Повреждения груди
жүктеу/скачать 338 Kb.
|
Неотложная хирургия груди ред
- Бұл бет үшін навигация:
- Предоперационная подготовка.
| Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и брюшной полостей составляют наиболее многочисленную группу (в наших наблюдениях 48%).
Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Выражены дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства на фоне отчетливых признаков перитонита, массивной кровопотери и шока. В целом клинические проявления, особенно при перемещении органов брюшной полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как правило, не вызывает особых трудностей. Однако следует учитывать, что характер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики. Предоперационная подготовка. Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диафрагмы. Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступать к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Успех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состояния пострадавшего и обязательной кратковременной интенсивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возможно раньше — желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная терапия в целом должна включать: — обезболивание и герметизацию ран груди; — дренирование плевральной полости; — ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; — возмещение кровопотери; — устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС. Несмотря на сохранение этой принципиальной схемы интенсивной терапии, которая может продолжаться 1-1,5 часа, лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими являются обязательное эффективное обезболивание и непременное предварительное дренирование полости плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15 мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого. У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости превалируют признаки внутреннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстройства почти всегда бывают минимальными. Поэтому предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и операции должны включать прежде всего улучшение показателей гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза и расстройств водно-электролитного баланса, которые прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после ранения. Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение достаточного количества плазмозамещающих жидкостей (2— 2,5 л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10% раствора глюкозы с добавлением калия и инсулина (1 ед на 3—4 г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно очевидна необходимость гемотрансфузии, объем которой зависит от величины кровопотери. С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения используют стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизой). В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого перитонита, когда точный анализ показателей КОС невозможен для коррекции нарастающего метаболического ацидоза целесообразно введение 150—200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда. Клинический опыт показывает, что, помимо дренирования полости плевры, у этой категории раненых, как правило не возникает необходимости в специальной торакальной реанимации. В группе пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов груди на фоне выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности комплекс интенсивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной проходимости трахеобронхиального дерева. Тщательное удаление из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек дыхательных путей способствует стабилизации общего состояния. Положительное действие оказывают и ингаляции увлажненного кислорода, заметно улучшающие насыщение крови кислородом. Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациентов имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления раненого в стационар. Особое значение в ходе предоперационной подготовки следует уделять эффективному обезболиванию переломов ребер, грудины, лопатки и ключицы. Включение в лечебный комплекс помимо традиционных медикаментозных средств (анальгин, баралгин, промедол, омнопон) тримекаиновых блокад способствует быстрому снижению интенсивности болей. По показаниям назначают сердечные гликозиды, стероидные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты. Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также является инфузионно-трансфу-зионная терапия, включающая реинфузию аутокрови из полости плевры. У пострадавших с выраженными симптомами повреждения органов груди и живота лечебные мероприятия должны основываться на принципах, используемых в обеих предыдущих группах. Оценка эффективности интенсивной терапии основывается на результатах исследования артериального и центрального венозного давления, пульса, содержания гемоглобина и гематокритного числа, почасового диуреза. После стабилизации или хотя бы улучшения гемодинамики и уменьшения дыхательных расстройств пострадавшего можно направить в операционную. Исключение составляют лишь пациенты с признаками интенсивного продолжающегося кровотечения, которые из приемного отделения направляются в операционную, где вмешательство начинается на фоне интенсивной терапии. Отсрочка оперативного