
за кожей;
наружная противовоспалительная терапия, антигистаминные препараты. Вспомогательное лечение: энтеросорбция, лечебный плазмаферез, фототерапия, цитостатики, антибиотики, витамины, иммуномодуляторы, пробиотики. Показания к госпитализации: обострение АД, сопровождающееся нарушением общего состояния; распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием; рецидивирующие кожные инфекции; неэффективность стандартной противовоспалительной терапии; необходимость проведения аллергологического обследования.
Для детей первого года жизни оптимальным питанием является грудное молоко. При его отсутствии при легких проявлениях АД используют адаптированные смеси с низкой
9
степенью гидролиза (гипоаллергенные смеси – НаН гипоаллергенный, Хипп ГА, Хумана ГА и др.). При выраженных проявлениях АД показано назначение смесей на основе высокой степени гидролиза белка (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген и др.). Прикормы детям с АД рекомендует водить на 1 месяц позже, чем здоровым.
и использование лекарственных средств, наносящихся на кожу. Наружная терапия АД является обязательной частью лечения. Основными задачами наружной терапии при АД являются: а) купирование зуда и воспаления; б) повышение барьерной функции кожи, восстановление водно-липидного ее слоя; в) проведение адекватного ухода за кожей. Уход за кожей должен осуществляться в зависимости от фазы АД: 1. Острая и подострая фазы с мокнутием кожи: - показано применение влажно-высыхающих повязок, примочек, орошений термальной водой; - пораженные участки кожи следует своевременно очищать от гноя, корок, чешуек; - купание детей в эту фазу дерматита не противопоказано, если соблюдаются все правила купания; - при невозможности купания, применяют очистку кожи специальными мицелловыми растворами (Далианж); - использование кремов и мазей в этой фазе АД не показано, так как их применение может спровоцировать мокнутие. 2. Острая и подострая фазы без мокнутия кожи: - ежедневное купание с последующим использованием кремов с ненасыщенной текстурой; - из средств ухода за кожей предпочтение отдается орошениям термальной водой, использованию эмульсий предпочитаются специальное мыло, гель, мусс.
- основным является применение достаточного количества увлажняющих и главным образом смягчающих средств; - обязательным является нанесение увлажняющих/смягчающих средств после купания; - некоторым больным, имеющим выраженную сухость кожи, можно рекомендовать неоднократную ванну (душ) в течение дня для усиления гидратации кожи с последующим нанесением на нее увлажняющих/смягчающих средств. Для наружной терапии АД применяют: топические глюкокортикоиды (ТГК), Элидел, традиционные лечебные средства (анилиновые красители, нафталан, деготь, ихтиол, АСД фракция III). В зависимости от остроты воспалительного процесса для лечения применяют: лосьоны, болтушки, кремы, гели, липогели, мази. Правила выбора лекарственных препаратов при АД представлены в таблице.
2. Выбор лекарственной формы нестандартных наружных противовоспалительных препаратов Характер воспалительного процесса Лекарственная форма Острое воспаление с мокнутием Примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, лосьоны, растворы Острое воспаление без мокнутия Водные болтушки, кремы, липокремы, пасты, аэрозоли Подострое воспаление Кремы, липокремы, пасты Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенизация в очагах Мази
Согревающие компрессы мази с кератолитическими средствами Ремиссия, скрытое течение Кремы с добавлением увлажняющих средств, липосомальные кремы, лосьоны
10
В настоящее время для наружной терапии применяют или топические глюкокортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты.
Ступенчатая терапия АД (EAACI\AAAAI) Тяжелый АД, не поддающийся лечению Системные иммуносупрессоры Топические ГКС Антигистаминные препараты 2-го поколения Фототерапия Умеренные и выраженные симптомы АД
Системные антигистаминные препараты 2-го поколения тГКС средней и высокой активности При стабилизации – ингибиторы кальциневрина (2-я линия) (Элидел) Легкие и умеренные симптомы АД Системные антигистаминные препараты 2-го поколения тГКС средней и высокой активности При стабилизации – ингибиторы (1.я линия) кальциневрина (2-я линия) на чувствительные участки кожи (Элидел) Только сухость кожи Увлажняющие средства, элиминация триггеров Из ГКС наиболее часто применяют Элоком, Адвантан, Локоид. Указанные препараты выпускают в разных формах.
