Пропедевтика

370 • Глава б
больного на магнитную ленту в течение суток в амбулаторных усло­
виях, т.е. и условиях привычной активности. При этом удаётся вы­
явить быстро преходящие аритмии и уточнить роль различных ф ак­
торов в их возникновении, а также оценить результаты лечения.
Синусовый ритм
Для диагностики аритмий сердца в первую очередь необходимо 
иметь представление о правильном синусовом ритме. Синусовый 
ритм определяется импульсами, исходящими из синусно-предсерд­
ного узла, и характеризуется следующими Э К Г-признакам и.
• Частота последовательных комплексов 
PQRST 
составляет 60 - 
90 в минуту.
• Во II, 111 стандартных отведениях ЭКГ имеются зубцы Р — по­
ложительные, 
із 
01
ведении aVR 
— 
отрицательные.
• На протяжении каждого отведения Э К Г регистрируют постоян­
ную форму зубца Р.
• Интервал Р—Q (Р —R, если зубец Q не выражен) во II стандарт­
ном отведении или правых грудных отведениях составляет 0 ,12- 
0,20 сек.
Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия характеризуется правильным синусовым 
ритмом с часю той от 90 до 180 в минуту. Возникает у здоровых 
людей при повышении физической активности (с увеличением 
физической активности наблюдают постепенное увеличение тахи­
кардии), а также при стимуляции симпатического отдела нервной 
системы. Учашение синусового ритма нередко отмечают при веге­
тативно-сосудистой дистонии, а также при разнообразных патоло­
гических состояниях внесердечной природы (например, при лихо­
радке, анемии, тиреотоксикозе) и заболеваниях сердца (например, 
миокардите, сердечной недостаточности и т.п.). Провоцируют та­
хикардию такие Л С, как адреналин, атропин, аминофиллин (эу- 
филлин) и пр. Больной нередко предъявляет жалобы на ощуще­
ние сердцебиения.
ЭКГ-признаки (рис. 6-56)
• ЧСС и покое составляет 90-180 в минуту (обычно до 130).
• Каждому зубцу Р соответствует нормальный комплекс QRS.
• Иногда при большой частоте зубец Т сливается с зубцом Р сле­
дующего цикла, имитируя предсердную или атриовентрикуляр­
ную нароксизмальную тахикардию.

Сердечно-сосудистая система • 371
Дифференциальным при­
знаком служат вагусные реф ­
лексы (массаж каротидного 
синуса, проба Вальсальвы), 
которые на короткое вре­
мя замедляют ритм, помогая 
распознать зубцы Р.
Синусовая 
брадикардия
Синусовую 
брадикардию 
характеризует правильный си ­
нусовый ритм с частотой ме­
нее 60 в минуту. Синусовую 
брадикардию нередко наблю­
дают у вполне здоровых лиц с 
повышенным тонусом блуж­
дающего нерва и сниженным 
влиянием симпатической нерв­
ной системы. В условиях па­
тологии синусовая брадикар­
дия возникает при снижении 
функции щитовидной желе­
зы, а также при применении 
таких ЛС, как амиодарон, |3- 
адреноблокаторы. Нарушения 
ритма в виде брадикардии па­
циенты обычно не ощущают, 
хотя иногда появляются при­
знаки нарушения кровоснаб­
жения внутренних органов, 
например 
ЦН С 
(обмороч­
ные состояния). Окончатель­
ный диагноз устанавливают 
но ЭКГ.
ЭКГ-признаки
■ ЧСС менее 60 в минуту.
aVF
J
Рис. 6-56. Синусовая тахикардия? с 
ЧСС 120 в минуту. Объяснение в текс­
те. Скорость записи ЭКГ 50 мм/сек.
Нормальные зубцы Р.
Иногда незначительно удлинён интервал Р—Q. 
Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS.

372 • Глава 6
Синусовая аритмия
Синусовая аритмия — аритмия, обусловленная колебаниями ав­
томатической активности синусно-предсердного узла и чаще всего 
связанная с колебаниями тонуса блуждающего нерва. Она характе­
ризуется периодами постепенного учащения и урежения ритма (не­
правильный синусовый ритм). Этот вид аритмии наиболее часто 
возникает в юношеском возрасте, у тренированных спортсменов, а 
также у пациентов с неврозами, нейроциркуляторной дистонией.
Дыхательная аритмия — разновидность синусовой аритмии, ха­
рактеризую щаяся увеличением ЧСС во время вдоха и её уменьше­
нием во время выдоха (относят к физиологическим колебаниям) и 
обусловленная изменением тонуса блуждающего нерва; наиболее 
часто возникает в детском и юношеском возрасте. При этом пульс 
воспринимаю т как аритмичный. При физических и эмоциональ­
ных нагрузках, введении адреномиметических средств ритм сердца 
учащ ается, и дыхательная аритмия может исчезнуть. Такая арит­
мия не имеет клинического значения, так как её можно наблю­
дать у здоровых лиц. Синусовая аритмия, не связанная с дыхани­
ем, требует более пристального внимания врача.
ЭКГ-признаки
• Нерегулярный ритм — неодинаковые интерваты R - R с колеба­
ниям и продолжительности, превышающими 0,16 сек.
• Наличие зубца Р перед каждым комплексом.
Синдром слабости синусового узла
Синдром слабости синусового узла характеризуется стойкой си­
нусовой брадикардией в сочетании с пароксизмами предсердной 
тахикардии (синдром брадитахикардии). Этот синдром развива­
ется при различных приобретённых и врождённых заболеваниях 
сердца с дистроф ическими и фиброзными изменениями миокар­
да в области синусно-предсердного узла со снижением или даже 
прекращ ением его автоматизма. При этом возникаю т различные 
несинусовые эктопические ритмы (чаше предсердные, из АВ-со- 
единения, мерцание и трепетание предсердий и т.п.). Наиболее ха­
рактерное проявление дисф ункции узла — редкий ритм сердца с 
недостаточным его учащ ением при физической нагрузке, что мо­
жет вызвать у части больных нарушение кровоснабжения мозга 
в виде головокружений, обморочных состояний. Таким больным 
может потребоваться постоянная электрокардиостимуляция.

Сердечно-сосудистая система • 373
Экстрасистолия
Экстрасистолией называю т форму нарушения ритма сердца, ха­
рактеризующуюся появлением экстрасистол — преждевременных 
сокращений сердиа, вызванных импульсом возбуждения, возник­
шим в очаге гетеротопного автоматизма и, как правило, сопровож ­
дающихся компенсаторной паузой. Экстрасистол и ю наблюдают 
почти при всех видах поражения миокарда, а также при расстройс­
твах регуляции функции сердца без его поражения.
Основным механизмом возникновения экстрасистол считают 
патологическую циркуляцию импульса возбуждения по м иокар­
ду (механизм повторного входа волны возбуждения, т.е, механизм 
ре-энтри) вследствие его электрической негомогенности. Электри­
ческая негомогенность возникает при развитии в отдельных участ­
ках сердечной мышцы иш емии, дистрофии, некроза, склеротичес­
ких изменений (например, на месте инфаркта) или значительных 
метаболических нарушений. Кроме того, источником возникнове­
ния экстрасистол может быть повыш енный автоматизм отдельных 
участков проводящей системы сердца.
Компенсаторная пауза — период между экстрасистолой и пос­
ледующим сокращ ением сердца. Различают полные и неполные 
компенсаторные паузы,
• При возникновении экстрасистолы в предсердии или АВ-со- 
единении эктопический импульс распространяется не только на 
желудочки, но и ретроградно по предсердиям. Достигнув синус- 
но-предсердного узла, эктопический импульс его «разряжает», 
поэтому возникает неполная компенсаторная пауза, включаю­
щая время, необходимое для подготовки в синусно-предсерд­
ном узле очередного импульса. При неполной компенсаторной 
паузе интервал Р—Р (R — R) чуть больше обычного.
• В случае желудочковой экстрасистолы эктопический импульс 
не может ретроградно пройти через АВ-соединение и достичь 
предсердий и синусно-предсердного узла. Так как экстрасис­
толы возникаю т раньш е, чем следующий из синусно-предсерд­
ного узла обычный импульс, последний приходит в миокард в 
момент его рефрактерной фазы, и таким образом очередное с о ­
кращение, связанное с этим импульсом, «пропадает». Возника­
ет полная компенсаторная пауза. Следующее после экстрасис­
толы сокращ ение сердца вызывается уже очередным импульсом 
из синусно-предсердного узла. П ри полной компенсаторной

374 « Глава б
паузе величина предэкстрас и стол и че с ко го и постэкстрасистоли- 
ческого интервалов равна в сумме удвоенному интервалу R -R .

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: