Паспортная часть
жүктеу/скачать 28,06 Kb.
|
Максяткина В. Острый лимфобластный лейкоз
- Бұл бет үшін навигация:
- История заболевания (Anamnesis morbi).
- История жизни (Anamnesis vitae).
- Настоящее состояние (Status presents communis).
|
Ф.И.О. студента: Максяткина В.И. Группа: 426А Ф.И.О. преподавателя: Диканбаева С.А. Паспортная часть. ФИО ребенка: Руколапов Даниил Петрович Возраст ребенка: 4 года Клинический диагноз: Острый лимфобластный лейкоз Жалобы. На лихорадку, температуру до 38.6 Сº,боли в коленных и голеностопных суставах, вялость, слабость, снижение аппетита, снижение массы тела(на сколько выяснить не удалось) головную боль. История заболевания (Anamnesis morbi). Со слов мамы заболевание началось в марте месяце 2020 года, когда после перенесенной ОРВИ, у мальчика впервые появились лихорадка, боли в коленных и голеностопных суставах преимущественно в ночное время суток на фоне подъема температуры тела, вялость, слабость, снижение аппетита, головную боль. История жизни (Anamnesis vitae). Родился 15.06.2016 года от 4-й беременности. Роды 2-е на сpоке 39 недель. Родился в асфиксии, из роддома был переведен в реанимационное отделение. Проводилась профилактика рахита препаратом «рыбий жир». Перевод на общий стол с 1 года. В настоящее время питание разнообразное, в достаточном количестве. Аппетит сохранен. Изменений вкусовых пристрастий не отмечается. С первого года жизни болел ОРВИ, бронхитом, ангиной. Медикаментозная аллеpгия - на пиковит в виде сыпи. Пищевая аллеpгия: нет. Матери 32 года, число беременностей – 4, роды – 1. Роды срочные, через естественные родовые пути. Отцу 33 года ,гипертоник.Бабушка болеет сахарным диабетом. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживают в 2-х комнатной квартире, 4 человека. Комнаты светлые, теплые, сухие, проветривание регулярное. Горячая вода, паровое отопление.Ребенок соблюдает режим дня и правила личной гигиены, спит 9-10 часов. Контакты с инфекционными больными за последние три месяца отрицает. Настоящее состояние (Status presents communis). Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Выражение лица: обычное Телосложение: пропорциональное Аппетит: сохранен. Рост: 105см. Масса: 20 кг Температура тела: 36.5 С на момент поступления. Частота дыхательных движений: 20 в мин. Артериальное давление : 110/70 мм рт. ст. Пульс : 76 уд. в мин. Исследование отдельных частей тела Кожа. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие, ногти нормальной формы, без продольной исчерченности, ногтевые ложа розовые. Внешний осмотр глаз. Патологического отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Конъюнктивы не гиперемированы, инъекции сосудов склер нет. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные. Светобоязни, отека век и слезотечения нет. Внешний осмотр ушей. Патологического отделяемого из наружного слухового прохода нет, слизистая бледно-розового цвета. Надавливание на козелки безболезненно. Подкожно-жировая клетчатка. Достаточного питания. Подкожно-жировой слой развит умеренно (складка около пупка 1см, под лопаткой около 1см, на заднее – внутренней поверхности плеча и бедра 0,7см), распределена равномерно, тургор сохранен. Отеков нет. Лимфатические узлы. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы. Развиты умеренно, тонус сохранен. Безболезненные при пальпации, активных и пассивных движениях. Сила мышц достаточная. Костная система. Голова округлой формы. Форма черепа без видимой деформации. Плоские и трубчатые кости без видимой деформации, безболезненны при пальпации. Подвижность позвоночника сохранена, безболезненна, видимых деформаций нет. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Лопатки расположены на одном уровне, грудной отдел позвоночника не искривлен. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично. Эпигастральный угол 90º. Ход ребер косо-нисходящий. Ширина межреберных промежутков 1см. Пальпация коленных и голеностопных суставах болезненна Система дыхания. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками грудной клетки. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный, легочный. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких 2см. При топографической перкуссии нижние границы легких соответствуют норме: Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. При бронхофонии проведение звука одинаково над симметричными отделами легких Система кровообращения. Грудная клетка в области сердца без видимой деформации. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий, шейных вен и набухания шейных вен не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация и пульсация основания сердца отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечное дрожание не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости по данным перкуссии: Верхняя - III ребро; Правая - На 0,5см кнаружи от правого края грудины; Левая - По среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, соотношение тонов правильное. Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, частота 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации крупных сосудов (сонных артерий, шейных вен, плечевых и бедренных) патологических шумов (шум волчка, двойной шум Траубе, шум Флинта и др.) не выявлено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Система пищеварения и органы брюшной полости. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, чистая, влажная. Язык розовый, влажный, обложен беловатым налетом, расположен по средней линии, не дрожит. Зубы: молочные количество – 24; нижние средние резцы – постоянные, прорезываются верхние средние резцы. Десны розового цвета, влажные, плотные. Слизистая оболочка глотки розовая, миндалины не увеличены. Небные дужки и язычок розового цвета. Слизистые чистые. Задняя стенка глотки чистая, гладкая, бледно-розового цвета. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена. Жевание безболезненно. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии тимпанический звук. Поколачивание безболезненно, локального напряжения мышц брюшной стенки нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыж белой линии живота и пупка нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная ободочная кишка в виде эластичного, подвижного, мягко урчащего цилиндра диаметром до 2,5см, безболезненная, не спаянная с окружающими тканями. При пальпации точки Дежардена, Мейо – Робсона, Кача безболезненны. При аускультации живота выслушиваются кишечные тоны. Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный. Печень. Видимого увеличения печени нет. При пальпации печень по краю правой реберной дуги. Край печени ровный, мягкой консистенции, поверхность гладкая, безболезненна. При перкуссии размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 8см; по срединной линии 7см; по левой косой 6см. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря (симптом Кера) безболезненна. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Селезенка. Видимого увеличения селезенки нет. Не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник 5см, поперечник 3см. Нервная система. Психическое развитие соответствует возрасту (4 года). Черепно-мозговые нервы без патологий: вкус, слух, обоняние, зрение, тактильная чувствительность сохранены. Реакция зрачков на свет сохранена. Анизокории нет. Функции мимической мускулатуры не нарушены. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, Бехтерева) нет. Координаторные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная симметричны, выполняются удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Походка обычная. Дермографизм красный. Мочевыделительная система. Область почек без деформации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно верхняя граница не определяется. Пальпация в мочеточниковых точках безболезненна. Почки в положении стоя, лежа не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. жүктеу/скачать 28,06 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|