вмешательства в таких случаях ничем не оправдана. Окончательная остановка кровотечения в ходе операции при интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии дает возможность нормализовать гемодинамику и позволяет рассчитывать на благоприятный исход. Хирургическая тактика. Вопрос о выборе рациональной хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях до настоящего времени остается дискуссионным. Однако в последние десятилетия явно наметилась тенденция к сокращению при этом виде повреждений широких торакотомий и стремлению хирургов все чаще производить лапаротомию с предварительным дренированием полости плевры. От тораколапаротомии с пересечением реберной дуги, которую ранее пропагандировали отдельные хирурги, из-за травматичности практически полностью отказались. Анализ наших наблюдений показывает, что подход к решению вопроса об определении хирургической тактики всегда должен быть индивидуальным в зависимости от клинической картины, рентгенологических данных, преобладания тяжести повреждения органов грудной или брюшной полостей. Четкое выявление ведущего патогенетического синдрома, а не привычка и большой опыт -хирурга в выполнении торакотомии или лапаротомии должны иметь в выборе действий основное значение. В организационном плане решение этих задач входит в компетенцию старшего хирурга, руководящего деятельностью других врачей. Показания к лапаротомии и некоторые особенности ее проведения. Клинический опыт свидетельствует, что большинству пострадавших с сочетанной огнестрельной травмой груди и живота более выгодно выполнять лапаротомию, но с обязательным предварительным дренированием полости плевры. Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. Мы произвели лапаротомию у 85,5% пострадавших с торакоабдоминальными ранениями. В типичных случаях лапаротомия складывается из следующих моментов: удаление патологического экссудата из брюшной полости; выявление источника кровотечения и перитонита; остановка внутрибрюшного кровотечения; ушивание ран полых и паренхиматозных органов; дренирование тонкой кишки (по показаниям); санация брюшной полости и выполнение мероприятий, обеспечивающих продленную ее перфузию в послеоперационном периоде. Непременным условием завершенности операции является надежное закрытие раны диафрагмы двухрядными шелковыми швами независимо от ее размеров. При выполнении операции хирургу следует придерживаться определенного порядка действий, направленного на избежание возможных ошибок и осложнений. Лапаротомию производят под эндотрахеальным наркозом, с применением миорелаксантов. Предпочтительным является срединный доступ, который в случае необходимости может быть дополнен разрезом в любом направлении. После вскрытия брюшной полости с помощью электроотсоса удаляют патологическое содержимое, обращая внимание на скопление экссудата и крови в поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах и полости малого таза. В первую очередь следует найти источник кровотечения и остановить его, используя перевязку или прошивание кровоточащего сосуда. Лишь после этого этапа операции может быть продолжена тщательная ревизия брюшной полости для выявления источника перитонита. Массивное кровотечение бывает чаще всего при ранении печени, селезенки, почки, мезентериальных сосудов. В случаях проведения у раненого операции при выраженной гипотонии хирургу позволительно прибегнуть к временной остановке кровотечения тугой тампонадой или наложением кровоостанавливающего зажима. Операцию продолжают после восполнения кровопотери и стабилизации гемодинамики. Если очаг кровотечения обнаружить сразу не удается, то в поиске его надо внимательно осмотреть места скопления сгустков крови, так как в зоне кровотечения их всегда больше, а сама эта зона часто прикрыта фиксированными сгустками крови. Последовательно осматривают правый и левый купол диафрагмы, печень и желчный пузырь, внепеченочные желчные протоки, начальные отделы двенадцатиперстной кишки, желудок и селезенку. При подозрении на повреждение задней стенки желудка и поджелудочной железы для их ревизии на достаточном протяжении рассекают желудочно-ободочную связку. Далее, начиная от связки Трейца, обследуют тонкую и толстую кишку, мезоколон, органы малого таза. По показаниям (раневой канал, уходящий в забрюшинное пространство) ревизуют почки, мочеточник, крупные сосуды и забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки. Вопросы реинфузии излившейся крови решаются совместно с реаниматологом после оценки ее на инфицированность. Ревизия органов брюшной полости должна производиться быстро, щадяще, в определенной последовательности, предусматривающей осмотр всех внутрибрюшных органов. Обнаруженные дефекты в полых органах покрываются влажными салфетками и зажимаются кишечными зажимами. Характер хирургического пособия определяется только после окончательной ревизии органов брюшной полости. Устранять источник перитонита следует наиболее простым и быстрым способом. Обширные резекции и экстирпации органов в условиях тяжелых сочетанных повреждений и раневого перитонита следует применять только как вынужденное исключение. К месту операции подводят дренажи. Перед последовательной ревизией полых органов живота проводится новокаиновая блокада малого сальника, брыжейки поперечной