Психиатрия детского возраста
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
- Бұл бет үшін навигация:
- НЕВРОЗЫ И НЕВРОТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РЕАКТИВНЫХ состоянии
| РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ
состояния Выраженные реактивные психозы в детском возрасте встречаются редко. В то же время у детей могут наблюдаться кратковременные психогенные реакции, включающие неразвернутую психотическую симптоматику. Чаще других встречаются аффективно-шоковые реакции, симптоматика острого периода которых включает прежде всего такие облигатные компоненты, как сильный, панический страх, связанный с переживанием угрозы жизни и благополучию, ту или иную степень помрачения сознания (типа сумеречного или аффективно суженного), психомоторные расстройства и разнообразные соматовегетативные нарушения. Исходя из особенностей преобладающих психомоторных расстройств, выделяют гиперкинетический и ступорозный варианты аффективно-шоковых реакций. Гиперкинетический вариант 'проявляется хаотическим психомоторным возбуждением типа «двигательной бури» (Е. Kretschmer, цит. по Т. П. Симеон, 1958), при котором ребенок мечется, куда-то бежит, выкрикивает что-то бессвязное, совершает много лишних движений. Ступорозный вариант характеризуется .двигательной заторможенностью, доходящей иногда до полного оцепенения, мутизма. Ребенок в этом случае как бы застывает, становится «окаменевшим», с выражением ужаса на лице. Более затяжной реактивный ступор требует отграничения от кататонического ступора при шизофрении (Г. Е. Сухарева, 1955; Г. В. Морозов, 1968). При обоих вариантах могут возникать преходящие локальные гиперки- незы (тремор, тикаподобные и хореиформные движения), чаще у детей с резидуальной церебрально-органической недостаточностью. Сомато-вегетативные нарушения особенно резко выражены у детей младшего возраста (Т. П. Симеон, 1958). Они проявляются бледностью кожных покровов, гипергидрозом, ашдриазом, замедлением пульса, акроцианозом, ознобом, гипертермией, недержанием мочи и кала. Вегетативный компонент, преимущественно в форме вазо-вегетативных нарушений (головные боли, обморочные состояния, головокружения, бледность кожных покровов), вновь усиливается в препубертатном и пубертатном возрасте (Т. П. Симеон, . Вместе с тем в этом возрастном периоде учащаются гиперкинезы. Дополнительными психопатологическими проявлениями острого шериода могут быть эпизодические обманы восприятия в форме иллюзий и галлюцинаций, а у старших детей — отрывочные бредовые высказывания. Острый «период аффективно-шоковой реакции обычно длится от не- скольких часов до нескольких дней. Переживания, относящиеся к этому периоду, как правило, амнезируются. Следующий, подострый период характеризуется непсихо- тической симптоматикой. Сознание ребенка становится ясным, исчезают выраженные психомоторные и соматовеге- тативные расстройства, на первый план выступают невротические нарушения и расстройства поведения. Так, э одном из наших наблюдений аффективио-шоковая реакция* возникшая у мальчика 9 лет после того, как он во время * игры нечаянно смертельно ранил из заряженного пистолета старшего брата, вначале характеризовалась тем, что мальчик на короткое время оцепенел с выражением ужаса на лице, однообразно похлопывая себя руками, затем в течение 2—3 мин метался по квартиру, как бы ища выхода, бегал по лестнице, нажимал кнопки лифта, наконец, выбежал из дома и бросился куда:то бежать. Когда его остановили соседи, он был бледен, дрожал, на вопросы не отвечал. После этого в течение нескольких часов сидел а широко открытыми глазами и застывшим выражением лица, с трудом понимал обращенные к нему вопросы, отказывался от еды. Ночью у нега повысилась температура, спал крайне тревожно, вскакивал, тихо повторял? несколько раз: «Кровь идет... даровь идет...» В дальнейшем на протяжении 2 нед был вялым, плаксивым, истощаемым, смутно помнил о слу- чившемся*. Боялся оставаться дома один. Жаловался на головную боль. Наблюдалось сноговорение. При катамнестическом обследовании спустят 2 года 'были отмечены изменения характера: стал более замкнутым, молчаливым, преобладал пониженный фон настроения. На занятиях в школе быстро уставал, часто жаловался на головную боль. У детей преддошкольного и дошкольного возраста в под- остром периоде преобладают страхи и так называемые моносимлтомные (или системные)' невротические нарушения, возникающие на астеническом фоне. Наиболее частыми среди них (по данным Т. П. Симеоне, 1958) являются речевые расстройства в виде невротического мутизма (чаще тотального) и заикания, ночной энурез и расстройства сна (затрудненное засыпание, тревожный сон, ночные страхи* сноговорение и снохождение). Иногда наблюдаются нарушения поведения в виде негативизма, чрезмерного упрямства,, регрессивного поведения, свойственного детям более младшего возраста (ребенок как бы утрачивает навыки ходьбы,, опрятности, самообслуживания, начинает сосать палец, ритмически раскачиваться, пользуется лепетной речью и т.