Психиатрия детского возраста
СИНДРОМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАНТАЗИРОВАНИЯ
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
- Бұл бет үшін навигация:
- ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ
| СИНДРОМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАНТАЗИРОВАНИЯ
Это разнородная в психопатологическом отношении и отличающаяся разнообразием форм группа состояний, общим для которых является их тесная связь с болезненно измененным воображением (фантазированием) ребенка или подростка. Эта группа синдромов выделена и описана советскими детскими психиатрами и психологами (Т. П. Симеон, 1935, 1948; К. А. Новлянская, 1935; М. П. Кононова, 1935; Г. Е. Сухарева, 1955; В. Н. Мамцева, 1958, 1964, и др.). Патологическое фантазирование встречается как у детей разного возраста, так и у подростков, в связи с чем не может быть отнесено к проявлению какого-либо одного уровня4, нервно-психического реагирования. Склонность к фантазированию, как одно из проявлений воображения, свойственна здоровым детям. Особенно ярко она выступает в играх и мечтах ребенка. Живость воображения и связанная с ним склонность к фантазии в детском возрасте отчасти связана с не- установившимися субординационными отношениями в психике ребенка, с относительной слабостью его абстрактного мышления, деятельность которого с возрастом подчиняет себе воображение. В связи с незрелостью психики ребенка грань между образами фантазии и реальностью у него не столь четкая, как у взрослого (Г. Е. Сухарева, 1955). Эти особенности детской психики обусловливают относительную легкость возникновения не только обычных, не болезненных, но и патологических фантазий в случае расстройства психической деятельности. В отличие от подвижных, быстро меняющихся, тесно связанных с реальностью фантазий здорового ребенка, патоло: гические фантазии характеризуются необычной стойкостью, косностью, нередко оторваны от реальности, причудливы по ^ содержанию, часто сопровождаются нарушениями поведения и явлениями дезадаптации. Данные ряда советских детских психиатров, упоминавшихся выше, и наш собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что разным периодам детского и подросткового возраста свойственны различные (как по внешним проявлениям, так и психопатологически) синдромы патологического фантазирования. Это находится в определенной связи с возрастной эволюцией воображении от его ранних форм, проявляющихся в игровой деятельности, Через преимущественно образное воображение к отвлеченным, словесно-логическим формам воображения (А. А. Люблинская, 1971). Впервые о возникновении патологического фантазирования можно говорить у детей преддошкольного возраста (3— лет), когда оно выражается в виде своеобразной, необычной для здоровых детей игровой деятельности, которая в зависимости от характера заболевания, особенностей личности ребенка и среды, в которой он растет, может проявляться в разных формах. Одной из них, представляющей рудиментарное проявление деперсонализации, является описанное впервые Т. П. Симеон (1935) игровое перевоплощение. При этом ребенок -на какое-то время, иногда довольно длительное (от нескольких дней до нескольких недель), как бы перевоплощается в тот или иной образ, например, животного (волк, заяц, лошадь', собака), какого-либо персонажа из сказки или услышанной книги, иногда в образ выдуманного фантастического существа или неодушевленный объект. Поведение ребенка изменяется в соответствии с его представлениями об облике и образе жизни данного существа или животного. Так,, наблюдавшийся, нами мальчик 5 лет, перевоплощаясь в «паровоз», мог часами изображать езду по рельсам, крутил руками как колесами, двигался по одной линии, наклонив голову и корпус вперед, издавал гудки, делал остановки для того, чтобы «загрузиться углем и водой». Отвлечь его от этой игры, переключить на другие занятия было трудно. Прием пищи, необходимые режимные моменты он выполнял поспешно и механически, тут же возвращаясь к игре в паровоз. Отмечалась особая охваченность процессом игры, свидетельствующая о лежащих в ее основе механизмах сверхценности. Г. Е. Сухарева (1955) описывает мальчика 4 лет, который, перевоплотившись в собаку, залезал под стол, лаял на детей, кусал их. Патологические фантазии данного типа встречаются при вялотекущей шизофрении, а также как проявление психогенных реакций. Указывается также на возможность игрового перевоплощения при