Пропедевтика

170 • Глава 5
— Сниж ение перфузии адекватно вентилируемых участков: н а­
пример, при эмфиземе лёгких вентиляция достаточна, но 
перфузия снижена вследствие структурных изменений аль­
веолярных стенок (уменьшенное количество капилляров).
— Наруш ение диф ф узионной способности лёгких: утолщение 
алевеолярно-хапиллярной мембраны, например при пнев­
мофиброзе лю бой этиологии (интерстициальные болезни 
лёгких — фиброзирую щ ий альвеолит, саркоидоз и пр.).
• П ериферический цианоз с преимущ ественным изменением 
цвета лица, шеи, иногда верхних конечностей может быть обус­
ловлен сдавлением верхней полой вены. Подобное сдавление 
(например, рост опухолевой ткани при раке лёгкого) сопровож­
дается местным отёком и появлением венозных коллатералей 
(между системами верхней и ниж ней полых вен) на передней 
поверхности грудной клетки.
Развивающийся при болезнях лёгких центральный цианоз 
обычно «тёплый»', т.е. цианотичные руки обычно нехолодные и 
иногда даже горячие на ощупь, что связано с гиперкапнией, про­
воцирующей расш ирение мелких сосудов, и, нередко, компенса­
торным эритроцитозом (обычно сопутствует хронической лёгоч­
ной патологии).
Другие изменения 
КОЖ И
Некоторые изменения кожи позволяют заподозрить развитие л ё­
гочного процесса. Так, узловатая эритема (возникновение на го­
ленях и бедрах плотных болезненных узлов, кожа над которыми 
постепенно меняет цвет от ярко-красного до фиолетово-жёлтого) — 
характерный неспецифический признак саркоидоза (как и своеоб­
разные специфические саркоидные узелки). П ри бронхогенном 
раке в коже могут выявляться метастатические узелки. Поражение 
лёгких при системных заболеваниях сопровождается появлением на 
коже различных высыпаний (геморрагический васкулит и т.п.).
Отёки
М ногие хронические заболевания лёгких приводят к развитию 
лёгочной гипертензии. Последняя вызывает формирование так на­
зываемого хронического лёгочного сердца, одной из самых позд­
них стадий течения лёгочных заболеваний.
Лёгочное сердце — вторичное поражение сердца в виде гипер­
троф ии и /и ли дилатации правого желудочка вследствие лёгочной

Система органов дыхания • 171
гипертензии, обусловленной заболеваниями бронхов и лёгких, лё­
гочных сосудов или деформ ациями грудной клетки. Одно из ос­
новных проявлений лёгочного сердца — правожелудочковая недо­
статочность, приводящ ая к появлению отёков, сначала на нижних 
конечностях, а на более поздних стадиях — генерализованных.
Пальцы Гиппократа
У больных с лёгочны ми заболеваниями нередко можно обнару­
жить изменение формы ногтей по типу часовых стекол и концевых 
фаланг пальцев по типу барабанных палочек (пальцы Гиппократа; 
см. главу 4). Подобные изменения характерны для хронических лё­
гочных гнойных процессов (абсцесс лёгкого, бронхоэктазы), брон­
хогенного рака, фиброзирующего альвеолита.
Данный признак (особенно применительно к бронхогенному 
раху) называют также лёгочной гипертрофической остеоартропа- 
тией, имея в виду возможность поражения других костей (надкост­
ницы) в сочетании с костным болевым синдромом. Следует, од­
нако, помнить, что указанный симптом может быть связан и с 
нелёгочными заболеваниями (врождённые «синие» пороки сердца, 
подострый инф екционны й эндокардит, цирроз печени, язвенный 
колит, хроническая гипоксия в условиях высокогорья). Известны 
также семейные случаи подобных изменений пальцев.
Лимфатические узлы
Большое значение имеет исследование лимфатических узлов: 
увеличение надключичных лимфатических узлов может возникать 
при опухолях лёгких (метастазы), лимфоме, саркоидозе, тубер­
кулёзе и требует проведения биопсии.
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Осмотр грудной клетки проводят как при обычном, так и при 
глубоком дыхании. Оценивают:
• глубину и частоту дыхания — в норме соотношение частоты
дыхательных движений (ЧДД) и частоты сердечных сокращ е­
ний (ЧСС) составляет 1:4;
• соотношение продолжительности вдоха и выдоха;
» форму и подвижность грудной клетки;
• симметричность дыхательных движений грудной клетки.