(П.). У детей школьного возраста и подростков в подостром периоде преобладают либо астенические расстройства (повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, склонность к пониженному настроению, головные боли, бессонница), либо нарушения поведения в виде повышенной аффективной возбудимости, озлобленности* агрессивности, склонности к реакциям протеста, расторможения примитивных влечений (повышение сексуального влечения, бродяжничество, воровство и т,ш.). Исход аффективно-шоковых реакций в большинстве случаев благоприятный. Вместе с тем, как показывает приведенное наблюдение, возможно затяжное течение с возникновением различных более стойких форм пограничных состояний. В этих случаях у детей дошкольного и младшего- школьного возраста чаще развиваются относительно стойкие невротические состояния с системными расстройствами: заиканием,' мутизмом, энурезом или невротическими страхами. У детей школьного возраста чаще наблюдаются невротические состояния астенического, истерического типа. В то же время у детей более старшего возраста и подростков иногда происходит переход затяжного невротического состояния, возникшего на основе аффективно-шоковой реакции, в постреактивное патологическое формирование личности с преобладанием астенических, псевдоаутистических (псевдошизоидных), истерических или аффективно-возбудимых черт характера (М. В. Соловьева, 1935; И. Д. Косая, 1956; Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962, и др.). Затяжному течению аффективно-шоковых реакций способствуют резидуалыщ-органическая церебральная недостаточность после перенесенных мозговых инфекций и травм, психический инфантилизм, тревожно-мнительные черты характера в преморбиде. Клиника аффективно-шоковых реакций у детей и подростков наглядно демонстрирует условность разграничения психотических и непсихотических форм психогенных расстройств, с одной стороны, и относительность различий между реактивными состояниями и неврозами — с другой. Сравнительно редкую группу реактивных психотических состояний у детей и подростков составляют абортивные истерические психозы. Чаще они встречаются у подростков (Г. Е. Сухарева, 1959; G. Nissen, 1974), проявляясь в форме кратковременных эпизодов сумеречного помрачения сознания или состояний аффективно-суженного сознания со своеобразными грезаподобными переживаниями, близкими к онейроидным (Е. Е. Сканави, 1962). Переживания периода измененного сознания обычно либо связаны с психотравмирующей ситуацией, в том числе не только актуальной, относящейся к данному отрезку времени, но и перенесенной в прошлом, либо отражают гиперкомпенсатор- ные фантазии, связанные с ‘сильным желанием уйти от травмирующей ситуации, перенестись в мир грез. Рудиментарные истерические психозы могут выступать также в форме кратковременных состояний пуэрилизма и псевдодеменции. При пуэрилизме дети или подростки ведут себя как младенцы: картавят, переходят на лепетную речь, просят, чтобы их кормили с ложечки, «взяли на ручки», приласкали и т. п, Состояния псевдодеменции характеризуются тем, что ребенок или подросток как бы «глупеет», «не шн нимает» самых простых вопросов, «не знает», где у него рас/ положены те или иные части тела, -например, не может покaj- зать рот, нос, глаза, «не помнит», сколько у него пальцев, вместо речи пользуется жестами и т. п. Возникновение подобных состояний обычно бывает связано с неосознанным ил!и лишь частично осознанным стремлением уйти от ответственности из страха наказания за серьезный проступок или же с реакцией гиперкомпенсации при недостатке ласки и внимания к ребенку. В происхождении абортивных истерических психозов у детей и подростков важная роль принадлежит наличию истероидных черт личности. Также сравнительно редкой формой реактивных психотических состояний, наблюдаемой почти исключительно у старших подростков (т. е. после 14—15 лет), является п сихотический вариант реактивной депрессии. Возникновение реактивной депрессии связано с действием кратковременных сильных психотравмирующих факторов. Наиболее типичны ситуации смерти или тяжелой болезни близких. Болезненное состояние развивается не сразу, психотравмирующая ситуация полностью осознается и перерабатывается личностью. Основными психопатологическими компонентами являются аффект тоски, чаще глубокой, переживание неразрешимости сложившейся ситуации, потери перспективы, отчаяние, суицидальные мысли и попытки. Свойственные взрослым при психотической реактивной депрессии идеи самообвинения и самоуничижения встречаются редко. Характерны замкнутость, двигательная заторможенность, малоподвижное лицо с выражением застывшей грусти, тихая, недостаточно модулированная речь, снижение интеллектуальной работоспособности. В начальном периоде психотического варианта реактивной депрессии у подростков (чаще девочек) возможно возникновение психогенных обманов восприятйя в виде иллюзий и галлюцинаций, связанных с психотравмирующей ситуацией. ■ В связи с выраженностью депрессивного аффекта и возможностью суицидальных попыток подростки с психотическими вариантами реактивной депрессии нуждаются в экстренном помещении в психиатрический стационар. Исход реактивной депрессии у подростков в большинстве случаев благоприятный, она редко приобретает затяжное течение. Тем не менее в отдельных случаях, особенно при продолжающейся психотравмирующей ситуации, наслоении новых психических травм, а также у подростков с акцентуацией характера возможно затяжное течение реактивной депрессии с переходом в постреактивное патологическое формирование (развитие) личности. При психотическом варианте реактивной депрессии подобный неблагоприятный исход встречается чаще, чем при непсихотическом (невротическом)' варианте. Самой редкой формой психогенных психотических состоя* ний у детей и подростков является реактивный параной д. По данным Е. Е. Сканави (1962), реактивный пара- ноид в детском возрасте возникает в основном лишь в чрезвычайных психотравмирующих условиях, создающих состояние постоянного и длительного эмоционального напряжения, страха или тревоги. Такие условия характерны для военного времени. Поэтому именно в годы Великой Отечественной войны преимущественно встречались подобные случаи. Содержание реактивных параноидов сводится к отрывочным бредовым идея!