Патофизиология органов пищеварения
жүктеу/скачать 5,36 Mb.
|
Патофизиология органов пищеварения
Дифференциальный диагнозБольной поступил в приемное отделение с явлениями ортостатического падения давления и шока через 4 ч после начала кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этот тип кровотечения требует безотлагательных реанимационных мероприятий. Помимо восполнения объема циркулирующей крови за счет физиологического раствора, необходимо незамедлительно начать проведение гемотрансфузии и введение тромбоцитарной массы. Подобное сильное кровотечение возможно из варикозно расширенных вен, хотя у больного в анамнезе нет заболеваний печени и признаков цирроза. О нормальной синтетической функции печени свидетельствует неизмененное протромбиновое время и уровень альбумина. Такое же интенсивное кровотечение может наблюдаться при язвенной болезни, но в анамнезе больного нет указаний на диспепсию, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Возможность язвенного кровотечения необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, т. к. в 20 % случаев кровоточащие язвы развиваются бессимптомно. Больной мужского пола и длительное время курит (оба факта являются факторами риска язвенной болезни). Среди других возможных причин возникновения кровотечения могут быть повреждение Dieulafoy (кровотечение из крупной артериолы слизистой оболочки проксимальной части желудка), кровотечение из язвы пищевода (больной жаловался на изжогу), синдром Маллори-Вейсса (разрыв гастроэзофагальной слизистой оболочки, обычно наступающий после нескольких эпизодов рвоты, иногда после первой рвоты). Однако ни один из этих диагнозов не объясняет снижение числа тромбоцитов (66 000/мм3), которое определялось в момент госпитализации и поэтому не может быть следствием эффекта разведения крови. Это наводит на мысль о наличии у больного на фоне изолированной портальной гипертензии и гиперспленизма периодически сильно кровоточащих варикозно расширенных вен желудка. Такие изменения с увеличением селезенки и образованием варикозно расширенных вен в желудке могут наблюдаться при тромбозе селезеночной вены. Этот вид тромбоза, как правило, возникает при хроническом панкреатите за счет длительно текущего воспаления селезеночной вены, которая проходит вдоль задневерхней поверхности поджелудочной железы. Обычно причиной хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем. Хронический алкогольный панкреатит чаще всего протекает с периодическими обострениями, болями в животе. Но иногда он развивается бессимптомно, и больные не обращаются за медицинской помощью. Данному пациенту провели эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, при котором определились неизмененная слизистая оболочка пищевода и большое количество крови ниже гастроэзофагального сочленения. В антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке наблюдалась неизмененная, покрытая кровью слизистая оболочка. При заднем изгибе эндоскопа было обнаружено, что источником кровотечения является варикозный узел в верхней части дна желудка. Его лигирование привело к остановке кровотечения. Другие варикозные узлы в фундальном отделе было решено не трогать. При рентгенологическом исследовании брюшной полости, проведенном в тот же день, в области поджелудочной железы выявлены характерные для хронического панкреатита диффузные мелкие кальцификаты. Больному провели ангиографию брыжейки, при которой был обнаружен тромбоз селезеночной вены с изолированной портальной гипертензией (рис. 9-7 ). Решено провести спленэктомию для декомпрессии варикозных узлов желудка. У данного больного достаточно хороший прогноз, т. к. у него нет заболевания печени, а варикозное расширение вен желудка можно устранить в ходе достаточно простой операции. Рис. 9-7. На схеме показаны коллатеральные пути венозного оттока (после окклюзии селезеночной вены) через левую желудочную вену, желудочно-сальниковую аркаду и вену большого сальника (дуга Баркова). (По: Yarn a d а Т., Л 1 -pers D. H., Owyа n g С . , P оwell D. W., Silvcrstein F. E., eds. Atlas of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia:.!. B. Lip-pincott, 1992: 550.)жүктеу/скачать 5,36 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|