Поликлиническая педиатрия под редакцией профессора А. С. Калмыковой
жүктеу/скачать 5,03 Mb.
|
Книга полик пед Калмыкова
- Бұл бет үшін навигация:
- Медикаментозное лечение
| Принципы лечения. Лечебно-охранительный режим включает изоляцию больного ребенка с ограничением контактов с детьми и взрослыми; соблюдение санитарно-гигиенического режима (влажная уборка 2-3 раза в день, проветривание в присутствии больного 6-8 раз в день, поддержание температуры воздуха в пределах комфортной, 20-22 °С, со снижением во время сна на 2-3°); гигиенический уход (частая смена белья, одежды, носовых платков, ежедневный туалет кожи и слизистых оболочек); создание обстановки, исключающей повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки.
Постельный режим назначают на весь лихорадочный период, щадящий — до стихания интоксикации, далее домашний до 7 дней. Прогулки на свежем воздухе не ранее 7-го дня, начиная с 20-30 мин, в сухую безветренную погоду при температуре не ниже -10°. Питьевой режим — потребности в жидкости при ОРВИ увеличиваются в 1,5 раза. Обильное питье в теплом виде обеспечивает восполнение не только потерь жидкости за счет лихорадки и одышки, но и способствует гидратации мокроты, улучшая ее эвакуацию. Традиционно назначаются напитки — чай с лимоном, малиновым вареньем, соки, морсы, настои трав, шиповника, потогонный и витаминный чай, витаминные напитки («Золотой шар» и т.д.), минеральные воды. Для питья можно использовать стандартные препараты, применяемые для оральной регидратации — оралит, регидрон, глюкосалан, но в объеме не более У 2 от суточной потребности, так как они имеют высокое содержание (90 ммоль/л) натрия и могут вызвать гипернатриемию. Питание. В остром периоде аппетит у детей, как правило, снижен. Поэтому в первые 3 дня болезни кормить ребенка следует только «по аппетиту». Рекомендуется молочно-растительная диета — стол Б; кисломолочные продукты, пюрированные продукты, омлеты, запеканки, муссы, кисели. Высококалорийные продукты и деликатесы из рациона исключают. Кормление детей раннего возраста очень важно не менять (нельзя отлучать от груди, вводить новые виды пищи и прикормы). Медикаментозное лечение Этиотропная терапия. Противовирусные препараты по механизму действия делятся на несколько групп. Первая группа — средства, препятствующие проникновению вируса в клетку (ремантадин, амантадин, теоброфен, оксолин, арбидол, бонафтон, рибамидил). Применение у детей ремантадина ограничено из-за токсичности, назначение возможно не ранее 7 лет, в исключительных случаях — с 3 лет. При герпетической инфекции эффективны хелепин, зовиракс. Вторая группа — средства, нарушающие биосинтез нуклеиновых кислот (рибо- и дезоксирибонуклеазы), наиболее эффективны при аденовирусной и герпетической инфекциях. Третья группа — интерферон и его стимуляторы, интерфероногены. Применяются интерфероны L (альфаферон, интерферон человеческий, локферон) для лечения и профилактики ОРВИ; интерфероны В (ре-биф, фрон) при аденовирусной и герпетической инфекциях. Возрастных ограничений нет. Но их применение с лечебной целью ограничено первыми тремя днями болезни. Кроме того, одновременное применение нестероидных противовоспалительных средств снижает биологическую активность интерферонов. К стимуляторам эндогенного интерферона относят циклоферон, амиксин (тилоран), ридостин, мегосин, полу-дан. Но их применение у детей ограничено. Циклоферон назначают с 4 лет, амиксин (тилоран) после 7 лет. Интерфероногенным, но кратковременным эффектом обладают препараты аралии, лимонника, элеутерококка, женьшеня, заманихи. Четвертая группа — специфические иммуноглобулины. Противогриппозный человеческий иммуноглобулин — заместительная терапия при тяжелых и токсических формах ОРВИ. К этой же группе относят препараты для вакцинации: гриппол (полиоксидоний как стимулятор интерферонообразования + серотипы живых ослабленных вирусов, внутримышечно); инфлювак (гемагглютинины + нейрамидаза, у детей старше 6 мес, внутримышечно); живая сухая аллантоисная гриппозная вакцина (с 3 лет интраназально, имеет много противопоказаний, эффект хуже, чем у внутримышечных вакцин). К этиотропным средствам лечения ОРВИ относят и антибактериальные препараты. Однако доказано, что применение антибиотиков с целью профилактики бактериальных осложнений при ОРВИ неэффективно. Поэтому с учетом значительного количества побочных действий антибиотиков их назначение должно