Методика применения ТГКС - наружные кортикостероиды назначают в период выраженного обострения АД; - ограничить длительность такого лечения несколькими днями; - не применять высокоактивные глюкокортикостероиды для лечения детей, особенно раннего возраста; - на кожу лица и складок не наносить высокоактивные глюкокортикостероиды; - наносить кортикостероидные препараты только на наиболее пораженные участки кожи; - исключить длительное применение кортикостероидов.
Крем Мазь Жирная мазь ОСТРАЯ СТАДИЯ ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ Эритема Отек Везикулы Выраженный зуд Вскрытие везикул Экссудация Корки Шелушение Шелушение Лихенификация Дисхромия 11
Класс (степень активности) Наименование препарата IV (очень сильные) Клобетазол III (сильные) Флутиказон, Целестодерм В, Элоком, Адвантан, Локоид, Триамцинолон
Алкометазон I (слабые) Гидрокортизон, Преднизолон
Адвантан с 6-месячного 1 раз в сутки Афлодерм с 6-месячного 1 -3 раза в сутки Локоид
с 6-месячного 1-3 раза в сутки (обычно не более 30- 60 г в неделю) Элоком
с 6 месяцев 1 раз в сутки
1. Туберкулезный или сифилитический процессы в области нанесения препарата; 2. Вирусные заболевания, в том числе простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай в области нанесения препарата; 3. Кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата; 4. Наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата.
Атодерм
Мусс и мыло
Атодерм Крем
Атодерм РР;
Крем Гидрабио Крем Атодерм, крем Атодерм РР
Крем Атодерм РО Цинк
Локобейз
Локобейз Репеа Локобейз липокрем Локобейз Репеа Локобейз липокрем
Лаборатория Урьяж Мыло,
гель Cu- Zn
Термальная вода Урьяж,
крем Гидролипидик Крем Эсмольянт, Эсмольянт Экстрем
Спрей, крем Cu-Zn; крем и гель Прурисед Лаборатория Дюкре
Мыло, гель
Реальба Молочко
Экзомега Крем Экзомега Лосьон Сителиум, крем Эпителиаль
стабилизаторами тучных клеток.
12
Антигистаминная терапия – важный этап лечения АД. Антигистаминные препараты I поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.) из-за выраженных побочных явлений для лечения применяются все реже.
Доза Путь введения, кратность Аллергодил Не назначают до 6 лет. Взрослым по 1т (2мг) Внутрь на ночь Гисманал До 6 лет: 0,2 мг/кг. 6-12 лет: 5 мг в сутки Внутрь 1 раз Димедрол До 1 года: 0,002-0,005, от 2 до 5 лет: 0,002- 0,005 от 2 до 5 лет: 0,005 -0,0015, от 6 до 12 лет6 0,015-0,03 Внутрь, в/в, в/м, п/к 1-3 раза Кларитин 2-12 лет 5 мг (1/2 таб. или 1ч.л) Внутрь 1 раз Супрастин В зависимости от возраста по ¼-1/3-1/2 таблетки Внутрь 2-3 раза, в/м, в/в Кетотифен В зависимости от возраста по 1/3-1/2-1 т или 0,05 мг/кг Внутрь 2 раза Пипольфен 1-2 года, 0,0025г (суточная 0,0075- 0,01г), 3-4 года, разовая 0,005г (суточная 0,015г), 5-6 лет, разовая 0,0075-0,01г (Суточная 0,025- 0,03г), 7-9 лет, разовая 0,01г (суточная 0,03г), 10-14 лет, разовая 0,015(суточная 0,045г), Инъекции: 500мкг- 1мг/кг при в/м введении, при в/в- 1/3 дозы от в/м. Внутрь 3-4 раза Парентерально: 3-5 раз. Зиртек 2-6 лет: 2,5 -5 мг (таблетки, капли) Старше 6 лет: 10 мг (таблетки, капли) 1-2 раза Перитол 6 мес.- 2 года 400 мкг/кг/ сутки, 2-6 лет: 6мг/сутки, 6-14 лет: 12 мг сутки. 3 раза
Лоратадин Детям старше 2 лет. При массе более 30 кг – 10 мг. 1 раз в сутки Дезлоратадин С 1 г до 5 лет по 1,25 мг; с 6 лет до 11 лет – 2.5 мг
1 раз в сутки
Предпочтение при лечении АД следует отдавать препаратам II поколения: Лоратадин, Дезлоратадин, Цетиризин, Фексофенадин. Антибактериальная терапия Местное применение антибактериальных препаратов разумно в очагах, колонизированных staphylococcus aureus. Системное применение антибиотиков может быть оправдано у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи на больших участках.
течения АД, рефрактерного к стандартной терапии местными средствами. Системные глюкокортикоиды преднизолон (перорально) или триамцинолон (внутримышечно) можно назначать короткими курсами для купирования тяжелых обострений АД.
13
исчезают. У остальных детей проявления АД сохраняются и рецидивируют на протяжении всей жизни. АД может быть частью так называемого аллергического марша, когда последовательно после АД развивается бронхиальная астма, а затем поллиноз.
1-м году жизни имеют лучший прогноз заболевания. С другой стороны, нередко при раннем развитии АД заболевание протекает тяжелее. Неблагоприятное влияние на прогноз оказывают другие сопутствующие заболевания (поллиноз, аллергический ринит). Профилактика Табл. 9. Рекомендации по первичной профилактике пищевой аллергии у детей раннего возраста с высоким риском развития аллергии
Метод или мероприятие Идентификация ребенка высокого риска пренатально или в раннем постнатальном периоде Установление наличия в семье атопии Исследования Повышенный уровень IgE в крови Исключение воздействия пищевых аллергенов на ребенка В периоде беременности Не рекомендуется В грудном возрасте Диета кормящей матери с исключением яиц, коровьего молока, орехов, дополнительным введением 1500 мг кальция в сутки В питании ребенка Грудное вскармливание желательно до 6-ти месяцев Восполнять дефицит грудного молока гипоаллергенной гидролизованной смесью Прикорм вводить с 6-ти месячного возраста, начиная с наименее аллергенных продуктов Вводить 1 раз в неделю или в месяц, если ребенок переносит: С 9-12 месяцев (коровье молоко, с 1 года куриные яйца, с 3-х лет орехи, рыбу) Исключить воздействие неблагоприятных неспецифических факторов Всем, кто контактирует с ребенком, не курить ни до его рождения, ни после Устранить все возможные загрязнения воздуха Устранить риск вирусных инфекций (сохранять грудное вскармливание!)
14
Приложение 2 Типовые тестовые задания Укажите все правильные ответы
1. ДЛЯ ОСТРОЙ ФАЗЫ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ХАРАКТЕРНЫ: а) зуд, эритематозные папулы и везикулы б) кожная эритема в) значительные экскориации с эрозиями г) утолщенные бляшки д) выделение серозного экссудата
2. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ФАЗЫ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ХАРАКТЕРНО: а) утолщенные бляшки б) кожная эритема в) лихенификация г) фиброзные папулы
3. К ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ОТНОСЯТ: а) энтеросорбцию б) лечебный плазмоферез в) фототерапию г) цитостатики д) антибиотики, витамины е) иммуномодуляторы, пробиотики
4. МАЗЬ ГИДРОКОРТИЗОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ОТНОСЯТ К: а) слабым глюкокортикоидам б) глюкокортикоидам средней силы в) сильным глюкокортикоидам г) очень сильным глюкокортикоидам
5. МАЗЬ АДВАНТАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ОТНОСЯТ К: а) слабым глюкокортикоидам б) глюкокортикоидам средней силы в) сильным глюкокортикоидам г) очень сильным глюкокортикоидам 6. ЧАСТОТА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ СОСТАВЛЯЕТ: а) 0,5% б) 1-3% в) 4-8% г) 9-10% д) 10-15%
15
7. АЛЛЕРГЕНЫ, ЗНАЧЕНИЕ КОТОРЫХ
В РАЗВИТИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА НАУЧНО ДОКАЗАНО: а) молоко б) плесневые грибы в) микоплазмы г) стафилококки д) пылевые клещи
8. НЕАЛЛЕРГЕННЫМИ ТРИГГЕРАМИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ЯВЛЯЮТСЯ: а) климат б) пылевые клещи в) острая и кислая пища г) эмоциональный стресс д) хронические заболевания
9. В ПАТОГЕНЕЗЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ: а) образование IgE-антител б) выработка интерлейкинов (IL4, IL5, IL13) в) выделение гистамина г) выделение биологически активных веществ базофилами, эозинофилами д) инфицирование кожи стафилококками
жүктеу/скачать 0,65 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|