м преследования, отношения, отравления, бредовой настроенности и бредовому толкованию действий окружающих, эпизодическим зрительным и вербальным иллюзиям, а иногда к одиночным галлюцинациям и т.п. Все эти нарушения наблюдаются на фоне общего возбуждения с выраженными аффектами страха и тревоги. На высоте острого состояния нередко отмечается неясное сознание с последующим неполным воспоминанием о 'происходивших событиях. Е. Е. Сканави (1962) выделяет два варианта реактивных параноидов у детей и подростков. Первый вариант отличается внезапностью возникновения бредовых идей (по типу «озарения») под влиянием незначительных внешних обстоятельств, большей остротой проявлений, наличием измененного сознания, растерянности, кратковременным (несколько дней) течением. При втором варианте параноид развивается на фоне более или менее длительного предшествующего, эмоционального напряжения и тревоги, которые связаны с личностными переживаниями, (например, конфликт между личными и общественными интересами). Психопатологическая картина отличается меньшей остротой проявлений ц наличием выраженного депрессивного компонента. Последнее дает основание говорить о депрессивно-параноидном синдроме (Е. Е. Сканави, 1962). Течение реактивного психоза при втором варианте более затяжное (2—4 нед). Более очерченные состояния психогенного параноида наблюдаются в 'пубертатном и препубертатном возрасте. Рудиментарные параноидные состояния с преобладанием страхов сверхценного содержания над собственно бредовыми идеями возможны изредка у детей младшего школьного возраста. Как и у взрослых, острые психогенные параноиды у детей и 'подростков, как правило, возникают по типу «реакций измененной почвы» (в понимании Г. С. Жислина, . К числу факторов «измененной почвы», способствующих возникновению параноидных реакций, относятся остаточные явления раннего органического поражения головного мозга, соматическая ослабленность, длительное переутомлен ние и недосыпание, отставание в интеллектуальном раз* витии. Особое место среди реактивных психотических состояний у детей и подростков занимают изредка встречающиеся случаи индуцированного психоза, или т.н. индуцированного помешательства, французских авторов (Ch. Lasegue, J. Falret, 1873; G. Lehmann, 1883; В.* И. Яковенко, 1887, цит. по М. В. Коркиной и Н. Г. Шумскому, , т. е. психогенных психотических состояний, возникших у, до того .психически здоровых лиц под влиянием душевно больных, которые находятся с ними в тесном общении. У детей и шодростков источником индуцированных психических расстройств обычно являются душевнобольные родители^ В центре болезненных .переживаний в этом случае находятся бредовые идеи «преследования, отравления, воздействия, фабула которых -повторяет содержание бредовых идей родителей, но отличается отсутствием систематизации и меньшей разработанностью. Наряду с этим отмечаются страх, пониженное настроение, эпизодические иллюзии и галлюцинации. Изоляция детей чили подростков от психически больных родителей быстро ведет к исчезновению психических расстройств. Под нашим наблюдением находилась девочка И лет, ученица Б-го класса маосовой школы, впечатлительная, внушаемая, у которой вскоре после возникновения бредового приступа шизофрении у матери возникло параноидное состояние. Девочка, как и мать стала считать, что за ними «следит шайка бандитов с целью проиграть их в карты». Среди прохожих на улице замечала людей, «принадлежавших к этой шайке». Ездили вместе с матерью по городу «для проверки того, кто и каким образом следит. за ними». Заявляла, что «шайка имеет две машины — черные „Волги”», называла номера этих машин. Утверждала, что «по вечерам- и йочью гмашины стоят поблизости от их дома, чтобы они не могли никуда убежать», что «свет фар этих машин время от времени светит в окна их квартиры». Вместе с матерью девочка писала письма в милицию, с жалобами на «преследователей». После стациониро- вания матери бредовые высказывания у девочки быстро исчезли, однако критика к болезненным переживаниям появилась лишь спустя несколько недель под влиянием разубеждений и была неполной. НЕВРОЗЫ И НЕВРОТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РЕАКТИВНЫХ состоянии Неврозы и невротические формы реактивных состояний — наиболее распространенная группа психогенных заболеваний. Проявления их у детей отличаются большим своеобразием. «Незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание сомато-вегетативных и двигательных расстройств, отсутствие личностного переживания, связанного с их наличием, возникновение их в виде непосредственной реакции без глубокой внутренней перерабо.тки — все эти особенности объясняют преобладание невротических реакций «моносимптомного» характера и относительную редкость очерченных, форм общих неврозов («психоневрозов») в детском возрасте. Последние практически встречаются лишь начиная с 10—12-летнего возраста. В то же время в пубертатном возрасте общие неврозы становятся преобладающими •формами психогенных заболеваний, нередко приобретают тенденцию к затяжному течению и к переходу в невротическое формирование (развитие) личности. «ЕВРОЗЫ СТРАХА Склонность к возникновению страхов — типичная особенность не только психогенных заболеваний, но и других форм патологии в дбтском возрасте. Однако только в группе психогенных заболеваний можно выделить самостоятельные (клинические формы, яри которых страхи являются основными проявлениями на всем протяжении заболевания и их наличие определяет все поведение ребенка или подростка. Эти формы получили условное название невроза страха (S. Freud, 1895). Хотя первые описания реактивных состояний с преобладанием страхов относятся к концу XIX века ;(L6wenfeld, Hecker,' Prence, Freud, цит. по Н. С. Жуковской, 1972), клинико-нозологическое положение их до настоящего времени остается спорным. Большинство психиатров (В. А. Гиляровский, 1942; Г. Е. Сухарева, 1959; А. М. Свядощ, 1971; К. Jaspers, 1946; W. Mayer-Gross, Е. Slater, М. Roth, 1960; L. Каппег, 1966) выделяют невроз страха как ■самостоятельную форму психогенного заболевания. Вместе с тем отдельные авторы (С. Н. Доценко, 1953; Б. С. Бамдас, 1961; Г. К. Ушаков, 1973) отрицают самостоятельность, невроза страха, относя реактивные страхи к проявлениям невроза навязчивости, неврастении и других психогений. Причинными факторами возникновения неврозов страха могут быть как шоковые и субшоковые психические травмы, вызывающие острый испуг, так и затяжные .психотравмирую- щие ситуации (длительная разлука с близкими, тяжелая болезнь родителей). В этиологии невроза страха немалая роль принадлежит также некоторым внутренним факторам (тревожно-мнительные черты характера и проявления психического инфантилизма в виде повышенной впечатлительности и внушаемости) и внешним фактором (неправильное воспитание типа гиперпротекции с тревожными опасениями родителей по поводу здоровья ребенка) (Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962). Патогенетические механизмы невроза страха связывают с возникновением функциональных патологических очагов инертного возбуждения («больных пунктов», по И. П. Павлову) и индукционным расторг маживанием следовой пассивно-оборонительной реакции npi® наличии тормозного состояния коры (А. Г. Иванов-Смоленский, 1952). Психопатологическую основу невроза страха составляет синдром сверхценных страхов, включающий предметные страхи, содержание которых связано с птихотравми- рующей ситуацией, тревогу и различные сенсопатические симптомы (сенестопатии, иллюзии, иногда — галлюцинации). Содержание сверхценных страхов зависит не только от характера психотравмирующей ситуации, но и от возраста. У детей преддошкольного и дошкольного возраста преобладают страхи животных, персонажей из сказок, кинофильмов или придуманных родителями с целью устрашения детей («черный дядька», «старик», «милиционер», драк, скандалов: В дошкольном и отчасти младшем школьном возрасте нередко наблюдаются страхи темноты, одиночества, разлуки с родителями. В препубертатном и пубертатном возрасте тематика страхов в основном связана с мыслями и представлениями о болезни и смерти, сами страхи часто приобретают характер ипохондрических сверхценных опасений. У детей преддошкольного и дошкольного возраста реактивные страхи чаще возникают во втором периоде аффективно-шоковой реакции, связанной с сильным испугом. Г. Е. Сухарева (1959) выделяет неврозы страха, развившиеся на основе аффективно-шоковой реакции в особый вариант, обозначаемый как «невроз испуга». У детей школьного возраста и подростков невроз страха значительно чаще развивается под влиянием затяжных психотравмирующих ситуаций (болезни близких, долгая разлука с родителями и др.). Для„ клиники заболевания характерна пристуяообраз- ность страхов. Приступ страхов, продолжающийся от 10— мин. до нескольких часов, наряду со сверхценными страхами, тревогой и сенсопатиями, включает более или менее выраженное двигательное беспокойство и различные сомато- вегетативные расстройства: сердцебиение, потливость, затрудненное дыхание, неприятные ощущения в области сердца, дрожь. Старшие дети и подростки во время приступа крайне ипохондричны, «прислушиваются» к телесным ощущениям, часто жалуются на остановку сердца, ощущение недостатка воздуха, затрудненное глотание, высказывают опасения или уверенность в наличии тяжелого заболевания, неминуемой смерти, мечутся, требуют немеделенно вызвать врача. На высоте приступа они с трудом поддаются разубеждению, не верят в возможность выздоровления, тем не менее стремясь быть ближе к медицинскому персоналу, в присутствии которого чувствуют себя спокойнее. Нередко тревожные опасения распространяются и на близких — дети говорят о возможной болезни и смерти родителей. Больные отличаются повышенной внушаемостью в отношении всего, что касается их здоровья. После окончания приступа страхов появляется частичное критическое отношение к недавним мыслям и опасениям. Однако, в отличие от больных с навязчивыми ипохондрическими страхами, у детей и подростков с неврозом страха не только в период приступа,' но и вне его отсутствуют сознание чуждости, болезненности страхов и активное стремление к их преодолению. Исследования Н. С. Жуковской (1972), проведенные в нашей клинике, свидетельствуют о двух типах динамики невроза страха: кратковременном и затяжном. Первый тип динамики, который чаще встречается у детей младшего возраста, а также при отсутствии «измененной почвы», отличается относительной кратковременностью течения (до 3— нед), простотой или даже моносимитомностью клинических проявлений, которые в основном исчерпываются приступами страхов. Вне приступов психическое состояние детей меняется мало, они стремятся к обществу сверстников и близких, в присутствии которых чувствуют себя более уверенными. При данном типе динамики страхи исчезают относительно быстро, но у некоторых детей на протяжении периода от 11/2 до 3 мес. после ликвидации страхов чотмечаются нерезко выраженные нарушения поведения в виде двигательной расторможенности, суетливости,' раздражительности. Однако и в этих случаях наступает полное выздоровление. Затяжной тип динамики, который наблюдается преимущественно у детей школьного возраста и подростков, характеризуется значительно более длительным течением (от нескольких месяцев до 2—3 лет), более сложной клинической картиной и чаще — определенной этапностью. У большинства больных с данным типом динамики заболевание начинается остро и подостро (в том числе после аффективно-шоковой реакции). На первом этапе (острой или подострой анксиозной реакции) клинические проявления, как и у больных с кратковременным типом течения, в оснбвном ограничиваются приступами страхов, тревоги, сопровождающихся описанными выше сенсопатиями и соматовегетативными расстройствами. Продолжительность первого этапа составляет 3—4 нед. Однако в этом случае обратного развития страхов не происходит, тематика их постепенно расширяется за счет присоединения страхов, не связанных непосредствен-, но с психотравмирующ'ей ситуацией (страхи темноты, одиночества и др.). Наряду с этим начинают все больше «звучать» болезненно заостренные особенности преморбидной личности—повышенная мнительность, тревожность, ипо- хондричности, астенические компоненты. Изменяется картина межприступных состояний, в которых появляются отсутствовавшие прежде невротические симптомы: эмоциональная неустойчивость, повышенная утомляемость, ипохондрические опасения, расстройства сна и аппетита. Второй этап мыт, называем этапом затяжного невротического состояния. Его продолжительность колеблется в пределах от нескольких месяцев до 2—3 лет. Значительно реже при втором типе динамики начало заболевания происходит более медленно, без этапа острой или. подострой анксиозной реакции. В этом случае с самого- начала возникает невротическое состояние с описанной выШе структурой, которому предшествуют эпизодические «прене- вротические» расстройства (в понимании W. Makedonskiy — кратковременные состояния тревоги, колебания настроения, раздражительность., В рамках затяжного типа течения невроза страха существуют два варйанта — волнообразно-рецидивирующий, протекающий в виде ряда рецидивов страхов и более свойственный детям младшего школьного и дошкольного возраста, и непрерывный, 'более характерный для подростков. Рецидивы, . невроза страха возникают под влиянием не только психогенных, но и соматогенных факторов. В последнем случае в. клинической картине обнаруживают не столько страхи,, связанные с актуальной психотравмирующей ситуацией* сколько «оживление» прежних страхов и других невротических расстройств. По мере рецидивов все более отчетливыми, становятся резидуальные невротические расстройства (К. Ernst, 1959), которые проявляются отчетливым заострением преморбидных черт личности (тревожности, мнительности, тормозимости и др.), а также повышением эмоциональной ранимости и чувствительности к последующим, даже незначительным, психотравмирующим воздействиям. Резидуальные невротические расстройства в случаях затяжного' течения невроза страха отличаются значительной стойкостью, сохраняясь до 3 лет и более после исчезновения невроза. Как указывалось выше, резидуальные невротические расстройства в виде двигательной расторможенности и раздражительности могут возникать и после невроза страха с кратковременным типом течения, однако в этом случае они. сохраняются не более 3 мес. В случае затяжного течения невроза страха, чаще при непрерывном варианте динамики, возможен постепенный переход невроза в невротическое формирование (развитие) личности. Н. С. Жуковской (1972) описаны несколько вариантов последнего в зависимости от преобладающих патологических черт Характера. Основными являются ипохондрический, обсессивно-фобический, астенический, и истерический варианты. Анализ роли факторов среды и «почвы» в клинике неврозов страха у детей и подростков показал, что с неблагоприятным, затяжным течением заболевания и возможностью его -перехода в невротическое формирование личности коррелируют прежде всего такие факторы, как акцентированные черты характера (особенно тревожно-мнительные) в пре- морбиде, соматическая ослабленность, невропатия, резидуально-органическая церебральная недостаточность, а также несвоевременное и недостаточное лечение (Н. С. Жуковская, 1972, 1973). Особую форму невроза страха 'Представляет подробно описанный в западной литературе «школьный невроз» (Lau- пау, 1957; Т. Miller, 1961; D. Weber, 1967). Данный вариант, который встречается преимущественно у учащихся начальных классов, особенно первоклассников, проявляется стойким страхом посещения школы, который сопровождается разнообразными реакциями пассивного протеста (отказ идти в школу, уходы из школы и дома, дневной энурез и энко- през), истерическими реакциями (например, истерическими рвотами) и другими психогенными расстройствами. Сверх- ценный страх школы объясняют либо страхом разлуки с матерью [подобные .