Психиатрия детского возраста
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
| ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
К патологическим привычным действиям относят группу специфических для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных!* в той или иной степени детям раннего возраста. Наиболее распространенными патологическими привычными действиями являются сосание пальца, кусание ногтей (онихофагия), онанизм (мастурбация). Реже встречаются болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы (трихотилломания) и ритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация). Клниико-нозологичсскос положение и психопатология данной группы расстройств далеко не ясны. Ряд детских психиатрии условно рассматривают их в рамках невротических иарушонии (Т. II. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; Н. SliiUe, 19(iO). Некоторые патологические привычные действии, например трихотилломанию, нередко относят к проявлениям невррза навязчивых действий (В. И. Гарбузов, 1971; В. М. Быков, 1976), хотя, как указывалось выше, при этой форме часто на первый план выступает патологическое влечение мазохистического характера. В то же время у некоторых детей и подростков с трихотилломанией могут возникать переживания, свойственные больным с навязчиво-, стями. То же относится и к детям с онихофагией. В зарубежной литературе патологические привычные действия иногда включают в клинически недифференцированную группу «расстройств Поведения» (G. Nissen, 1974). Все сказанное позволяет прийти к предположению о клинической и психопатологической неоднородности данной группы расстройств, которая лишь условно может рассматриваться в рамках так называемых моносимптомных неврозов. В этиологии патологических привычных действий основное значение придается хроническим психотравмирующим переживаниям, эмоциональной депривации, неправильному, чрезмерно строгому воспитанию с применением физических наказаний, которые создают у ребенка состояние эмоционального напряжения, постоянной неудовлетворенности, вызывают у него противоречивые чувства к близким. Предполагается, что привычные действия как бы уменьшают, на время подавляют отрицательные эмоциональные переживания, что наряду с сопровождающим некоторые из таких действий чувством удовольствия способствует их фиксации. В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются произвольный сознательный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, усиление чувства внутреннего напряжения при их подавлении, понимание их ребенком (начиная с конца дошкольного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить привычные действия. Наряду с общими чертами патологические привычные действия имеют присущие каждому из них особенности. Сосание пальца или языка как патологическая . привычка встречается в основном у детей раннего и дошкольного возраста, однако иногда наблюдается и в младшем школьном возрасте. Наиболее часто наблюдается сосание большого пальца руки. Длительное наличие этой патологической привычки может вести к деформации прикуса. Кусание ногтей (онихофагия) наиболее часто встречается в препубертатном возрасте. Нередко при этом обкусываются не только выступающие части ногтей, но частично и прилегающие участки кожи, что ведет к местным воспалительным явлениям. Иногда обкусывание ногтей сопровождается их проглатыванием. В большинстве случаев сочетается с другими невротическими расстройствами. Термином онанизм (мастурбация) объединяется группа патологических привычек, имеющих разные механизмы. Привычное действие, составляющее основу онанизма, заключается в раздражении половых органов руками, раздражении сжатием ног, трения о различные предметы и т. п. У детей раннего возраста эта привычка является результатом фиксации игрового манипулирования частями тела и в большинстве случаев не сопровождается сексуальным возбуждением. При невропатии мастурбация возникает в связи с повышенной общей возбудимостью (Д. Н. Исаев, 1977). Начиная с возраста 8—9 лет раздражение половых органов может сопровождаться половым возбуждением с выраженной вегетативной реакцией в виде гиперемии лица, повышенного потоотделения, тахикардии. Наконец, в пубертатном возрасте мастурбация начинает сопровождаться представлениями эротического характера. Сексуальное возбуждение и оргазм, сопровождающие механическое раздражение половых органов, способствуют закреплению патологической привычки. Мастурбация у детей школьного' возраста и подростков нередко сопровождается чувством вины, страхом разоблачения и тревогой за предполагаемые тяжелые последствия. Возникновению этих переживаний способствуют запугивания детей родителями, а также наказания в связи с замеченным онанизмом. Конфликтные переживания, сопровождающие м-астурбацию, относительно часто становятся источником вторичгных невротических расстройств, а иногда способствуют невротическому формированию личности. Яктация — произвольное ритмическое стереотипное раскачивание туловищем или головой, наблюдаемое преимущественно перед засыпанием или после пробуждения у детей раннего возраста. Как правило, раскачивание сопровождается чувством удовольствия, а попытки окружающих помешать ему вызывают недовольство и плач. Трихотилломания — стремление выдергивать волосы на волосистой части головы и бровях, нередко сопровождаемое чувством удовольствия. Иногда сочетается с проглатыванием вырванных волос. Наблюдается в основном у девочек школьного возраста. Выдергивание волос иногда приводит к местному облысению. У некоторых детей отмечается снижение болевой чунепштольности к данному действию. Рудиментарные формы трпхотнлломании в виде особого интереса к полоелм, игры с полосами, накручивания их могут наблюдаться п раннем детском возрасте (В. М. Быков, 1970). Трпхотшиюмлппи может быть проявлением условно- рефлекторного литомлтизированного действия, иметь защитный характер при наличии навязчивых опасений, а также может быть связана с патологическим извращением (мазо- хнетичсским) влечений. Как правило, у больных трихотилло- манией отмечается сниженный фон настроения, тревожность. Некоторые патологические привычные действия, в частности трихотилломания и онихофагия, отличаются большим упорством и склонностью к рецидивам. Однако в течение пубертатного возраста они в большинстве случаев постепенно исчезают, даже при отсутствии лечения. Из всех описанных привычных действий только онихофагия может в некоторых случаях сохраняться после пубертатного возраста. Некоторые формы патологических привычных действий, например трихотилломанию и мастурбацию психогенного происхождения, следует дифференцировать с внешне сходными действиями у больных шизофренией и органическими заболеваниями головного мозга. В этих случаях в основе привычных действий лежит патология влечений. Яктацию необходимо отграничивать от пропульсивных пароксизмов при эпилепсии в раннем детском возрасте. В отличие от них при яктации движения совершаются во все стороны и наблюдаются преимущественно перед сном. Основным методом лечения патологических привычных Действий является психотерапия в различных вариантах. Особенно эффективны семейная психотерапия, мероприятия по коррекции воспитательного подхода к ребенку, а также другие меры, направленные' на нормализацию «семейной атмосферы». Наряду с этим показано использование игровой психотерапии у детей дошкольного возраста, индивидуальной гипносуггестивной и рациональной психотерапии у детей школьного возраста и подростков. Немалая роль принадлежит лечебно-педагогическим мероприятиям. В резистентных к психотерапии случая^- трихотилломании проводят курсовое лечение этаперазином или, галоперидолом в средних дозах. При упорной мастурбации назначают меллерил, аминазин, неулептил. В профилактике патологических привычных действий имеют значение нормализация внутрисемейных взаимоотношений, 'более мягкое и ровное отношение к ребенку, удовлетворение его потребности в эмоциональной теплоте, ласке, разумное использование поощрений, систематические занятия физкультурой, привитие трудовых и творческих интересов. ПСИХОГЕННЫЕ ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Среди большого разнообразия форм пограничных состояний самое краевое, пограничное' положение по отношению к пси; хологической «норме» занимает группа своеобразных патологических личностных реакции, которые наименее четко очерченi.i и клиническом плане и uo-разному обозначаются. Они Польше известны педагогам, чем клиницистам. |'К ним относятся такие личностные реакции, как реакции протеста, или оппозиции, отказа, гипсркомпсисацин и некоторые другие.1 Значение личностных реакций в клинике пограничных состояний у детей и подростков впервые показали G. Heuyer и J. Dublineau (1934). .Клиническое и психологическое изучение этих форм в дальнейшем осуществлялось преимущественно французскими детскими психиатрами L. Michaux (1950)'и его сотрудниками, которые предложили их классификацию. Принципиальным недостатком разработки данной проблемы в зарубежной литературе является неклинический подход, ведущий к смешению психологических и патологических форм реагирования, на что, в частности, указывает Г. Е. Сухарева (1959). В советской психиатрической литературе реакции этого типа у детей впервые описаны Т. П. Симеон (1935), которая обозначила их термином «характерологические реакции» и вслед за П. Б. Ганнушкиным (1933) выделила два их варианта. Наиболее четкое клиническое описание одного из вариантов реакций данной группы — реакций протеста дает. Г. Е. Сухарева (1959), которая подчеркивает, что они могут' стать исходным моментом для формирования патологического характера. На роль реакций протеста и имитации в про-, исх'ождении приобретенной патологии личности указывал также О. В. Кербиков (1961). Реакции этого типа у детей и подростков с акцентированными и патологическими чертами характера близки к так называемым психопатическим реакциям, например эпилептоидным реакциям взрослых (Я. П. Фрумкин, 1928; П. Б. Ганнушкин, 1933), но не тождественны им. В англо-американской и 'немецкой психиатрической литературе подобные личностные реакции у детей и подростков не выделяются, а описываются в рамках аморфных и слабо очерченных клинических групп, таких, как невроз характера (J. Alby, 1958), эмоциональные расстройства детского возраста (F.'Alexander, 1952), психоневротические реакции у детей (W. Mayer-Gross, Е. Slater, 1М. Roth, 1963) r психоневротические расстройства поведения (Н. Stutte, 1960), преходящие ситуационные личностные нарушения (G. Gregory, 1959). В отличие от детских психиатров западных стран мы считаем принципиально необходимым и * практически важным разграничение психологических и патологических личностных реакций. Для обозначения психологических личностных реакций представляется целесообразным использование термина «характерологические реакции», предложенного Т. П. Сим- сон (1935). Патологические формы личностных реакций мы предлагаем называть патохарактерологическими реакциями. П"1од характерологической реакцией мы ino- / нимаем преходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется преимущественно в определенной микросреде, имеет четкую психологическую направленность, не ведет, к нарушениям социальной адаптации в целом и не сопровождается расстройствами соматических функций. Патохарактерологическими реакциями мы называем психогенные личностные рёакции, которые проявляются преимущественно в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям социально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются невротическими (в частности, соматовегетативньгми) расстройствами. Патохарактерологическая реакция чаще развивается из характерологической. Реже реакция с самого начала является патологической (патохарактерологической), что может иметь место у детей и подростков с психопатическими чертами характера или церебральной резидуально-органической недостаточностью, а также при дисгармонически протекающем переходном возрастном 'периоде (возрастной кризХ^ Признаками перехода характерологической реакции в патохарактерологическую являются выход измененного поведения ребенка или подростка за пределы той микросоциаль- ной среды и той ситуации, в которых эта реакция первоначально возникла, утрата частью проявлений психологически понятного, непосредственно реактивного .характера, а также постепенное присоединение невротических компонентов: колебаний настроения, раздражительности, аффективной возбудимости, истощаемости, соматовегетативных расстройств; По мнению А. Е. Личко (1977), признаками описываемых патологических реакций у подростков наряду с описанными являются также склонность их приобретать характер патологического стереотипа с повторением по разным поводам одного и того же поступка (по типу клише) и склонность превышать определенный «потолок» нарушений пове- дения, чего никогда не бывает в норме. В выраженной форме патохарактерологические реакции ведут к генерализованным нарушениям социально-психологической адаптации в семье, школе и другой микросредё. Как и другие формы психогенных реакций, патохарактерологические реакции принципиально обратимы, хотя ц могут при неблагоприятйых условиях переходить в более стойкие формй расстройств личности.: Данные о распространенности характерологических и патохарактерологических реакций пока отсутствуют, однако повседневная практика работы детских психиатров, особенно во виебольиичных условиях (амбулаторный прием, профилактические обследования детей и массовых детских учреждениях и г. д.) убедительно свидетельствует об их значительной частоте во всех возрастных группах детей и подростков и прежде всего в пуПертатпом возрасте. Наш клинический опыт говорит о том, что имеются определенные половые раз- * личин встречаемости разных форм описываемой группы реакции: реакции активного протеста, уходы как форма реакции пассивного протеста, реакции эмансипации в подростковом возрасте заметно чаще встречаются у мальчиков, тогда как реакции отказа, элективный мутизм как форма реакции пассивного протеста преобладают у девочек. ’;В этиологии патохарактерологическйх реакций важная роль принадлежит разнообразным отрицательным ситуационным факторам, преимущественно длительно действую-* у щим — конфликтным внутрисемейным отношениям, неправильному воспитательному подходу, эмоциональной депривации, непедагогичным действиям воспитателей и учцтелей в детских учреждениях и т. п. Способствующими факторами являются ацентуированные и патологические (психопатические) черты характера ребенка или подростка (В. В. Ковалев, 1973; А. Е. Личко, 1977), резидуальная церебрально- органическая недостаточность, в особенности сопровождающаяся ускоренным или замедленным темцом полового .созревания (К. С. Лебединская, 1969). Из внешних факторов имеют значение неблагоприятный микросоциально-психологический климат, а также так называемая микросоциально- педагогическая запущенность (или «педагогическая запущенность^! по О. В. Кербикову, 1968). Патогенетические механизмы патохарактерологических реакций не изучены. Систематика. Общепринятой классификации описываемых психогенных реакций у детей и подростков пока не существует. Более полной, хотя и не исчерпывающей всех форм, является классификация, предлагаемая французскими психиатрами (L. Michaux, 1950; L. Michaux, D. Duche, 1957). Для обозначения всей данной группы реакций они предлагают термин «общие аффективные реакции», который, по нашему мнению, недостаточно характеризует существо объединяемых им реакций. «Общие аффективные реакции» подразделяются на следующие формы: а) реакции отказа; б) реакции оппозиции; в) реакции имитации; г) реакции компенсации; д) реакции гиперкомпенсации. В подростковом возрасте в дополнение к этим формам выделяются (А. Е., Личко, 1977): а) реакции эмансипации; б) реакции группирования со сверстниками; в) реакции увлечения; г) реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением. Клинические особенности патохарактерологических реакций излагаются ниже в соответствии с приведенными классификациями. При этом описание каждой формы' включает как характерологические, так и тесно связанные с ними патохарактерологические проявления изменений поведения данного типа. жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|