Программа управления хроническими неинфекционными заболеваниями
жүктеу/скачать 27,04 Kb.
|
пуз
|
Тема 1. Программа управления хроническими неинфекционными заболеваниями. Алгоритм действий ВОП при включении пациента в Программу управления неинфекционными заболеваниями (ПУЗ). Программа управления заболеваниями (ПУЗ) представляет собой многогранный, согласованный подход, направленный на оказание помощи организациям ПМСП в принятии наилучших клинических практик по хроническим заболеваниям. Алгоритм: 1)Выявление пациентов. - пациенты с сахарным диабетом 2 типа (компенсированные и субкомпенсированные); - пациенты с первичной артериальной гипертензией (неосложненная); - пациенты с хронической сердечной недостаточностью II-IV классов по NYHA. 2)Анкетирование и приглашение к участию в ПУЗ. Анкета состоит из нескольких вопросов, основной целью здесь будет получение информации о данных пациента и на сколько он ознакомлен с ПУЗ, желает ли он участвовать в данной программе. 3)Обучение пациентов. На данном этапе будут задействованы школы здоровья организаций ПМСП. 4)Организация контакта с участковым терапевтом. Обязанности врача которые он должен контролировать в рамках ведения пациента. 5)Организация работы мультидисциплинарной группы. Примерный состав группы: врач-терапевт/ВОП, врач-кардиолог, врач-эндокринолог, врач-диетолог или обученный средний медперсонал, специалист службы ЗОЖ, медсестра по консультированию и обучению пациентов, социальный работник и т.д. В перечень обязанностей членов группы входит обучение, медицинская помощь и лечение, разработка внутренних правил, проведение мероприятий и мониторинг. 6)Мониторинг данных и оценка результатов. Работа с ПУЗ: -Пациент с хроническими неинфекционными заболеваниями посещает ВОП/участкового терапевта, а также профильных специалистов – членов мультидисциплинарной команды поликлиники. -Совместно обсуждается индивидуальный план его лечения. -Разрабатывается план кратких действий пациента. -Производится мониторинг показателей: уровня глюкозы, липидов крови, артериального давления и др. -Выявляется статус заболевания для дальнейшего посещения ВОП/участкового терапевта. -Оформляется карта наблюдения, где отображены результаты лабораторных и инструментальных исследований. Действия врача и медицинской сестры при артериальной гипертензии: -медицинская сестра 1 раз в 3 месяца проводит осмотр – для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в месяц – для пациентов с высоким и очень высоким риском или низкой приверженностью к лечению; -участковый врач 1 раз в 6 месяцев проводит обследование – для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в 3 месяца – для пациентов с высоким и очень высоким риском и для лиц с низкой приверженностью к лечению; -1 раз в год врач направляет пациента на сдачу ОАМ, БХ крови на определение ЛПНП и ЭКГ; -1 раз в два года врач проводит суточное мониторирование АД и эхоКГ. Действия врача и медицинской сестры при сердечной недостаточности: -медицинская сестра проводит осмотр 1 раз в 3 месяца; -участковый врач проводит осмотр 1 раз в 6 месяцев, кардиолог – 1 раз в год; -1 раз в 6 месяцев у пациента определяют ЛПНП и проводят эхоКГ (ИБС); -1 раз в год пациенту необходимо провести холтеровское мониторирование ЭКГ и тредмил тест, а также ЭКГ, эхоКГ, офтальмоскопию с широким зрачком, электромиографию (при сердечной недостаточности) и измерить уровень креатинина в крови; -1 раз в 3 месяца необходимо определять гликированный Нв в крови пациента. Действия врача и медицинской сестры при сахарном диабете у взрослых: -медицинская сестра проводит осмотр 1 раз в 3 месяца; -участковый врач проводит осмотр 1 раз в 6 месяцев, эндокринолог – 1 раз в год; -1 раз в 3 месяца пациента необходимо направить на БХ анализы крови на определение гликированного Нв и креатинина, липидный спектр; -1 раз в год пациент направляется на офтальмоскопию с широким зрачком и электромиографию. В команде представителей конкретной нозологии должно быть распределение ролей по оказанию поддержки самоконтроля пациентов. Субкоординатор команды регулярно собирает заседание членов команды для решения актуальных вопросов. Команда, как правило, состоит из 7-9 человек на одну нозологию. 2. При консультации пациента необходимо представиться пациенту, ознакомить его с программой ПУЗ (Я вам предлагаю участие в программе управления хроническими неинфекционными заболеваниями. Она включает в себя постоянный контроль за состоянием Вашего здоровья, выдача бесплатных лекарств и обучение Вас в школе здоровья. Преимуществом данной программы является то, что я и другие медицинские работники на протяжении всего времени будем осуществлять наблюдение за Вами, то есть несколько раз в год к Вам домой будут приходить медсестры с целью контроля вашего самочувствия, а так же периодически мы будем приглашать Вас в поликлинику для осмотра и сдачи анализов, и раз в год будем направлять Вас к кардиологу для корректировки лечения в зависимости от состояния вашего здоровья.), ответить на все интересующиеся вопросы, рассказать про школу здоровья (будут проводится занятия в виде диалога, которые расскажут об этом заболевании более подробно, чем я могу на приеме. Вам расскажут о здоровом питании, физических упражнениях, вредных привычках, а также обучат Вас правильному измерению артериального давления), подписать договор (нужно будет соблюдать схему лечения и рекомендации врача и вести здоровый образ жизни), взять на учет, назначить лечение, выдать бесплатные лекарства. жүктеу/скачать 27,04 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|