172 • Глава 5
Изменение частоты и глубины дыхания
В основе процесса дыхания лежит изменение внутригрудного 
давления, вследствие чего возникает направленное движение воз­
духа в сторону меньшего давления. П ри вдохе купол диафрагмы 
опускается, происходит расш ирение грудной клетки за счёт рабо­
ты дыхательной мускулатуры. В результате объём грудной клетки 
увеличивается, что снижает внутригрудное давление, и воздух по­
ступает в альвеолы. В обычных условиях поступление необходимо­
го количества кислорода и удаление углекислого газа обеспечива­
ется при минутном объёме дыхания 4 ,5 -6 л воздуха.
Ф ункция дыхательного центра напрямую зависит от содержа­
ния в крови углекислого газа и кислорода: гипоксия и гиперкапния 
стимулируют дыхательный центр, гипероксемия и гипокапния — 
подавляют его активность. Следовательно, любые состояния, при­
водящие к нарушению газового состава крови, изменяю т частоту 
и глубину дыхания.
Д ля обозначения частоты и глубины дыхания на практике на­
иболее часто применяю т следующие термины.
• Тахипноэ — учащённое дыхание без его углубления.
• Брадипноэ — редкое дыхание (с частотой 12 дыхательных актов 
в минуту и менее).
• Апноэ — временная остановка дыхания.
• Гипервентиляция (синоним: гиперпноэ) — избыточная по от­
ношению к уровню обмена лёгочная вентиляция, обусловлен­
ная глубоким и /и ли частым дыханием и приводящая к сни­
женному содержанию в крови углекислого газа и повышенному 
содержанию кислорода.
Тахипноэ отмечают, например, при распространённом ф ибро­
зе лёгких, болезнях плевры, повыш ении ригидности грудной клет­
ки, отёке лёгких.
Гипервентиляцию можно наблюдать при обычной физической 
нагрузке у здорового человека, а также при наличии заболеваний, 
сопровождающихся лёгочной и /и ли сердечной недостаточностью 
(естественно, что гипервентиляция возникает при гораздо м ень­
шей ф изической нагрузке). Кроме того, гипервентиляиия — ха­
рактерный признак любого остро возникшего ацидоза. При диабе­
тическом кетоацидозе гипервентиляция может прогрессировать до 
дыхания Куссмауля. Возможно также возникновение гипервенти- 
ляции как одного из проявлений приступа истерии.

Система органов дыхания • 173
Поскольку частота дыхания регулируется дыхательным ц е н ­
тром, минутная вентиляция может м еняться при заболеваниях 
ЦНС: при менингите она обы чно увеличивается, при опухолях 
и кровоизлияниях в головной мозг вследствие увеличения внут­
ричерепного давления и сдавления ствола мозга — уменьшается. 
Угнетающее действие на дыхательный центр оказываю т анестети­
ки и некоторые другие лекарственны е препараты. Брадипноэ мо­
жет возникать при сниж ении возбудимости дыхательного центра 
(вследствие токсических на него воздействий) или при ум еньш е­
нии его стимуляции.
Изменение соотношения продолжительности вдоха 
и выдоха
Удлинение выдоха характерно для обструкции мелких бронхов, 
затруднение вдоха вплоть до свистящего, шумного, так называемо­
го стридорозного дыхания — для сужения трахеи и крупных брон­
хов (втом числе вследствие попадания в них инородных тел, сдав­
ления извне, например опухолями, зобом), стеноза и/или отёка 
гортани (например, аллергического).
При ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эм ф изе­
ма лёгких, бронхиальная астма) можно наблюдать ф орсирован­
ный выдох — выдох, требующий дополнительного усилия. При 
этом кроме увеличения времени выдоха можно заметить вклю че­
ние в процесс дыхания вспомогательной дыхательной мускулату­
ры (мышц шеи, плечевого пояса, межреберий).
Оценка формы и подвижности грудной клетки
При осмотре необходимо оценить форму грудной клетки, её 
подвижность при дыхании (участие в акте дыхания).
Различают нормостеническую, астеническую и гиперстеничес­
кую формы грудной клетки, что соответствует типу телосложения 
пациента (см. главу 3, раздел «Телосложение»),
* При нормостенической форме благодаря пропорциональному 
отношению переднезаднего и поперечного размеров надчрев­
ный угол, образуемый рёберными дугами, равен 90°, рёбра име­
ют косое направление, над- и подключичные ям ки выражены 
умеренно, лопатки плотно прилежат к спине.
• При астеническом типе телосложения грудная клетка узкая, 
надчревный угол меньше 90°, рёбра расположены более верти­
кально, лопатки имеют вид крыльев.

174 • Глава 5
• Грудная клетка гиперстеников более ш ирокая, надчревный угол 
больше 90’, рёбра расположены более горизонтально.
Характер поражения лёгких и плевры или изменения костного
скелета при сопутствующих внелёгочных заболеваниях отражают­
ся на указанных типах грудной клетки, которые могут приобретать 
своеобразные патологические формы.
• П аралитическая форма грудной клетки (более выраженные при­
знаки астенического типа) наблюдается при хронических скле- 
розирующих процессах (обычно начавшихся в детстве) в лёгких 
или плевре.
• Бочкообразная форма грудной клетки (рис. 5-4) характерна для 
эмфиземы лёгких, когда резко выражены признаки гиперстеки-
Рис. 5-4. Бочкообразная форма груд­
ной клетки. Изменение формы груд­
ной клетки особенно заметно при 
взгляде на больного сбоку, так как 
бочкообразная форма характеризует­
ся увеличением переднезаднего раз­
мера грудной клетки.
ческой конституции: разверну­
тый рёберный угол, увеличение 
переднезаднего размера груд­
ной клетки, более горизонталь­
ное, чем обычно, расположе­
ние рёбер. Такая форма грудной 
клетки возникает за счёт повы­
шения воздушности лёгочной 
ткани (вследствие снижения ко­
личества эластических волокон 
в альвеолярных перегородках), 
потери ею эластичности и не­
возможности спадения лёгких 
на выдохе, что сопровождается 
снижением объёма дыхательных 
движений.
• Неправильное формирование 
скелета вследствие перенесён­
ного в детстве рахита приводит 
к
развитию так называемой ра­
хитической грудной клетки с 
выступающей вперёд грудиной 
(«куриная грудь», киле видная 
форма грудной клетки).
• В связи с изм енениями кост­
ной системы грудная клетка мо­
жет 
иметь 
воронкообразную 
(вдавление грудины внутрь —

Система органов дыхания • 175
«грудь сапожника») и ладьевидную форму (ш ирокое лодкооб­
разное вдавление верхней части грудной стенки спереди).
• Особое значение имеют изменения ф ормы грудной клетки при 
искривлении грудного отдела позвоночника: чрезмерном лор­
дозе (изгиб позвоночника в сагиттальной плоскости, обращ ен­
ный выпуклостью кпереди), киф озе (изгиб позвоночника в са­
гиттальной плоскости кзади) и сколиозе (изгиб позвоночника 
во фронтальной плоскости). Сочетанная деформация позвоноч­
ника — киф осколиоз — может значительно нарушить то по гра ^ 
фо-анатомическое взаимоотнош ение сердца и крупных сосу­
дов, в том числе сосудов лёгких, и привести к постепенному 
развитию правожелудочковой сердечной недостаточности («ки- 
фо с кол иоти чес кое сердце»).
Важное диагностическое значение имеет выявление при осмот­
ре, особенно во время глубокого дыхания, асимметрии грудной 
клетки: асимметрии формы (выбухания, втяжения) и асимметрии 
движения отдельных её участков.
• Выбухание одной половины грудкой стенки со сглаж еннос­
тью межреберных промежутков обычно развивается при нали­
чии жидкости (плеврит, гидроторакс) или газа (пневмоторакс) 
в соответствующей плевральной полости. Подобный симптом 
можно наблюдать при обш ирном инфильтративном процессе 
(пневмония) или опухоли лёгкого больших размеров.
• Втяжение одной половины грудной клетки наблюдают при рас­
пространённом спаечно-ф иброзном процессе и развитии обту- 
рационного ателектаза (спадения) доли лёгкого вследствие за­
купорки дренирующего эту долю бронха (эндобронхиальная 
опухоль, сдавление извне, инородное тело в просвете бронха). 
Во всех этих случаях половина грудной клетки, соответствую­
щая деформации, обычно отстаёт при дыхании или не участвует в 
акте дыхания вообще.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпацию грудной клетки применяю т для выявления:
• асимметрии движений грудной клетки;
• резистентности грудной клетки;
• голосового дрожания;
• местных болевых ощущений.

176 • Глава 5
Степень асимметрии движений грудной клетки при дыхании 
определяют следующим образом: врач плотно прикладывает ладо­
ни к латеральным поверхностям грудной стенки больного и про­
сит его дышать глубже, что делает более заметным отставание од­
ной половины.
При пальпации врач может получить представление о резистент­
ности грудной клетки (степени её сопротивления при сжатии) — 
она повышается при уплотнении лёгочной ткани, а также при гид­
ротораксе.
Голосовое дрожание 

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: