Передняя брюшная стенка, лапаротомии
Рис. 29. Прямая (справа) и косая (слева) паховые грыжи
жүктеу/скачать 2,84 Mb.
|
Топографическая анатомия (1)
- Бұл бет үшін навигация:
- - наружный семенной нерв, 9 - брюшина. Рис. 30. Врожденная (слева) и приобретенная (справа) паховые грыжи
| Рис. 29. Прямая (справа) и косая (слева) паховые грыжи:
1 - поверхностное паховое кольцо, 2 - кремастер, 3 - брюшина (грыжевой мешок), 4 - грыжевое содержимое, 5 - яичко, 6 - семенной канатик, 7 - грыжевое содержимое, 8 - наружный семенной нерв, 9 - брюшина. Рис. 30. Врожденная (слева) и приобретенная (справа) паховые грыжи: 1 - семенной канатик, 2 - яичко, 3 - брюшина (влагалищная оболочка яичка), 4 - брюшина (грыжевой мешок), 5 - кишка (грыжевое содержимое). запирательные, седалищные, промежностные. Этиологически - по происхождению: врожденные, приобретенные, послеоперационные, травматические, рецидивные. Клинически: Неосложненные: - неущемленные - вправимые - невправимые Осложненные: - ущемленные, - воспаление грыжи, - повреждение грыжи, - новообразования грыжи, - инородные тела. Кроме того, различают грыжи полные и неполные (начальные). Статистика. 3-4% людей имеют грыжи. Мужчин 67,4% женщин 32,6%. Частота различных видов грыж: паховые бедренные пупочные мужчины 96,33% 2,53% 1,14% женщины 50,6% 33,5% 15,9% Таким образом, у мужчин чаще бывают паховые грыжи, да и вообще грыжи живота образуются у них чаще, чем у женщин. Это обусловлено особенностями анатомического строения (например, пахового канала) и обычно выполнением более тяжелой физической работы. Однако диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин. Этиология и патогенез грыж. Общие причины образования грыж Предрасполагающие: 1)наследственность, 2) возраст, 3) пол, 4) особенности телосложения (конституция). 5) степень упитанности. Производящие: 1) повышение внутрибрюшного давления, связанное с тяжелым трудом, родами, натуживанием при запорах, иногда даже кашель, затрудненное мочеиспускание; 2)резкое растяжение и ослабление брюшной стенки в результате родов, повторных травм, снижение тонуса мышц при параличах и в старости Местные причины образования грыж Предрасполагающие (анатомические) 1) особенности анатомического, построения областей, определяющие наличие слабых мест (или грыжевых точек) в области пахового канала, пупка, белой линии, бедренного кольца, полулунной линии, поясничного треугольника; 2) наличие у некоторых людей местных наследственных (врожденных) предрасполагающих факторов, например, недостаточно прочное заращение влагалищного отростка. Производящие: 1)местные некрозы тканей повреждения, нагноения, ценкеровский некроз. Патогенетически в основе образования грыжи лежат: 1) слабость мышечного и связочного аппарата брюшной стенки, 2) повышение внутрибрюшного давления. Определенное значение имеет также положение брюшной стенки по отношению к лобковой кости: при более переднем положении брюшной стенки и большем её наклоне она испытывает большее давление со стороны органов брюшной полости, что бывает у тучных людей с большим животом и у части людей нормального питания. Постоянное давление на брюшную стенку усиливается также во время резких и некоординированных сокращений мышц брюшной стенки при натуживании. Это приводит постепенно к истончению брюшной стенки, особенно в области её слабых мест. Резкое усиление внутрибрюшного давления - один из главных определяющих факторов образования грыжи. Под воздействием давления в слабых местах на внутренне поверхности брюшной стенки образуются углубления (грыжевые ямки), способствующие внедрению в них кишечных петель и увеличению давления, оказываемого на этот участок брюшной стенки. Вначале грыжевые ямки проявляются только при резких повышениях внутрибрюшного давления. Неоднократное проталкивание предбрюшинной клетчатки в грыжевую ямку приводит к травматизации клетчатки, которая фиксируется в глубине слоев брюшной стенки. В этих условиях ямка на внутренней поверхности брюшной стенки становится постоянной. После этого грыжа неотвратима увеличивается. Растягивающиеся ткани брюшной стенки постепенно изменяются и образуют грыжевые оболочки, из выпячивания париетальной брюшины формируется грыжевой мешок. Ущемленная грыжа характеризуется внезапным сдавлением грыжевого содержимого в грыжевых воротах, что вызывает существенные нарушения кровообращения в ущемленном органе, приводящие, в конечном счете, к развитию некроза. Виды ущемления петли тонкой кишки: Ретроградное (ущемление Майдля). Эластическое Каловое Ретроградное (ущемление Майдля) Пристеночное (Рихтеровское). Эластическое ущемление - такая форма ущемления, когда в грыжевых воротах оказываются сдавленными и приводящий, и отводящий отрезки кишечной петли. Оно происходит при резком внезапном повышении внутрибрюшного давления (кашель, натуживание, поднятие тяжести). Кишечные петли быстро проскальзывай в грыжевой мешок через расширившиеся грыжевые ворота. Объем грыжевого содержимого оказывается значительно большим, че обычно. После такой же быстрой нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота сокращаются до своего обычного размера, и возникает значительное несоответствие объема грыжевого содержимого размерам грыжевых ворот. Внутренности не успеваю вернуться в брюшную полость и жестко сдавливаются (ущемляются) в грыжевом кольце. Ущемлению способствует рефлекторный спазм мышц, что подтверждается самопроизвольным вправлением грыжи под влиянием тепла, наркотиков, спазмолитиков. При эластическом ущемлении (оно бывает чаще у молодых, крепких субъектов) резко выражен болевой синдром, быстро нарастают изменения в кишке, местные клинические проявления весьма демонстративны. Такие больные попадают в стационар быстро, обычно в первые часы после ущемления. При эластическом ущемлении выявляется типичная клиника странгуляционной кишечной непроходимости. Каловое ущемление отличается тем, что в этом случае ущемлен только отводящий отрезок кишки. Кишечная петля постепенно переполняется кишечным содержимым. В конце концов про- исходит сдавление сосудов, развивается некроз. Наблюдается в основном у пожилых и развивается менее остро, чем эластическое. По | поим проявлениям каловое ущемление клинически как бы промежуточное между клиникой странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости, зачастую ближе к последней. Грыжевые ворота при этом могут быть достаточно широкими, иногда ущемление происходит не в самих воротах, а непосредственно в грыжевом мешке при многокамерных грыжах. Способствующими факторами выступают перегибы, повороты и вздутия кишки. Диагностика ущемления нередко затруднена, нарастание клиники постепенное, боли вначале умеренные, нарастают со временем, появляется задержка стула, т.е. все идет по типу развития кишечной непроходимости. Многие авторы этот вид ущемления отрицают. Однако следует считать такое ущемление вполне реальным, особенно при крупных послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах. Ретроградное ущемление - при нем ущемленным оказывается участок петли кишки, находящийся в брюшной полости, а петли (их оказывается две) в грыжевом мешке могут быть мало изменены. По Венделю, возможны два вида ретроградного ущемления: а) ущемление находящегося в брюшной полости промежуточного отдела кишечной петли; б) ущемление конечного отдела кишечной петли, также вышедшего в брюшную полость из кольца ущемления. Клинически такое ущемление проявляется с самого начала выраженной симптоматикой нарастающей острой патологи брюшной полости с развитием перитонита. Чтобы не пропустить во время операции ретроградное ущемление, необходимо расправить кишку таким образом, чтобы в рук хирурга имелась одна единая петля кишки. Пристеночное (рихтеровское) ущемление - это ущемление участка кишечной стенки по противобрыжеечному краю в небольших грыжевых воротах (пупочное, бедренное кольцо, внутреннее отверстие пахового канала). Клинические проявления могут быть скудными, расплывчатыми, что создает затруднения в диагнозе. Чаще сопровождается клиническими проявлениями нерезко выраженной кишечной непроходимости. Изменения в кишке при ущемлениях. В стенке кишки развивается стаз в сосудах, появляется отек. В грыжевом мешке появляется прозрачная жидкость («грыжевая вода»), которая со временем принимает геморрагический характер. Развивается некроз со стороны слизистой оболочки. Стенка кишки становится проницаемой для микробов, грыжевая вода инфицируется, приобретают каловый запах. Иногда развивается гнойно-некротический процесс вовлечением в воспаление окружающих грыжевой мешок тканей. Такое состояние носит название флегмоны грыжевого мешка. Когда можно вправлять ущемленную грыжу. Основное положение принципиальное - попытки вправления ущемленно грыжи недопустимы. И все же... Возможно вправление ручным способом с применением медикаментов в первые 2 часа у тяжелых больных, имеющих другую патологию. Операция в этом случае: имеет крайнюю степень риска. Используют морфин, атропин, платифиллин, местно тепло; мочевой пузырь катетеризируют, ставит: желудочный зонд и газоотводная трубка; приподнимают таз, осуществляют поглаживание и легкое ручное давление. Однако ручное вправление может привести к серьезному осложнению - мнимому вправлению грыжи. Существуют следующие виды мнимого вправления: Вправление всей грыжи в брюшную полость целиком. Ущемляющее кольцо оказывается вправленным в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемленной петлей. Ложное вправление путем разрыва стенки грыжевого мешка и выхождения внутренностей (кишечной петли) в предбрюшинную клетчатку на уровне шейки грыжевого мешка. Грыжевой мешок пуст, а ущемление остается. Ложное вправление путем кругового отрыва грыжевого мешка вокруг его шейки. Шейка вправляется вместе с кишечной петлей. Ущемление сохраняется, грыжевой мешок пуст. Признаки наличия в грыжевом мешке кишечной петли: При пальпации ощущается урчание. При пальпации и поглаживании грыжевого выпячивания определяется перистальтика. При перкуссии тимпанит над грыжевым выпячиванием. Особенности операции при ущемлениях. Показания к операции жизненные. Обезболивание - как правило, наркоз. Грыжевой мешок выделяется и вскрывается до рассечения ущемляющего кольца, что обеспечивает удержание грыжевого содержимого и препятствует его самопроизвольному вправлению при устранении ущемления. При рассечении мешка нужно помнить о возможности ранения сращенных со стенкой грыжевого мешка внутренностей. После рассечения стенки грыжевого мешка из него вытекает «грыжевая вода», поэтому следует защитить мягкие ткани с помощью салфеток. Обязательно оценивается жизнеспособность ущемленных органов после устранения ущемления (в сомнительных случаях в течение 20-30 минут). Червеобразный отросток даже при подозрении на нарушение кровообращения в нем должен быть удален. Другие органы подлежат резекции только в случаях безусловного нарушения кровообращения. Последствия ущемления кишки, не резецированной во время операции: рубцовые сужения (трубчатые длиной до 10 см, кольцевые на месте странгуляционной борозды, смешанные). Эти сужения могут приводить к кишечной непроходимости. жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|