быть строго обосновано и индивидуально. Показания к назначению антибиотиков при ОРВИ: симптомы гнойной инфекции; трудность проведения дифференциальной диагностики между вирусной и бактериальной инфекцией (интоксикация на фоне фебрильной температуры, менингизм, асимметрия аускультативных данных в легких, гематологическая активность воспаления — лейкоцитоз более 10ХЮ9/л, СОЭ более 20 мм/ч ); особенности преморбидного фона (гипотрофия, тимомегалия, наличие врожденных пороков сердца [ВПС], хронические соматические заболевания в стадии неполной ре- миссии); особенности анамнеза за последний месяц (вакцинация, срыв адаптации, период акклиматизации при переезде более чем на 800-1000 км). Как правило, участковому врачу приходится назначать антибиотики при отсутствии микробиологической информации. Поэтому при стартовой терапии учитывают наиболее вероятный современный спектр возбудителей. Разработаны и широко внедряются стандарты антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. Стартово при ангине назначают феноклиметилпенициллин или амоксициллин. При рецидивах ангин у детей первого года жизни и, если ранее использовались в лечении пенициллины, назначают амоксиклав или цефаклор. При аллергии к беталактамам назначают макролиды (эритромицин, азитроми-цин). У недисциплинированных больных можно использовать пролонгированные антибиотики — бициллин-3. Аналогично, с учетом наиболее вероятного в различных возрастных группах возбудителя, стартово назначают антибиотики при отитах, синуситах, бронхитах и внебольничных шпичных пневмониях у детей старше 6 мес. При атипичном течении стартово назначают макролиды, у детей старше 8 лет — доксициллин. Препараты предпочтительно вводить внутрь в виде суспензии. При отсутствии эффекта замена препарата проводится через 3 дня. Лечение ангины антибиотиками должно проводиться не менее 10 дней. В остальных случаях антибиотики назначают до нормализации температуры + 2 дня, т.е. около 4-6 дней. Антигистаминные препараты используют при наличии неблагоприятного аллергического фона, при выраженном отечном и экссудатив-ном синдромах в связи с подсушивающим эффектом на слизистую верхних и средних дыхательных путей. Антигрибковые препараты назначаются при длительном (более 2 нед) лечении антибиотиками. Препаратом выбора является амфотер-рицин. Патогенетическая терапия. Жаропонижающие средства — подъем температуры тела при ОРВИ является естественной защитной реакцией организма. Ее механизм — стимуляция эндогенного интерферонооб-разования. Поэтому до 38,5 °С температуру тела снижать не следует при хорошей ее переносимости. Однако в ряде случаев температура тела может быть опасной в плане появления нежелательных осложнений. Существуют конкретные показания для разового, повторного и систематического применения антипиретиков. По клинике: нейротоксикоз, дыхательная недостаточность и сердечно-сосудистая недостаточность II и III степеней, дегидратация, судорожный синдром, менингизм. По анамнезу и сопутствую- щим заболеваниям: фебрильные судороги в анамнезе; перинатальная энцефалопатия у детей первых 3 мес жизни; рахит, гипотрофия, анемия II и более степеней; врожденные пороки развития. По длительности лихорадки выше 38 °С: до 2 лет — столько часов, сколько месяцев ребенку; от 2 до 5 лет — столько суток, сколько лет ребенку. Назначение жаропонижающих средств не предполагает полной нормализации температуры тела. При этом очень важно соблюдение строгого температурного режима. Возможно использование физических средств охлаждения. Из медикаментозных препаратов предпочтение при выборе препарата отдают парацетамолу и его аналогам, комбинированным препаратам. Ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия, некоторые нестероидные противовоспалительные средства (бруфен, напросин) не применяют из-за возможных гематологических побочных эффектов. Противокашлевые средства — условно делят на 2 группы Первая группа: разжижающие мокроту и усиливающие отделение слизи. Это растительные средства (корень алтея, солодки, термопсиса и др.), их целесообразно применять каждые 2 ч; муколитики (АЦЦ, мукалтин, бромгексин, пакселадин, гексапневмин, пертуссин) назначают при влажном непродуктивном кашле. Вторая группа: средства, подавляющие кашлевой рефлекс (центрального действия) — кодеин, коделак, ту-супрекс, либексин, глауцин, глаувент — назначают при сухом непродуктивном мучительном кашле, но они имеют возрастные ограничения. Эффективность этих средств усиливают антигистаминные препараты (но имеют подсушивающий атропиноподобный эффект). Симптоматическая терапия — это лечение ринита, фарингита и т.д. Большой удельный вес немедикаментозных методов лечения. Ринит: при риноррее назначают сосудосуживающие капли, менять препарат желательно каждые три дня (ксилометазолин, санорин, борно-адрена-линовые капли). При наличии густой слизи используют промывание носа (фурациллин, раствор натрия бикарбоната, сок свеклы или сок свеклы и моркови вместе, алоэ, колланхоэ). При гнойном рините предпочтительнее протаргол или колларгол. При сухости смазывают слизистую масляным раствором витамина А, мазью календулы, вазелином. В раннем возрасте нежелательно использование масляных капель (на-зол, пиносол). Широко применяют тепловые и отвлекающие процедуры, ингаляции, смазывание и орошение зева антисептиками В терапии ОРВИ важная роль отводится фитопрепаратам, которые имеют весьма разнонаправленный эффект. Так противовоспалительным эффектом обладают календула, липа, березовые почки, девясил, мать-и-мачеха, тысячелистник, шалфей, хвощ Противовирусный эффект имеют лук, чеснок. Антисептики: зверобой, подорожник, ромашка, чистотел, можжевельник, сосна. Жаропонижающие и потогонные: листья березы, малина, василек, бузина, цикорий, ромашка, мать-и-мачеха. Антиаллергические: ромашка, солодка, фиалка трехцветная, череда. Спазмолитики: багульник, валериана, красавка, мята, чабрец, элеутерококк. Иммуномодуляторы: лимонник, аир, аралия, женьшень, заманиха, золотой корень, элеутерококк. Витаминные комплексы и биостимуляторы: брусника, ежевика, шиповник Причем большинство лекарственных растений имеет несколько сочетанных свойств. Неотложная терапия при ОРВИ на догоспитальном этапе. Гипертермический синдром лечат в зависимости от вида гипертер мии. При «красной» — жаропонижающие и физические методы охлаж дения, при «белой» — спазмолитики, а затем жаропонижающие сред ства. Литические смеси (сочетания жаропонижающих, спазмолитиков, улучшающих микроциркуляцию и седашвных средств в различных комбинациях) можно использовать внутрь и внутримышечно. Судорожный синдром (чаще на фоне псйротоксикоза, т.е. терапия стартово перед госпитализацией) — препаратом выбора на догоспиталь ном этапе является диазепам с обязательной одновременной нормали зацией температуры тела. Стартовая доза 0,5% раствора 0,5 мг/кг (ОД мл/кг) в/м. При отсутствии эффект возможно введение оксибата натрия 20% раствор в/м, 100 мг/кг (в периоде новорожденности осто рожно!). Амбулаторно внутривенное введение нежелательно. 25% раст вора магния сульфата лучше не применять — проникая через гематоэн- цефалический барьер, особенно на фоне судорог, угнетает жизненно важные центры. Особого внимания при лечении ОРВИ требуют дети с фебрильны-ми судорогами в анамнезе. Им назначают с первого дня лечения (если ребенок не лечится постоянно) фенобарбитал 2-3 мг/кг в сутки внутрь, суточную дозу в 3 приема. Длительность приема не менее 3-4 нед. Дальнейшую тактику определяет невропатолог, т.е. обязательно нужна консультация невропатолога при первом после болезни посещении поликлиники. Синдром крупа со стенозом: при минимальных явлениях стенозиро-вания проводится симптоматическая 1ерапия (нафтизин, капли в нос, щелочное питье небольшими глотками, горячая ванна с последующим укутыванием). При стремительном нарастании стенозирования показано экстренное введение глюкокортикоидов с подключением инфузион-ной терапии и кислородотерапии. При синдроме бронхиальной обструкции стартово назначают саль-бутамол, затем аминофиллин Возможно стартовое применение других |3-агонистов короткого действия (беротек, вентолин, сальбутерол), ан- тихолинэргических препаратов (атровент), ингаляционных стероидов (бекотид). При отсутствии эффекта показана госпитализация. Реабилитационные мероприятия. Несовпадение сроков клинического и биологического выздоровления после перенесенного ОРВИ обусловливает необходимость организации щадящего дифференцированного режима для тех детей, которые несут значительные учебно-трудовые нагрузки, т.е. школьников. Основные контингенты детей, нуждающихся в организации лечебно-оздоровительного режима после ОРВИ: дети, перенесшие ОРВИ в среднетяжелой и тяжелой формах; дети, 23 раза переболевшие за год; часто болеющие дети. жүктеу/скачать 5,03 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|