Правила оформления дневника
ФИО студента
Место прохождения практики
Даты прохождения
краткое описание лечебного учреждения – базы учебной практики (заполняется студентом)
Дневник
Дата - 17 июля.
Всего за день осмотрено 12 человек
ФИО больного, возраст, пол
|
Анамнез, осмотр, предварительный диагноз
|
Обследование
|
Диагноз
|
Режим, диета,
терапия
|
А., 35 лет, мужчина
|
предъявлял при поступлении жалобы на давящие загрудинные боли, иррадиировавшие в левую лопатку. Боли сопровождались чувством нехватки воздуха, выраженной слабостью. Прием нитроглицерина без эффекта. Боли купированы на догоспитальном этапе бригадой СП инъекцией наркотических анальгетиков. В анамнезе АГ отрицает. Стенокардия напряжения в течение 5 лет. На амбулаторном этапе получал нитропрепараты в режиме "по требованию", бета АБ, ИАПФ. Настоящее ухудшение в течение недели до госпитализации, когда участились приступы ангинозных болей, появились ночные ангинозные боли. К врачу не обращался. 16 июля около 7 утра приступ некупирующихся давящих загрудинных болей, иррадиирующих в левую лопатку. Прием нитроглицерина боли не купировал.
Объективный статус: состояние средней тяжести. Больной повышенного питания. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 84 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст., границы сердечной тупости не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень-по краю реберной дуги, край ровный, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Пальпация кишечника без особенностей. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Отеков нет.
|
ЭКГ-картина в динамике появление субэндокардиального повреждения в переднебоковой области левого желудочка.
Определен тропонин с помощью тест-полоски – результат положительный.
План обследования:
Анализ крови клинический
Анализ крови биохимический
Определение МВ-КФК, количественный уровень тропонина Т
ЭКГ-контроль в динамике
ЭХО-КС
|
Ишемическая болезнь сердца. Острый неQ переднебоковой инфаркт миокарда.
|
Режим 1.
Диета 10
Фраксипарин 0,3 мл 2 раза в сутки.
Аспирин 0,5 1/4 т утром
Клопидогрель 75 мг
Метопролол 50 мг-1/2т 2 раза в сутки.
Рамиприл 2,5 мг
Аторвастатин 40 мг
|
М, 75 лет, женщина
|
Состояние средней тяжести, жалобы на одышку при ходьбе по коридору. Ночью приступов удушья не было, отеки уменьшились
Состояние средней тяжести. Кожа обычной окраски, умеренный цианоз губ. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 80 в минуту. Пульс ритмичный. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Пастозность голеней
|
Сегодня выполнялась ЭХО КС, подтверждено наличие дилатации полостей, снижение сократительной способности миокарда (ФВ 45%),
в плане – контроль креатинина, калия, натрия
|
ИБС ПИКС ХСН 2Б стадии, 3 ФК
|
Моноприл 5 мг
Торасемид 20 мг
Верошпирон 50 мг
Карведилол 12,5 мг 2 раза
ТромбоАСС 100 мг
|
Достарыңызбен бөлісу: |
