Посттравматическое стрессовое расстройство у детей: психосоциальные факторы формирования, клинические характеристики и проблемы диагностики
жүктеу/скачать 3,36 Mb. Pdf көрінісі
|
ПТСР у детей
| Артем Н.,7 лет.
Диагноз: ПТСР тяжелой степени, фобический вариант. Из анамнеза: в возрасте 5 лет пережил тяжелую психотравмирующую ситуацию: отец покончил жизнь самоубийством на глазах у ребенка (застрелился), ребенок какое-то время находился один в квартире с телом отца. Мать отмечает, что непосредственно в день трагедии ребенок испытывал ужас, отвращение, отмечалась рвота, мальчик выглядел оцепеневшим, отмечалась частичная амнезия на события. Мать на момент обращения предъявляет жалобы на страхи у ребенка (боится «зомби», темноты), пугливость, тревожность (ребенок отказывается оставаться один дома). Симптомы отмечаются последние два года, к психиатру или психологу в течение этих двух лет не обращались, мать надеялась что все «забудется» и «пройдет само». На момент обращения у ребенка отмечаются flash-back- симптомы и симптомы избегания, усиливающиеся при попадании в ситуацию, ассоциативно связанную с психотравмирующей; до настоящего времени не может оставаться один в той квартире, где произошла трагедия; периодически «видит» на улице в толпе людей, похожих на отца, считает, что на отца «похож» один из педагогов. Отмечается персистирующий страх повторения психотравмирующей ситуации: постоянно боится, что мать может умереть, испытывает неприятные, приходящие помимо воли, навязчивые мысли по поводу гибели отца; жалуется на наличие повторяющихся устрашающих сновидений, тема кошмаров – «мертвецы, зомби». Отмечается постоянное проигрывание темы агрессии и оружия, рассказывает о том, что любит стрелять из автомата в коридор; в кабинете специалиста, указывая на неаккуратно раскрашенную игрушку, спрашивает: 219 «это у вас на игрушках красная краска или кровь?»; дома ночью засыпает с игрушечным автоматом. В беседе у мальчика выявляются повышенная возбудимость, тревожность, импульсивность, раздражительность, компенсаторные агрессивные тенденции, боязливость (спрашивает, не оставят ли его одного в кабинете). В ходе наблюдения и терапии отмечаются попытки переработки и интеграции травматического материала: рассказывает историю о «добром зомби», который после смерти помогал маленькому мальчику и его маме. Вне контакта с травматическим материалом в структурированной ситуации игровой терапии проявляет себя как добрый и отзывчивый ребенок: сам вызывается заботиться о куклах, кормит их и купает, наводит порядок, чинит кукольную мебель. Клиническая иллюстрация 7. Тоня, 7 лет. Диагноз: ПТСР, диссомнический тип, тяжелая степень. Единственный ребенок из полной благополучной семьи, от первой запланированной беременности, акушерский анамнез не отягощен. Родители с высшим образованием, работают по специальности. Росла и развивалась по возрасту, на учете у невропатолога, психиатра не состояла, по характеру была очень спокойной, несколько медлительной. С семи лет пошла в школу (престижную гимназию) подготовленной. В течение первых четырех месяцев в школе регулярно подвергалась издевательствам со стороны группы одноклассников (в столовой, на переменах, в группе продленного дня: дети заталкивали ей в рот еду, щипали, толкали, во время одного из эпизодов травли - раздели). Примерно через месяц после начала издевательств попыталась пожаловаться матери, но та ответила, что «наверное, дети просто так играют, не обращай внимания». Реакция родителей последовала через четыре месяца, после того как девочка вернулась из школы с кровоподтеками на лице. Выяснилось, что в этот день одноклассники повалили девочку на пол, сняли с нее колготки и трусики. После этого родители забрали ребенка из школы и обратились в правоохранительные 220 органы. Причиной обращения к психиатру родители назвали «психологические нарушения из-за ситуации в школе». На момент обращения мама занимает обвинительную позицию по отношению к педагогам, говорит, что не понимает «как такое могло произойти в престижной платной гимназии». Мать отмечает, что в течение последних месяцев у ее дочери изменилось поведение: девочка стала озлобленной, появились не свойственные ей ранее раздражительность, неожиданные агрессивные выходки в адрес родителей (например, могла за завтраком подойти к отцу и попытаться насильно затолкать ему в рот кусок хлеба, со словами: «а у нас делают так»), агрессивные игры, которых раньше никогда не было (раздевала и бросала кукол, ломала их), девочка стала хуже спать (подолгу не могла уснуть, часто просыпалась от любого шороха, жаловалась на кошмары, могла проснуться рано без необходимости). По поводу нарушений сна по инициативе родителей был проведен ЭЭГ-мониторинг ночного сна, показавший изменение качества сна по сравнению с нормальным за счет сокращения фаз глубокого сна. Мама также отмечала у девочки необычную утомляемость, невнимательность, появление в речи заикания, усиливающегося при волнении. Девочка стала пугаться неожиданных и сильных звуков, дома старается избегать разговоров о школе и одноклассниках. На приеме в беседу с психотерапевтом девочка вступает не сразу. Сидит сгорбившись, опустив голову, смотрит исподлобья, движения скованные, выражение лица застывшее. Производит впечатление оцепеневшего, заторможенного, пугливого ребенка. Отвечает односложно, после пауз, при ответах - респираторные судороги, заикание. Мышление последовательное, в несколько замедленном темпе. В момент рассказа о школьной ситуации отмечается усиление заикания, говорит о том, что «в эту школу больше ходить не хочется», «боюсь, что все повторится снова», что часто представляет, как с ее одноклассниками «произойдет то же самое». На вопрос о том, беспокоят ли ее какие-то неприятные мысли, отвечает что 221 «думается об этом часто, хотя думать эти мысли и не хочется», «про плохие мысли и страшные сны никому не рассказываю». В игре отмечается дефицит спонтанности, уверенности в себе, крайне скована и зажата. Эффективным методом психотерапевтического взаимодействия в данном случае оказалась игровая психогимнастика с перевоплощениями, направленная на общее телесное раскрепощение. |