Повреждения груди
жүктеу/скачать 338 Kb.
|
Неотложная хирургия груди ред
| Лечение. Лечебная тактика при ушибах сердца зависит как от характера анатомических повреждений, так и от тяжести расстройств сердечной деятельности. При ушибах сердца проводят консервативное лечение. Комплексная терапия имеет следующие цели:
— улучшение сократительной способности миокарда .и восстановление гемодинамики; — нормализацию ритма и проводимости сердца; — устранение боли; — поддержание проходимости дыхательных путей; — восполнение кровопотери. Все пострадавшие с диагнозом ушиба сердца на 1—2 недели требуют постельного режима. При этом особенно тщательно следует проводить мероприятия, направленные на поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Дыхательная гимнастика и легкий перкуссионный массаж грудной клетки в значительной степени способствуют вое становлению функций внешнего дыхания, предупреждению ателектазов, пневмоний и тромбоэмболических осложнений. Эффективным лечебным средством, особенно у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, является длительное (3-5 дней) периодическое вдыхание увлажненного кислорода через двойной носоглоточный катетер. Снятие болевых синдромов в большинстве случаев с успехом достигается внутривенным введением ненаркотических анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с седативными и антигистаминными препаратами (реланиум, седуксен, димедрол, пипольфен). Если же боль в области сердца сохраняется, то лечение дополняют препаратами опия (промедол) и загрудинными тримекаиновыми блокадами. Важнейшее значение следует придавать медикаментозной терапии, направленной на ликвидацию острой травматической миокардиальной недостаточности. С этой целью в первые 4-5 суток внутривенно вводят сердечные гликозиды (строфантин), усиливающие систолу путем сложного влияния на обменные процессы в миокарде. В дальнейшем переходят на энтеральный прием в течение 10-15 дней изоланида или дигоксина. При стойкой гипотонии и отсутствии должного эффекта от применения сердечных гликозидов внутривенно вводят стероидные гормоны (300-400 мг преднизолона в сутки) и В-адреномиметики (норадреналин, допамин). Их обычно отменяют только после отчетливой стабилизации гемодинамики. С первых дней широко используют средства, улучшающие коронарное кровообращение (персантин, трентал, но-шпа) и нормализующие метаболизм миокарда (препараты калия, кокарбоксилаза, АТФ, витамины группы В и С). Положительным действием обладают и анаболические гормоны (нерабол, ретаболил), стимулирующие энергетические процессы в миокарде и увеличивающие его сократительную способность. Хороший эффект отмечен при использовании блокаторов В-адренергических рецепторов (индерал), снижающих потребности миокарда в кислороде. Расстройства ритма при ушибах сердца свидетельствуют о тяжелых нарушениях сердечной деятельности, обусловленных глубокими изменениями метаболических процессов в миокарде, и, как правило, требуют неотложной терапии. В случаях частых наджелудочковых экстрасистол применяют внутривенные инъекции новокаинамида. Полезными также оказываются изоптин, аймалин, индерал. При пароксизмальной тахикардии хороший эффект обычно достигается назначением 100-200 мг лидокаина в 150 мл 5% раствора глюкозы. Брадикардия, не приводящая к нарушению гемодинамики, специальной терапии не требует. Однако в случаях резкой брадикардии со снижением сердечного выброса возникает необходимость во введении 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно. Лечение полной атриовентрикулярной блокады с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса становится возможным с применением временной электрической стимуляции сердца. Назначение антикоагулянтов в остром периоде ушиба сердца противопоказано. Введение плазмозамещающих растворов и крови должно быть строго ограничено. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят под контролем ЦВД. В курс терапии при ушибах сердца целесообразно .включать гипербарическую оксигенацию. Обязательным условием ее назначения является стабильная гемодинамика, АД должно быть не ниже 90 мм рт. ст. Курс ГБО состоит из 5—6 сеансов (давление в камере 1,5—1,8 атм, экспозиция 60—80 мин). В зависимости от выраженности сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств процедуру проводят 1 или 2 раза в сутки. Особенно эффективным ГБО оказывается у пациентов с различными нарушениями ритма. При этом нормализация сердечной деятельности наступает к 4-5 суткам. Консервативное лечение больных с сотрясением сердца, легкими и средней тяжести ушибами в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению через 2-4 недели после травмы. В случаях тяжелых ушибов сердца, несмотря на применение всего комплекса лечебных мер, летальность остается высокой и достигает 63,5% [Малиновский Н. Н. и др., 1979]. Основными причинами летальных исходов являются разнообразные нарушения ритма и острая миокардиальная недостаточность, усугубляющаяся выраженными дыхательными расстройствами. Частой причиной смерти является острая почечная недостаточность, развивающаяся в результате нарушений центрального кровообращения при ушибах сердца. При травматических разрывах миокарда показано срочное хирургическое вмешательство—ушивание раны в целях устранения тампонады сердца и остановки кровотечения (см. выше). Острый тромбоз или значительные повреждения основных стволов коронарных артерий с явлениями выраженной ишемии миокарда также требуют операции с целью восстановления полноценного миокардиального кровотока (аутовенозное аортокоронарное шунтирование). Срочная селективная коронарография позволяет уточнить характер сосудистых изменений сердца [Петровский Б. В. и соавт., 1980]. В случаях разрыва внутрисердечных структур показаны реконструктивные оперативные вмешательства с использованием искусственного кровообращения. Однако лечебная тактика зависит от тяжести нарушений сердечной деятельности в остром периоде. При успешном применении консервативной терапии, направленной на уменьшение развивающейся миокардиальной недостаточности, хирургическое устранение травматических пороков следует проводить в период стабилизации гемоди-намики, до появления признаков сердечной декомпенсации. Наиболее оптимальным сроком для вмешательства считается 2-4-й месяц с момента травмы. Иногда при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и резком ухудшении сердечной деятельности показана срочная реконструктивная операция на сердце (протезирование клапана, ушивание травматического- дефекта меж-желудочковой перегородки). В предоперационном периоде используют вспомогательное кровообращение (вено-артериальное шунтирование с оксигенацией, внутриаортальное баллонирование), направленное на улучшение центральной и периферической гемодинамики, метаболизма миокарда. Таким образом, огромные достижения биологии и медицины, успешное развитие анестезиологии, реаниматологии и торакальной хирургии создали условия для эффективного оказания помощи пострадавшим с открытой и закрытой травмой сердца. Однако до настоящего времени ряд вопросов патогенеза, клиники и диагностики повреждений сердца остаются недостаточно изученными. Дальнейшее углубленное изучение проблемы, улучшение организационных принципов оказания помощи пострадавшим позволят улучшить результаты лечения и уменьшить летальность среди больных с травмой сердца. Литература 1. Бисенков Л. Н. Минно-взрывные ранения груди // В кн.: Хирургия минно-взрывных ранений.—1993.—С. 94—109. 2. Бисенков Л. Н., Тынянкин Н. А., Сайд X. А., Раид Р. Лечение проникающих ранений сердца // Вести, хирург.—1989.—Т. 144, № 8.—С. 68—71. 3. Булынин В. И., Косоногов Л. Ф., Вульф В. Н. Ранения сердца.—Воронеж: Изд-во Воронеж, универ., 1989.— 127 с. 4. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.—М„ 1981.—287 с. 5. Колосов А. П., Бисенков Л. Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди.-Л.: Медицина, 1986.-141 с. 6. М,агомедов А. 3., Куликов А. 3., Абдулаев М. М. Ранения сердца мирного времени // Вести, хир.1977№ 1. С. 77—80. 7. Малиновский Н. Н., Шот А. В., Гришин Н. И. и др. Закрытая травма сердца.—Минск, 1979.—190 с. 8. Потемкина Е. В., Беккер Ю. И., Карпов И. Б. Лечение больных с ранениями сердца // Хирургия.1981.№2.С. II—14. 9. G linz W. Thorax-verletzungen. — New York, 1979. 10. Tenzer М. L. The Spectrum of myocardial contusion // J. Trauma.—1985.—Vol. 25, N 7.—P. 620—627. жүктеу/скачать 338 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|