случаи G. Nissen (1974) называет «фобией школы»], либо боязнью трудностей, связанных с учебой, страхом перед строгим учителем («школьный страх» по G. Nissen, 1974). Сопоставление зарубежных и отечественных публикаций по поводу «школьного невроза», а также собственный клинический опыт свидетельствуют об относительной редкости страхов школы у детей в нашей стране, что, очевидно, связано, во-первых, с иными, более благоприятными социальными условиями, а во-вторых, с широким, распространением в нашей стране общественного дошкольного воспитания детей, которое способствует Преодолению эгоистических установок и боязни разлуки с родителями. Как показывают данные ряда упоминавшихся авторов, а также исследования, проведенные в нашей клинике (Н. С. Жуковская, 1971, 1972), своеобразие психопатологии и динамики неврозов страха, которые не могут быть сведены к проявлениям других известных общих неврозов, делает вполне обоснованным их выделение* в самостоятельную клиническую форму психогенных заболеваний. ИСТЕРИЧЕСКИИ НЕВРОЗ Термином «истерический невроз» в современной психиатрии обозначают психогенное заболевание, характеризующееся разнообразными (соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройствами невротического уровня, в возникновении и клинических проявлениях которых ведущая роль принадлежит психогенетическому механизму •«условной приятности или желательности» (А. М. Свядощ, 1971) для больного данных расстройств: Истерические невротические расстросйтва у детей и под* ростков чаще вызываются подостро действующей или хронической психотравмирующей ситуацией (Г. Е. Сухарева, , особенно связанной с противоречием между желаемым и реально достижимым (низкая успеваемость, невнима- ’ние со стороны сверстников при наличии повышенных притязаний), ущемленным самолюбием, недовольством своим положением в коллективе и ролью в семье. Вместе с тем у детей дошкольного и младшего школьного возраста истерические расстройства могут возникать непосредственно в ответ на то или иное псих'отравмирующее воздействие: наказание,, замечание, высказанное в резком тоне, категорический отказ- выполнить какую-либо просьбу, разлуку с матерью и т. п. В этих случаях внутриличностная переработка психотравмирующей ситуации минимальна, а расстройства представляют- проявление непосредственной истерической реакции. Истерические расстройства у детей младшего возраста могут возникать также в результате патологической фиксации отдельных проявлений аффективно-шоковой реакции, связанной с острым испугом. В этиологии истерического невроза (в меньшей степени — в этиологии элементарных истерических реакций)' важная- роль принадлежит наличию истероидных черт личности и психического инфантилизма, как факторов внутренних условий, а также семейному воспитанию по типу «кумир семьи» (О. В. Кербиков, В. Я. Гиндикин, 1960), как фактору внешних условий. В психогенезе истерических расстройств большое значение имеет механизм «условной желательности» болезненного симптома (А. М. Свядощ, 1971) или «воли к болезни», «бегства в болезнь» (S. Freud, 1953). Данный механизм играет роль своеобразной патологической защиты личности (Н. В. Иванов, 1974) от «трудных» для нее ситуаций. Так; фиксированные по механизму «условной желательности» головные боли, приступы удушья, напоминающие астматические, и другие соматовегетативные нарушения могут служить «защитой» от тягостных переживаний, связанных со школьной неуспеваемостью, поскольку, делая ребенка или подростка больным, они оправдывают его отставание в учебе, а нередко и избавляют от необходимости ходить в школу. Патогенез истерических расстройств сложен' и раскрыт далеко не полностью. Согласно И. П. Павлову (1951), главная роль в патогенезе истерического невроза принадлежит, с одной стороны, преобладанию подкорковой деятельности, над корковой в связи с относительной слабостью последней* - а с другой стороны — относительному преобладанию деятельности первой сигнальной системы над второй. На этом: фоне действуют механизмы иррадиации возбуждения, отри- дательной индукции и патологической фиксации условных ^связей, которые лежат в основе возникновения отдельных истерических симптомов (выпадение или возбуждение тех или иных функций). Эти представления были дополнены исследованиями Н. И. Красногорского (1951), который установил при истерических реакциях у детей наличие выраженной истощаемости корковых клеток и склонности к быстрому развитию в них охранительного торможения. По мнению Е. Kretschmer (1923), истерические симптомы связаны отчасти с выявлением древних, примитивных защитных реакций нервной системы (реакций «мнимой смерти», «двигательной бури» и др.), а с другой стороны, обусловлены механизмами безусловнорефлекторного «привыкания» и «произвольного усиления рефлекса», действующими при маличии более низкого (гипобулического или «гипноическо- го») уровня сознания. ' ♦ Среди истерических расстройств в детском возрасте преобладают моторные и саматовегетативные нарушения. Частым двигательным расстройством, по мнению Г. Е. Сухаревой (1959), является астазия-абазия, т. е. неспособность стоять и ходить при сохранении пассивных и активных движений в лежачем положении. По нашим наблюдениям, астазия-абазия встречается в основном у девочек-подрост- ков и отличается относительной длительностью (в одном из наблюдавшихся нами случаев она сохранялась около полу- года). В генезе подобных случаев, по-видимому, играет роль .механизм патологической фиксации субъективного ощущения слабости в конечностях, возникающего нередко в момент сильного страха. Значительно реже у детей встречаются истерические парезы и параличи конечностей (преимущественно нижний парапарез), охватывающие либо всю конечность, либо часть ее, строго -ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т.п.); еще более редки парезы глазодвигательных мышц, сопровождающиеся преходящим косоглазием (Т. П. Симеон, 1958), истерическая афония, связанная с временным парезом или параличном мышц голосовых связок. ‘Редкой формой двигательных истерических расстройств в детском возрасте являются истерические гиперкинезы (хо- реиформные движения, тремор). У детей почти не встречаются развернутые истерические психомоторные припадки классического типа, описанные в конце XIX века J. Charcot (цит. по А. М. Свядощу, 1971). Изредка они могут возникать у подростков-девочек. Однако рудиментарные формы истерических психомоторных припадков отмечаются нередко, преимущественно в раннем и дошкольном возрасте (Т. П. Симеон, 1958). Возникают они при недовольстве ребенка чем-либо, отказе выполнить его требо- вание, связаны со стремлением добиться желаемого, обратить на себя внимание. Внешне такие рудиментарные припадки выражаются в том, что ребенок с громким криком и плачем падает на пол, беспорядочно бьется руками, ногами и головой об пол, выгибает шину дугой. У некоторых детей -подобные припадки возникают до 15—20 раз в день. По наблюдениям Т. П. Симеон (1958), своеобразные истерические припадки встречаются даже у детей годовалого возраста — при недовольстве они падают навзничь, Изгибаются дугой и совершают как бы плавательные движения. Если желание ребенка выполняется, припадок сразу проходит. Нередко примитивные истерические припадки у детей выражаются в форме фиксированных двигательных расстройств, свойственных имевшим место ранее болезненным состояниям. Так, в одном из наблюдений Т. П. Симеон (1958) у мальчика, страдавшего в первые месяцы жизни спазмофилией с припадками, но потом выздоровевшего, вновь возникли припадки, напоминающие спазмофилические (синел, «закатывался», появлялись судороги в руках и ногах, изгибался дугой), после того, как приемная мать однажды не взяла его на руки, когда он к ней потянулся. Особую, форму примитивных истерических припадков у детей раннего возраста (примерно от 6 мёс до 3 лет) представляют так называемые аффект-респираторные приступы. Они1 возникают в связи с какой-либо ситуацией, вызывающей у ребенка сильное недовольство, обиду. Приступ начинается по- типу описанных выше примитивных истерических припадков,, однако вслед за этим наступают прерывистые глубокие вздохи, которые завершаются полной остановкой дыхания в экспираторной фазе (в связи с судорожным сокращением мышц гортани), с быстрым развитием цианоза (P. Strunk, . Сознание полностью не выключается. Приступ заканчивается спустя 15 с глубоким вдохрм. Восле этого нередко возобновляется плач или ребенок становится вялым'. Более длительное прекращение дыхания может сопровождаться полным выключением сознания и развитием развернутого судорожного припадка. Аффект-респираторные приступы, как правило, наблюдаются у детей с невропатическими состояниями, а также при неправильном воспитании по типу «■кумир семьи», чаще у мальчиков. Описанные приступы необходимо отграничивать от эпилептических припадков. Для последних не характерно возникновение в четкой связи с аффектом, а также свойственная аффект-респираторным приступам последовательность развития. Кроме того, следует дифференцировать аффект-респираторные приступы с припадками спазмофилии. Основным критерием является наличие при спазмофилии повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека и др.) и пониженного уровня кальция в крови. Соматовегетативные истерические расстройства встречаются у детей значительно чаще двигательных нарушений (В. П. Белов, 1974). Проявления их весьма разнообразны: боли в животе, особенно в эпигастральной области, в области сердца, головные боли, рвоты, нарушения глотания, запоры, задержка мочеиспускания и т. п. (G. Nissen, 1974). Ввиду повышенной внушаемости и самовнушаемости детей и подростков с истерическим неврозом характер соматовеге- тативных расстройств у них часто определяется особенно- стями тех или иных проявлений соматических заболеваний у окружающих. Так, у мальчика 14 лет, который был свидетелем задержки мочеиспускания у жившего вместе с ним деда, страдавшего гипертрофией предстательной железы, ведущим проявлением истерического невроза было длительное отсутствие самостоятельного мочеиспускания. Стойкость этого расстройства привела к ошибочному предположению о наличии органического заболевания спинного мозга, длительному обследованию в стационаре и применению систематической катетеризации мочевого пузыря, которая