хронически текущих энцефалитах (Г. Е. Сухарева, 1955). В случае шизофрении перевоплощение имеет особенно полный характер: ребенок в течение некоторого времени совершенно не может быть возвращен к реальности, он целиком захвачен патологической игровой деятельностью, попытки отвлечь от нее вызывают у ребенка бурный протест с криками, негативизмом, иногда даже агрессией. Типичен также аутистический характер поведения, проявляющийся в том, что при этом, ребенок не замечает окружающих, не стремится привлечь к игре других детей, часто не вступает в речевой контакт. Исследования нашей клиники (В. Н. Мамцева, 1958, 1964) свидетельствуют о том, что синдром игрового перевоплощения характеризуется значительной ^стойкостью. Со временем на смену ему приходят явления более выраженной деперсонализации с раздвоением личности и симптомами психического автоматизма (больная и девочка, и заяц, который ее «заставляет прыгать»). При психогенных расстройствах игровое перевоплощение чаще всего имеет характер реакций гиперкомпенсации. Реже оно может быть выражением истероидных реакций. В первом случае ребенок в игровом образе олицетворяет нереализованные желания и стремления, подавляет чувство неполноценности,' неудовлетворенность своим положением. Так, слабый ребенок, которого постоянно обижают другие дети и который не может постоять за себя, перевоплощаясь в волка, на время становится сильным й злым существом, которого все должны бояться. Примером примитивных истероидных реакций в форме игрового перевоплощения может быть поведение наблюдавшейся, нами девочки 6 лет, постоянно стремившейся быть в центре внимания, которая перевоплощалась то в собачку, то в котенка, то в принцессу, обращая этим на себя повышенное внимание взрослых. Психогенное игровое перевоплощение всегда имеет содержание, связанное с определенной ситуацией и психологически понятное, оно отличается меньшей глубиной «ухода в изображаемый образ», меньшей степенью «охваченности» ребенка, сохранением у него контактов с реальной ситуацией. Другую форму патологической игровой деятельности представляют детально описанные В. Н. Мамцевой (1958) однообразные, стереотипные игры, имеющие сверхценный характер. , Эта форма наблюдается начиная с возраста 2—3 лет, но может встречаться и у дошкольников. При ней дети часами с большим, упорством производят однообразные действия с различными предметами, нередко не имеющими игрового назначения: открывают и закрывают водопроводные краны, рвут бумагу и складывают обрывки ее в кучки определенного размера, расставляют в определенном порядке бутылки, кастрюли, раскладывают по полу веревочки, провода и т. п. В дошкольном возрасте предметами стереотипной игровой , деятельности могут быть отдельные детали машин и приборов (гайки, болты, колесики от часовых механизмов), а также некоторые игрушки, особенно солдатики, легковые машины и др. Дети настолько «уходят» в игру, что не обращают внимания на происходящее вокруг, не отвечают на вопросы, говорят сами с собой, раздражаются и сердятся, если их пытаются отвлечь от этого занятия. Стереотипные игры описанного типа чаще встречаются либо при вялотекущей шизофрении, либо при синдромах раннего детского аутизма. Реже однообразные игры с некоторыми объектами могут быть выражением своеобразных реакций компенсации и гиперкомпенсации. В случае вялотекущей шизофрении, по наблюдениям В. Н. Мамцевой (1958), описанная патологическая игровая деятельность имеет ярко выраженный аутистический характер,, ребенок во время нее совершенно утрачивает контакт с окружающими, даже если частичные контакты вне игры сохранены. Кроме того, отмечается тенденция к схематической систематизации предметов (составление из них групп в соответствии с размерами, формой, цветом и т. п.). Весьма сходный характер стереотипные игры имеют и при непроцессуальных синдромах раннего детского аутизма (G. Nissen, 1974). При психогенных расстройствах стереотипные игры обычно являются своеобразным болезненным средством преодоления и «изживания» эмоционального напряжения, недовольства, связанных с длительной психотравмирующей ситуацией. Так, ребенок, подвергаемый частым физическим наказаниям, часами может играть в солдатики, производя над ними различные экзекуции и испытывая при этом определенное облегчение. Однако в подобных случаях отсутствует подлинно аутистическое поведение, ребенок во время игры не утрачивает полностью контакта с окружением, содержание игры в той или иной степени психологически понятно. Следует отметить, что описанные однообразные игры гиперком- пенсаторного характера обычно наблюдаются у детей интра- вертированных и имеющих аутистические черты характера. У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста патологическое фантазирование чаще выступает в форме синдрома образного патологического фантазирования (В. Н. Мамцева, 1958). В основе его лежат яркие образы воображения, мечты, приобретающие характер чувственно ярких представлений. Образные фантазии активно вызываются самим ребёнком, который испытывает определенную потребность в них, а в процессе фантазирования нередко переживает чувство удовольствия.-Содержание образных фантазий весьма разнообразно и в значительной степени зависит от характера заболевания, при котором они возникают. Дети ярко представляют различных животных, маленьких человечков, детей, мысленно играют с ними, наделяют их теми или иными именами или прозвищами, вместе с ними путешествуют, попадают в незнакомые страны, красивые города, а иногда и на другие. планеты. У мальчиков образные фантазии часто связаны с военной тематикой, они представляют себе сцены сражений, в которых нередко участвуют воины, одетые в одежды древних римлян или в доспехи средневековых ры царей. Детям видятся убитые, раненые, разные виды оружия и т. п. Реже представляются неодушевленные предметы, преимущественно игрушки (медведи, собачки, куклы), с которыми дети мысленно играют. Сюжет фантазий мойсет быть взят из повседневной жизни, придуман ребенком или же заимствован из услышанной или прочитанной сказки, книги, кинофильма и т. п. Наблюдавшаяся нами девочка 6 лет, слышавшая рассказы взрослых о романе Дюма «Королева Марго», в течение длительного времени фантазировала на эту тему. Она ярко, в красках представляла дворец, в котором жила королева Марго, «видела» ее в окружении придворных на балу и т. п. В образе королевы она представляла самое себя, при этом старалась уединиться, подолгу сидела молча с застывшим взглядом где-нибудь в углу, иногда что- то шептала, временами по ее лицу пробегала легкая улыбка, не обращаладвнимания на происходящее вокруг, У некоторых детей образы фантазии имеют неприятный или даже устрашающий характер. Так, наблюдавшийся нами мальчик 11 лет в течение около 2 лет часто фантазировал на темы различных стихийных бедствий и катастроф. Он ярко представлял сцены наводнений, пожаров, мысленно «видел» тонущих или горящих людей. Кроме того, представлял грозы, бури, ураганы, сцены взрывов и разрушений во время войны. Все эти фантазии вначале вызывал сам, хотя и было «немнрго страшно». Со временем некоторые образы описанного характера стали появляться сами собой, независимо от желания мальчика. Обычно, это бывало перед сном. Это наблюдение свидетельствует о возможности участия извращенных, садистических влечений в происхождении некоторых образных фантазий^ Кроме того, оно иллюстрирует патологическую динамику фантазий с переходом их в сновидные псевдогаллюцинации. В некоторых случаях образное фантазирование садистического характера наблюдается не только в детском, но и в пубертатном возрасте. При этом образные представления дополняются фантазиями более отвлеченного характера, приобретают ту или иную фабулу. Так, у наблюдавшегося нами подростка 16 лет с шизоидной акцентуацией характера около 3 лет наблюдались, изолированные образные садистические фантазии, в которых он ярко представлял сцены пыток, насилий, казней, убийств^ мысленно видел сражающихся воинов, которые убивали друг друга. Обладая графическими способностями, зарисовывал образы фантазий, составив большую коллекцию таких рисунков. В процессе фантазирования он обдумывал различные новые способы казней, пыток, считая возможным их применение для преступников. Вр время фантазий иногда появлялось сексуальное возбуждение, онанировал. В состоянии образного фантазирования одни дети могут стремиться к одиночеству, подолгу пребывать в задумчивости, не производя никаких действий или иногда шепча что- то, другие сопровождают фантазирование выразительными жестами, восклицаниями, разговором с воображаемыми персонажами. Образное патологическое фантазирование встречается в основном при шизофрении (особенно вялотекущей), формирующейся шизоидной психопатии или шизоидной | акцентуации характера, а также при психогенных реакциях, преимущественно реакциях гиперкомпенсации (чаще также у детей и подростков с аутистическими