ободочной и сигмовидной кишки введением 100-120 мл 0,25% раствора новокаина. Ревизию полых органов надо производить особенно тщательно, так как возможен пропуск мелких ран со всеми вытекающими последствиями. Особого внимания требуют большие напряженные гематомы, расположенные в области почек, ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Они обычно являются следствием разрыва почки, нижней полой вены, почечных и подвздошных сосудов. Ревизия этих гематом обязательна, при этом хирург должен быть готов к остановке внезапного сильного кровотечения. После завершения вмешательства на органах с целью санации полости брюшины ее многократно тщательно промывают 8—10 л теплого изотонического раствора хлорида натрия, стараясь по возможности полностью вымыть кровь, фибрин, кишечное содержимое, желчь и гной. Частички пищевых масс и кала удаляют пинцетом или тупфером. Декомпрессия тонкой кишки при ранениях живота показана при: выраженном парезе кишечника в условиях токсической и терминальной фазы перитонита; множественных повреждениях кишечника; травме поджелудочной железы; повреждениях кишечника с обширными забрюшинными гематомами. Лучше всего декомпрессию кишечника проводить с помощью назогастроинтестинального зонда. Возможно также дренирование кишечника по методу И.Д. Житнюка или Ю.М. Дедерера. У большинства пострадавших с разлитым раневым перитонитом достигнуть окончательной санации брюшной полости во время лапаротомии, как правило, не удается. Обычно возникает надобность в продолжении санации полости брюшины и в послеоперационном периоде. В таких случаях весьма полезным оказывается применение фракционной перито-неальной перфузии, позволяющей продолжать промывание брюшной полости и после завершения операции [Закурдаев В.Е., 1982]. Опыт показывает, что перитонеальная перфузия создает благоприятные условия для удаления патологического экссудата, способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и не оказывает отрицательного действия на заживление ран кишечника и паренхиматозных органов. С этой целью перед зашиванием операционной раны через прокол передней брюшной стенки на 3-4 см ниже пупка в полость брюшины вводят катетер с множественными отверстиями, конец которого укладывают в дугласовом пространстве. Для однократного промывания брюшной полости используют 1500—2000 мл раствора Рингера—Локка с добавлением 1 г канамицина или 5 000 000 пенициллина. Первый сеанс начинают через 1 час после окончания вмешательства и продолжают 3—4 суток. Частота сеансов зависит от состояния пострадавшего, выраженности интоксикации и, главное, от степени загрязненности перфузирующего раствора. В среднем в течение первых 3 суток после вмешательства ежедневно проводят 5—6 промываний брюшной полости с использованием 10—12 л перфузата. Критерием для прекращения перитонеальной перфузии служат отсутствие в перфузионном растворе крови, фибрина, гноя, улучшение общего состояния раненого, урежение пульса, исчезновение симптомов раздражения брюшины, восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Послеоперационная санация может эффективно проводиться и с помощью поперечного дренажа с перфорационными отверстиями, введенного в брюшную полость через проколы в левом и правом подреберьях. В малый таз для активной аспирации скопившейся при орошении жидкости через разрез в паховой области вводится еще одна трубка. Лапаротомную рану зашивают наглухо. Проводят, по показаниям, первичную хирургическую обработку огнестрельных ран брюшной и грудной стенки. Кожу и подкожную клетчатку ушивают лишь при отсутствии признаков нагноения. Показания к торакотомии и особенности ее выполнения. Торакотомия при торакоабдоминальных ранениях является необходимой составной частью хирургического лечения определенной группы пострадавших. Отказ от нее или позднее ее выполнение может привести к гибели раненого или развитию тяжелых осложнений, требующих трудоемкого и длительного лечения. В наших наблюдениях частота торакотомии составляла 13,5% от общего числа вмешательств. Близкие к этим данные приводят Авилова О.М. и др. (1983); Шапошников Ю.Г. и др. (1986); Шапот Ю.Б. и др. (1990); Glinz W. (1979); Mattox К.Z. (1983) и другие авторы. Выполнение ее оправдано, в основном, у раненых с преобладанием симптомов повреждения груди и реже у пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. Очередность широкой торакотомии (до лапаротомии или после нее) зависит, главным образом, от доминирующего повреждения органов груди или живота. В первую очередь выполняются неотложные внутригрудные операции, задачей которых являются устранение угрожающих состояний и спасение раненого. Они показаны в случаях: — оживления пострадавшего (остановка сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, несмотря на дренирование полости плевры); — ранения сердца и крупных сосудов, когда необходимо быстро устранить угрожающие жизни расстройства. Торакотомию у таких пострадавших надо выполнять без промедления, сразу при поступлении пациента, даже несмотря на его крайне тяжелое состояние. Весьма необходимую интенсивную терапию проводят непосредственно в операционной перед введением пострадавшего в наркоз и в ходе вмешательства. Лапаротомию в таких случаях обычно начинают после устранения внутригрудных повреждений и ушивания ран груди. Если же имеется продолжающееся массивное кровотечение и в брюшную полость, оптимальным будет выполнение операции на двух областях одновременно двумя хирургическими бригадами. У ряда пострадавших возникает надобность в торакотомии в течение первых суток после торакоабдоминального ранения. Они показаны в случаях: продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/час и более; — некупируемого клапанного пневмоторакса; открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого; — ранения пищевода. В большинстве этих случаев мы выполняли широкую торакотомию после завершения лапаротомии, причем в 48% наблюдений лапаротомия, а затем торакотомия шли последовательно, в ходе одного наркоза. Довольно часто возникает необходимость и в более поздних торакотомиях. Они показаны при: свернувшемся гемотораксе; упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого; рецидивирующей тампонаде сердца; угрозе профузного легочного кровотечения; крупных (более 1 см в диаметре) инородных телах в легких и плевре; эмпиеме плевры. У значительной части пострадавших этой группы операции направлены, главным образом, на предупреждение тяжелых осложнений или на ликвидацию их в наиболее подходящее для этого время. Поиск оптимальных сроков убедил нас в том, что большинство подобных оперативных вмешательств лучше производить раньше общепринятых сроков—в первые 4-5 суток после травмы, когда еще в плевральной полости не развился инфекционный процесс, а общее состояние раненого после лапаротомии относительно стабилизировалось. В таких случаях, как показывает опыт, подавляющее число пострадавших благополучно переносит операцию, несмотря на сравнительно большие объемы резекции легких. Особого обсуждения заслуживает неоднозначный вопрос о целесообразности выполнения у этих раненых торакотомии с ревизией и устранением повреждений органов брюшной полости через разрез в диафрагме. Обычно это случаи, когда требуются неотложные вмешательства на органах груди, или неоправданно вместо лапаротомии производят широкую торакотомию. Сторонниками такого доступа являются М.П.Постолов и др. (1977), В.Т. Егиазарян и др. (1982), Z. Feigenberg etal. (1977), F.Sandrasagra (1978). Однако большинство отечественных и зарубежных авторов относятся к трансдиафрагмальной лапаротомии весьма сдержанно. Ю.Б. Шапот и др. (1990) вообще считают подобного рода операцию порочной и не рекомендуют ее практическим врачам. Мы имеем опыт выполнения таких операций и за некоторым исключением согласны с Ю.Б. Шапотом. Действительно, левосторонняя торакотомия с рассечением диафрагмы в силу анатомических особенностей создает определенные возможности для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости (селезенка, желудок, левая доля печени). Однако детальный осмотр и устранение повреждений остальных органов, особенно в условиях продолжающегося кровотечения, раневого перитонита и пареза кишечника практически невозможны. Это же относится и к правосторонним огнестрельным торакоабдоминальным ранениям со сквозными раневыми каналами печени в сочетании с травмой других органов живота. По нашему мнению, в большинстве таких случаев лишь после устранения внутригрудных повреждений, ушивания диафрагмы и торакотомной раны груди следует переходить к лапаротомии, разделяя тяжесть операционной травмы на два этапа. В ряде наблюдений при неустойчивой гемодинамике, например, после ушивания ран сердца и крупных сосудов, если нет продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, лапаротомию выгоднее отсрочить на 1-1,5 часа с целью проведения продленной интенсивной терапии [Колесов А.П., Бисенков Л.Н., 1986]. Однако в своей практике мы неоднократно встречались с предполагаемыми правосторонними огнестрельными ранениями груди, когда установить торакоабдоминальный характер повреждения с помощью общепринятых диагностических методик было затруднительно. Продолжающееся внутриплевральное «кровотечение с поступлением по дренажу крови в объеме 250—300 мл/ч являлось показанием к торакотомии. Во время операции помимо внутригрудных повреждений, иногда незначительных, обнаруживали разрывы диафрагмы со слепыми ранами выпуклой поверхности правой доли печени и истечением крови из них в плевральную полость. Этот источник кровотечения часто и определял общую тяжесть состояния пострадавших. Во всех наблюдениях нам без труда удавалось ушить рану печени и диафрагмы, дренировать поддиафрагмальное пространство и далее устранить внутригрудные повреждения. Аналогичные ранения хорошо описаны О. К. Чиковани (1967) и Е. А. Вагнером (1978). По нашему мнению, это как раз те случаи, когда такой доступ может быть применим. Как показывает клинический опыт, наибольший простор для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает боковая торакотомия. Она позволяет не только детально осмотреть передние и задние отделы легкого, сердца, средостение и диафрагму, но и выполнить любые вмешательства на внутригрудных органах. Техника боковой торакотомии сводится к следующему. Больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи -начинают, отступя 2-3 см кнаружи от парастернальной линии в шестом межреберье, но не через рану груди, и продолжают до лопаточной линии. Рассекают поверхностные слои, собственную фасцию, грудинные и реберные пучки