способствовала еще большей фиксации 'данного расстройства. В связи с такой повышенной внушаемостью детей и подростков с истерическими расстройствами длительное пребывание их в соматическом или неврологическом стационаре совместно с тяжелыми больными может стать источником возникновения дополнительных соматовегетативных и двигательных истерических нарушений. Особую, встречающуюся преимущественно у детей младшего школьного и отчасти дошкольного возраста, форму истерических расстройств представляет истерический вариант психогенного мутизма, который чаще проявляется в виде элективного (избирательного) мутизма (по М. Tramer, 1934). Как показывают исслед&вания Е. И. Кириченко и Л. А. Каганской (1974), а также М. И. Буянова (1974), данная форма психогенного мутизма развивается у детей с речевой и интеллектуальной недостаточностью и чертами5 повышенной тормозимости в характере в условиях повышенных требований к речевой и интеллектуальной деятельности,, например, при начале школьного обучения или, реже, при помещении ребенка в детский сад. Вместе с тем речевое общение в привычной обстановке, прежде всего в семье, а также часто письменная форма общения у школьников сохраняются. Аналогичное речевое поведение наблюдается, у детей в начале их пребывания в психиатрическом стационаре, .где они иногда довольно долгое время молчат на занятиях, общаясь в то же время с другими детьми. В психогенезе истерического элективного мутизма ведущая роль. принадлежит механизму «условной желательности» молчания, который как бы защищает личность ребенка от специфической психотравмирующей ситуации, связанной с речевым общением. Истерический элективный мутизм следует отграничивать от элективного мутизма как формы реакции пассивного протеста, в основе которого лежат аффективно заряженные сверхценные переживания, связанные с эмоциональной депривацией, недовольством, изменением отношения со стороны окружающих, чувством ревности (например, к младшему ребенку) й т. п. Наиболее редкую группу истерических, расстройств в детском возрасте представляют сенсорные нарушения (Г. Е. Сухарева, 1959) в виде гипер- и гипестезии, снижения чувствительности слизистых оболочек. У подростков изредка может наблюдаться истерическая слепота (амавроз). Истерические расстройства невротического уровня могут у детей старшего возраста и 'подростков временами перемежаться абортивными психотическими эпизодами (в форме состояний сумеречного помрачения сознания, псевдодеменции, пуэри- лизма). Истерические расстройства у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста выступают в форме относительно кратковременных и преимущественно моносимптомных невротических реакций (В. А. Муратов, 1898; Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; G. Nissen, 1974). Более оформленные истерические неврозы, как правило, наблюдаются лишь у 'подростков. В этом возрасте они часто склонны к затяжному течению, а нередко к переходу в истерический вариант невротического развития личности (Е. Е. Сканави, 1962). Динамика истерического невроза у подростков обычно состоит из двух этапов; под остр о или остро (после аффективно-шоковой реакции) возникающей истеро-невротической реакции, отличающейся клинической простотой и выражающейся одним, реже двумя истерическими симптомами, и этапа затяжного истеро-невротического состояния (истерического невроза в собственном смысле) с полиморфной симптоматикой, включающей не только истерические расстройства, но и другие невротические нарушения (астенические, ипохондрические « др.), которые обусловлены заострением под влиянием психогенного заболевания преморбидных особенностей «почвы». Дифференциальная диагностика истерического невроза и истерических невротических реакций нередко сложна ввиду многообразия истерических расстройств. В основном отграничения от проявлений истерического невроза требуют истероформные состояния .при шизофрении (вяло протекающей или в начальной стадии других форм течения), истероформные расстройства органического происхождения и не- которые проявления эпилепсии, прежде всего эпилептические судорожные припадки. Во всех этих случаях истероформные проявления психологически мало 'понятны и не связаны с механизмом «условной желательности». При шизофрении, кроме того, они нередко отличаются особой вычурностью, возникают ца относительно холодном эмоциональном фоне, сочетаются со специфическими для этого заболевания изменениями личности. При текущих и резидуальных органических заболеваниях головного мозга истероформные расстройства относительно просты, монотонны, сочетаются с .проявлениями психоорганического синдрома и различными неврологическими нарушениями. Истерический 'психомоторный припадок отличается от эпилептического судорожного припадка наличием аффективно-суженного, а не полностью выключенного сознания, частичным сохранением возможности воспринимать происходящее вокруг и реагировать на него, большей сложностью, массивностью, выразительностью движений с отсутствием смены фаз тонических и клонических судорог, возникновением в ’связи с отрицательными эмоциональными переживаниями, значительно большей продолжительностью (до нескольких часов) припадка. При истерическом припадке всегда сохраняется реакция Зрачков на свет, отсутствующая на высоте эпилептического припадка. жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|