большой грудной мышцы, а в задней части разреза пересекают вблизи мест прикрепления к ребрам переднюю зубчатую мышцу и далее раздвигают ее волокна. Выстоящий передний край широчайшей мышцы спины оттягивают крючком и в большинстве случаев обходятся без ее надсечения. При необходимости производят частичное или полное рассечение этой мышцы, что создает больший простор для действий хирурга. По мере рассечения тканей обеспечивают тщательный гемостаз. Далее плевральную полость вскрывают в избранном межреберном промежутке ближе к верхнему краю ребра на протяжении от грудины до длинных разгибателей спины. В медиальном углу раны надо всегда остерегаться повреждения внутренней грудной артерии, а при случайной травме ее - произвести перевязку обоих концов сосуда прошиванием вместе с окружающими мягкими тканями. Края раны, покрытые марлевыми салфетками, широко и не спеша раздвигают одним или двумя ранорасширителями, стремясь избежать перелома выше- и нижележащих ребер. Если в плевральной полости имеются сращения, то их нужно осторожно разделить острым путем, всемерно оберегая легкое от дополнительной травмы. Лишь иногда из-за выраженной ригидности реберно-позвоночных сочленений для более широкого разведения краев раны возникает необходимость в дополнительном пересечении реберных хрящей. После расширения торакотомической раны в случае выявления интенсивного кровотечения из поврежденных межреберных артерий центральные и периферические концы их прошивают и перевязывают шелковыми лигатурами. Если позволяют обстоятельства, то скопившуюся в плевральной полости жидкую кровь собирают ложками — черпаками или аспирационными системами—в специально приготовленные флаконы со стабилизатором и используют для реинфузии. Одновременно удаляют сгустки, фибрин, инородные тела. Затем переходят к методичному осмотру легких, средостения и диафрагмы. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера повреждения внутригрудных органов. Все вмешательства на органах груди обязательно заканчивают дренированием полости плевры. При краевой резекции легкого и лобэктомии операцию завершают постановкой двух дренажей (во втором и седьмом межреберьях), которые в послеоперационном периоде подключают к аппарату для активной аспирации. Во всех остальных случаях используют одну широкопросветную дренажную трубку, установленную ранее в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. После надежной остановки кровотечения, окончания внутригрудного этапа операции и хорошей вентиляции легкого выполняют новокаиновую блокаду межреберных нервов и приступают к закрытию торакотомической раны. Для сближения ее краев накладывают два перикостальных шва прочными синтетическими нитями. Затем послойно сшивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу, обеспечивая надежную герметизацию плевральной полости. В завершение по общим правилам производят хирургическую обработку входного и выходного раневых отверстий. Торакотомия с пересечением реберной дуги из-за своей травматичности и ряда серьезных осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время находит мало сторонников и нами не используется. Послеоперационное лечение и осложнения. При последующем лечении пострадавших с торакоабдоминальными ранениями нужно учитывать особенности обнаруженных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер проведенного оперативного вмешательства. Во всех случаях необходимы непрерывное наблюдение и настойчивая терапия. Последняя должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитного обмена, восстановление ослабленной сердечной деятельности. Обязательно назначают антибиотики в максимальных дозах. Особое внимание уделяют устранению пареза кишечника. Большое значение в этих случаях имеет декомпрессия желудка и кишечника назогастроинтестинальным зондом. Сочетание дыхательной гимнастики с ранней активизацией пациентов способствует поддержанию адекватного дыхания. Послеоперационные осложнения при торакоабдоминальных ранениях в силу особенностей раневого процесса могут встречаться в области как груди, так и живота. Частота их находится в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. Значительная часть послеоперационных осложнений связана с ин-фицированием обеих серозных полостей, а наибольшее их количество развивается в первые 5-8 сут. после ранения. Самыми тяжелыми являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко встречаются пневмонии, кишечная непроходимость, нагноение ран груди и живота и др. Лечение этих осложнений проводится по общим правилам, изложенным в специальных руководствах; выздоровление, как правило, наступает не скоро. Клинический опыт показывает, что современная доставка пострадавших, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической техники и интенсивной послеоперационной терапии у раненых с торакоабдоминальными повреждениями способствует уменьшению числа неблагоприятных исходов. В мирное время госпитальная летальность составляет 9-18%, а в условиях военных конфликтов этот процент значительно выше—30-35%. Среди наших пациентов летальность равнялась 29,3%. Основной ее причиной был шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии множественных повреждений внутрибрюшных органов. жүктеу/скачать 338 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|