или псевдоаутистическими чертами характера). В случаях вялотекущей шизофрении, как показывают исследования ряда авторов (М, П. Кононова, 1935; В. Н. Мамцева, 1958 и др.), образные патологические фантазии с самого начала далеки от реальности, нередко вычурны, имеют ярко выраженный аутистический характер, в связи с чем близкие и родители часто впервые ^узнают о наличии особых фантазий у ребенка только во время консультации детского психиатра. В их происхождении значительную роль играет извращенное сексуальное влечение, в связи с чем фантазии нередко имеют агрессивно-садистическое Содержание. По данным В. Н. Мамцевой (1958), патологические фантазии данного тйпа обладают тенденцией сравнительно быстро трансформироваться вначале в сновидные псевдогаллюцинации, а затем в элементарные зрительные псевдогаллюцинации и другие психические автоматизмы. В связи с этим В. Н. Мамцева называет данный вариант патологическим фантазированием с рудиментарными псевдогаллюцинациями. Иллюстрацией образного патологического фантазирования при вялотекущей шизофрении может быть следующее наше наблюдение. Мальчик 7 лет с раннего детства необщительный, странный, опережал сверстников в умственном развитии. С 5 лет стал фантазировать на тему об особой стране, населенной необычными существами. Одни из нйх злые гиганты, которых он называл «геробами» и «сыробами», а другие — добрые, маленькие, полулюди, полузверюшки — «милинята» или «милиненки». Представлял, как эти существа сражаются между собой, «геробы подчиняют себе милиненков». В этой же стране живут фантастические мохнатые звери, похожие на свиней—'«хряны». Часами был погружен в свои фантазии, не реагируя на происходящее вокруг. В возрасте 6 лет фантастические существа стали появляться в голове сами по себе, «лезли в голову». К 7 годам стал иногда чувствовать, как «милинята» разговаривают его языком. Постепенно становился псе более безразличным к близким, бездеятельным, не проявлял интереса к окружающему. В данном наблюдении отчетливо выступают аутистический характер патологических фантазий, их вычурность, отсутствие связи с какой-либо реальной ситуацией, быстрая транс- формация в зрительные псевдогаллюцинации с присоединением речедвигательных автоматизмов. При формирующейся психопатии шизоидного круга образные патологические фантазии более изменчивы по содержанию в зависимости от меняющейся ситуации, часто являются патологическим выражением различных психотравмирующих переживаний, связанных с неумением ребенка установить контакт со сверстниками, с переживанием моторной недостаточности, с болезненными реакциями на отрыв от матери и от семьи, на изменение привычной обстановки при помещении в детское учреждение и т. п. В своих фантазиях такие дети играют с другими детьми, которые выполняют их требования и желания, представляют себя выступающими в цирке в качестве акробатов, «видят» себя в глухом лесу, окруженными дружелюбными к ним зверями и т. п. При психогенных расстройствах (реактивных состояниях, патохарактерологических реакциях, неврозах) 'патологические образные фантазии играют обычно роль компенсаторных и гиперкомпенсаторных образований при чувстве неполноценности, сверхценных страхах, переживаниях, связанных с эмоциональной депривацией. Так, сверхценные невротические страхи могут сопровождаться яркими образными пред-’ ставлениями тех или иных ’добрых существ (людей, животных, гномов), которые играют с ребенком, защищают его, помогая преодолевать страх. В случае эмоциональной депривации, связанной с недостаточным вниманием и заботой родителей, ребенок Может создавать в фантазиях образы людей и других существ, которые играют с ним, ходят с ним на экскурсии, заботятся о нем и т. п. Нередко образные патологические фантазии при пограничных состояниях выступают в виде отрицательных и устрашающих персонажей (странные люди в масках, чудовища), которые, однако, по ходу фантазирования оказываются побежденными, уничтоженными. Некоторые зарубежные авторы (P. Strunk, 1974) описывают при психогенных расстройствах стойкие патологические образные фантазии, которые могут принимать вид «изолированных псевдогаллюцинаций», т. е. становиться непроизвольными. Наряду с их изолированным характером, не влияющим на остальное содержание психики и йоведение ребенка, они отличаются определенной зависимостью от психотравмирукн щей ситуации. В происхождении таких фантазий важная роль отводится психической переработке страхов. Указывается, на способствующую роль особенностей личности и резидуальной церебрально-органической недостаточности в возникновении подобных патологических фантазий. Указанные фантазии с псевдогаллюцинаторным компонентом могут возникать у детей до препубертатного возраста и иногда отли- чаются большой стойкостью, сохраняясь неделями или даже в течение нескольких лет. Особую форму патологического фантазирования представляет фантазирование познавательного характера, основанное на сверхценном увлечении какой-либо областью знания или отдельным более или менее отвлеченным вопросом. Наиболее ранним проявлением патологических фантазий данного типа являются так называемые пытливые вопросы абстрактного содержания («Зачем живут люди?», «Откуда берется ветер?» и т. п.), которые тесно связаны с образными представлениями, т. е. близки к образным патологическим фантазиям. «Пытливые» вопросы возможны уже в возрасте 3—4 лет. В более старшем, дошкольном и младшем’школьном возрасте фантазирование данного типа проявляется в сверхценном увлечении составлением различных схем, маршрутов, географических карт. Нередко при этом сохраняется компонент образного фантазирования. Наблюдавшийся нами в возрасте 8 лет мальчик, который отличался ускоренным интеллектуальным развитием, умел читать и писать печатными буквами к 5 годам. Вместе с тем был несколько холодным, рассудительным, не дружил с детьми. Начиная с 6 лет стал фантазировать о «стране кошек». Писал рассказы о жизни в этой стране, рисовал ее карту, планы ее городов, вычерчивал схемы линий метро в,столице этой страны — «Кошкограде». Говорил, что в этом метро — две линии: «Кошачья» и «Котеночья». На «Кошачьей» линии обозначил две станции — «Ангорград» и «Кошкоград». Составил кроссворд на тему о кошках, в котором по горизонтали значились следующие слова: 1) родитель, 2) город в пушке, 3)' кошачий отросток (сзади), а по вертикали: 1) вид котенка, 2) кошачьи ноги, 3) кошачьи слова, 4) кошачья улица. Сам кроссворд представлял схематическое изображение кошки. Наряду с этим мальчик много времени уделял составлению схем маршрутов и остановок всех автобусов, линии которых проходили в районе, где он жил. Один из наших больных составлял перечень названий вывесок, для чего часами ходил по улицам Москвы, записывал в специальный журнал названия вывесок, а потом переписывал их на картонки по определенной системе. Начиная с препубертатного возраста патологические фантазии позна- * вательного характера становятся сюжетно более, сложными. Так, мальчик 13 лет занят конструированием ракет, чертит их схемы, записывает химические формулы топлива для ракет, предполагает . изобрести ракетный двигатель, работающий на воде без дыма. Перед сном вызывает яркое представление: видит самого себя летящим в космосе в ракете собственной конструкции. Другой наблюдавшийся нами больной с 9-летнего возраста фантазировал о полете на Луну, отмечалось «запойное течение». В возрасте 14—15 лет в своих фантазиях представлял себя владыкой необитаемого острова, который защищен от врагов лазерными установками, а в подземной части острова работают роботы. Фантазии подобного типа могут приобретать садистический оттенок. Так, больной шизофренией подросток 15 лет мечтал создать «рабовладельческую республику на какой- нибудь отдаленной планете». Себя представлял одним из вождей этой республики. Его самого и его избранных друзей обслуживают рабы. На планете есть особая тюрьма, где подвергают разным жестоким пыткам рабов, которые отказываются повиноваться. Несмотря на то что фантазии описанного типа по своему содержанию могут напоминать бредовые идеи, они не являются бредовыми феноменами, поскольку при них отсутствует убежденность ребенка или подростка в реальности таких мыслей, а сами они осознаются как «мечты» или фантазии. Познавательные фантазии отвлеченного характера встречаются преимущественно при шизофрении либо при наличии формирующейся шизоидной психопатии. В первом случае они имеют выраженный аутистический характер, нередко нелепы, обнаруживают тенденцию к переходу в параноидные и парафренные бредовые идеи. Во втором случае они психологически более или менее понятны и носят гип£р- компенсаторный характер, возникая под влиянием различных неблагоприятных ситуаций, связанных с трудностями адаптации в коллективе. В пубертатном возрасте наряду с познавательными фантазиями наблюдается характерный для этого возраста синдром самооговоров (В. Н. Мамцева, 1964) и оговоров, связанный с повышенными и извращенными влечениями. Чаще это — самооговоры мальчиков-подростков, которые рассказывают о мнимом участии в ограблениях, воровстве, вооруженных нападениях, угонах автомашин, о принадлежности к различным бандам, шпионским организациям. Фантазии имеют детективно-приключенческий характер, изобилуют вымышленными деталями, названиями явок, кличками членов шайки, жаргонными выражениями. С целью доказательства «истинности» всех этих историй подростки сами пишут измененным почерком и подкидывают знакомым и близким записки, якобы полученные ими от главарей и членов шайки, в которых содержатся всевозможные требования, угрозы, нецензурные выражения. Самооговоры нередко сочетаются с оговорами других лиц. У девочек-подростков оговоры нередко носят характер ложных обвинений в изнасиловании. Как при самооговорах, так и при оговорах подростки временами почти начинают верить в реальность своих фантазий. Этот момент, а также красочность и эмоциональная за- ряженность сообщений о вымышленных событиях часто ведут к тому, что окружающие считают их правдивыми, в связи с чем возникают попытки расследования с привлечением милиции и т. п. Так, в одном из наблюдений К. С. Лебединской, девочка-подросток с ускоренным половым созреванием обратилась в милицию, сообщив о шайке воров, в которой она прежде якобы выполняла роль связной. Заявила, что вступила в эту шайку для того, чтобы «вернуть оттуда на правильный путь» некоего юношу. В то же время, когда замечали противоречия в ее высказываниях, иногда признавалась, ч'то многое выдумала. Однажды' по ее просьбе была оставлена на «очное дежурство в отделении милиции, а утром заявила начальнику отделения о том, что ночью- якобы была изнасилована дежурным милиционером. Неоднократно просила милиционеров проводить ее вечером домой, обвиняя их постом в изнасиловании. Наблюдавшаяся нами девочка 14 лет, также с ускоренным половым созреванием, сообщила подругам, а позднее и матери о том, что «была якобы втянута в банду, занимавшуюся грабежами», а потом, поссорившись с главарем, ушла из нее, за что участники банды теперь ее преследуют, хотят ей отомстить. Писала сама себе анонимные письма циничного содержания с угрозами убийства, показывая их матери и подругам. Однажды, вернувшись из школы с перевязанной рукой, заявила, что' «один мальчик, связанный с бандой, нанес ей ножеруЮ рану», хотя на самом деле порезала себе руку сама. Родители девочки обратились в милицию, была произведена графологическая экспертиза анонимных ‘записок, которая показала, что девочка писала их сама. Патологические фантазии типа самооговоров и оговоров, несмотря на их близость к бредовым идеям, не могут быть отнесены к ним ввиду отсутствия полной убежденности подростков в реальности их высказываний. Факторами, способствующими возникновению патологических фантазий данного типа, являются дисгармонически протекающий пубертатный период, особенно при наличии ускоренного полового созревания со свойственным ему значительным усилением полового влечения, а также истероидные черты личности со склонностью к различным вымыслам. Патологические фантазии типа оговоров ц самооговоров встречаются, с одной стороны, при шизофрении (В. Н. Мамцева, 1964), а с другой, — при некоторых пограничных психических расстройствах, в особенности у подростков с ускоренным половым созреванием (К. С. Лебединская, 1969). При шизофрении, как показывает исследование В. Н. Мамцевой (1964), синдром самооговоров и оговоров склонен приобретать парафренную структуру с карикатурно гиперболизированными, нередко нелепыми фантазиями, грубой переоценкой личных качеств. Характерна яркая садистическая окраска фантазий. В этом случае фантазии в динамике постепенно трансформируются в идеи преследования и конфабуляторно- парафренные построения (типа бреда воображения), нередко с включением рудиментарных явлений психического автомат тизма. При пограничных состояниях самооговоры и оговоры представляют собой либо проявление^ реакций гииеркомпен- садии у подростков с ускоренным половым созреванием, либо выражение утрированных демонстративных реакций па фоне истероидных черт характера. В этих случаях фантазии более просты, лишены вычурности, в них отсутствует стремление к гиперболизации поступков, к символике, не отмечается трансформации в бредовые феномены, менее выражен садистический компонент. Особое патологическое фантазирование с идеями переоценки собственной личности и даже бредоподобными идеями величия в сочетании с конфабуляторными компонентами описывается при маниакальных состояниях в пубертатном возрасте — так называемой mania fantastica infantilis (D. A. van Krevelen, 1962; J. de Ajuriaguerra, 1970, и др.). К этой группе фантазий могут быть отнесены высказывания следующего типа: «Я запросто поднимаю штангу в 150 кг, меня даже приглашали на международные соревнования по штанге», «Со мной дрались 'десять взрослых, я их всех разбросал, как щенков», «Я задавал вопросы академикам, они не смогли ответить». Содержание таких фантазий обычно нестойкое, подростки легко отказываются от них. Подобные фантазии, согласно приведенным выше авторам, встречаются при маниакальных состояниях разной нозологической принадлежности (шизофрения, циклотимия, экзогенно-органиче- ские психические расстройства и др.). К этой же группе, по- видимому, можно отнести бредоподобные фантазии высокого происхождения. Некоторые из описанных форм патологических фантазий, в частности, гиперкомпенсаторные образные, отвлеченные, садистические фантазии у детей и подростков с патологией формирования личности и акцентуацией характера, вероятно, генетически близки, хотя не идентичны психогенным бредоподобным фантазиям взрослых, которые выделил К. Birnba- um (1908). Однако вопрос о связи патологического фантазирования в детском возрасте с патологическими фантазиями взрослых специально не разработан. Глава III СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПУБЕРТАТНОМ ВОЗРАСТЕ Пубертатному возрасту принадлежит особое место в физическом и психическом созревании индивида. Для психиатра особенно важен факт завершения формирования основных свойств личности. По выражению психолога В.' Е. Смирнова (1929), в этот период «человек рождается второй раз, и не просто жить, но жить лично и социально». Исходя из понимания возрастных кризов как реакции организма на перестройку физиологических процессов в переходные возрастные периоды (П. М. Зиновьев, 1958), пубертатный период относят к кризовым, или кризисным, периодам. Границы пубертатного периода определяются не однозначно. Они находятся в определенной зависимости от расовых и этнических факторов, а также от акселерации, т. е. ускоренного физического и отчасти психического развития детей и подростков, наблюдаемого в последние десятилетия. В среднем пубертатный период, по данным многих авторов, обобщенным М. Я. Цуцульковской (1968), Г. К. Ушаковым (1974) и Л. Б. Дубницким (1977), ограничивается возрастными рамками от 11—12 до 18—20 лет. Большинство исследователей подразделяет пубертатный период на две фазы. В физиологическом плане первую фазу (от 11—12 до 14— 15 лет) обозначают как препубертатную, а вторую (от 14— 15 до 18—20 лет) — как собственно пубертатную (G. Nissen, 1974). Границей между ними считается время первых менструаций у девочек и первых поллюций у мальчиков. Подразделению на препубертатный и собственно пубертатный возраст частично соответствует используемое преимущественно в отечественной литературе деление на подростковый и юношеский возраст (М. Я. Цуцульковская, 1968). По мнению ряда авторов (Г. К. Ушаков, 1974; Н. D. R5s- ler et al., 1974, и др.), в пубертатном периоде значительно усиливается асинхрония созревания отдельных систем и функций, свойственная нормальному развитию вообще. Этот момент объясняет отмечаемое многими авторами (Е. Сухарева, 1974; iG. Hall, 1920, и др.) возникновение той или иной степени дисгармонии и неустойчивости как в физиологических, так и в психических проявлениях здоровых подростков. Подобная дисгармония в психической сфере еще более выражена при брлее ранних сроках и ускоренном темпе общего физического и полового созревания у подростков с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, а также при акцентуациях характера и в случаях неблагоприятных микросоциальных условий. Определенная физиологическая и психическая дисгармония пубертатного периода, в отличие от относительного равновесия, существующего в детском возрасте, проявляется в специфических для подросткового и юношеского возраста личностных особенностях, которые в более или менее утрированном виде обнаруживаются при различных формах психической патологии подростков. Поэтому знание особенностей психики подростков и юношей чрезвычайно важно как для понимания специфики психопатологии пубертатного периода, так и для решения нередко очень сложных вопросов отграничения психологических возрастных сдвигов у подростка от психической патологии. В соответствии с подразделением пубертатного возраста на две фазы описывают также две последовательно сменяющихся фазы психических, прежде всего личностных изменений: «первую» и «вторую» пубертатную (Zeller, цит. по Nissen, 1974) или негативную и позитивную (В. И. Аккерман, М. Я. Брайнина, Н. Keiserlingk, цит. по В. А. Гурьевой, 1971). Первая, негативная фаза, совпадающая с пре- пубертатным и началом собственно пубертатного возраста (подростковый возраст), которая в зарубежной литературе обозначается также как «фаза негативизма», «отрицания», «упрямства» (цит. по Л. Б. Дубницкому, 1977), характеризуется преобладанием изменений в эмоционально-волевой сфере. Отмечаются эмоциональная неустойчивость, повышенная аффективная возбудимость и несдержанность, колебания настроения по незначительному поводу, импульсивность, черты демонстративности и рисовки в поведении. Очень характерны контрастные, противоречивые личностные проявления: сочетание повышенной чувствительности и ранимости по отношению к себе с холодностью, отсутствием сочувствия и сострадания к другим, прежде всего близким; сочетание упрямства, особенно «духа противоречия», негативизма с повышенной внушаемостью, слепым подражанием формам поведения, манерам и высказываниям случайных «авторитетов» и «предметов обожания» (киноартистов, чемпионов в тех или иных видах спорта, эстрадных певцов и т. п.); сочетание застенчивости и робости в незнакомом обществе с показной развязностью и грубостью. Подобная противоречивость личностных проявлений и поведения подростка свидетельствует об отсутствии стабильности личности, о несформированности взаимоотношений ее отдельных компонентов. Подросткам в этой фазе свойственны такие ха- рактерологические реакции, как реакции активного и пассивного протеста (вспышки грубости, непослушание, уходы из дома и т. п.). Вариантом реакций протеста против роди-, тельской опеки может считаться оппозиционное, иногда ,и недоброжелательное отношение к родителям. Для подростков характерен также повышенный интерес к своему физическому «Я», особенно к внешним формам и пропорциям своего тела, и в меньшей степени — к физическому самочувствию, различным соматическим ощущениям и физиологическим отправлениям. В основе этого лежит, с одной стороны, связанное с появившимся половым влечением желание нравиться, а с другой — мощный поток телесных ощущений в связи с бурным ростом и появлением вторичных половых признаков. Повышенное внимание к физическому «Я» может становиться источником рудиментарных, эпизоди-, ческих дисморфофобических и ипохондрических переживаний (К. А. Новлянская, 1960; Г. Е. Сухарева, 1974). Значительно меньше в первой фазе выражены изменения интеллектуальных свойств личности. Они могут выражаться в чертах «аффективной логики», склонности к поверхностному рас- суждательству и необоснованному критицизму, усилении интеллектуальных интересов в виде элементов «запойного чтения», появления нестойких увлечений разными формами познавательной деятельности, например, занятий в кружках, некоторых видов коллекционирования и т. п. Как видно из сказанного, уже в первой фазе пубертатного периода появляется повышенная готовность к возникновению разнообразных рудиментов сверхценных образований, близких к идеаторным сверхценным переживаниям. Эта склонность еще более усиливается во второй фазе. Личностные сдвиги, наблюдаемые в «негативной» фазе, имеют определенные половые различия. Так, повышенная аффективная возбудимость, несдержанность, склонность к реакциям активного протеста, описанные выше изменения интеллектуальных свойств личности, более отчетливо выражены у подростков- мальчиков, тогда как эмоциональная неустойчивость, склонность к колебаниям настроения, повышенное внимание к своему физическому «Я» преобладают у подростков-девочек. Вторая — «позитивная» фаза пубертатного периода, которая начинается примерно с 15—16 лет, отличается постепенной гармонизацией личности пбдростка, установлением относительного равновесия во взаимодействии различных компонентов и свойств личности. Этот процесс у разных подростков протекает по-разному и часто обнаруживает большую неравномерность с временными усилениями личностной дисгармонии. Гармонизация личности в первую очередь проявляется в постепенном уравновешивании эмоционально-во- левой сферы, сглаживании эмоциональной неустойчивости, возбудимости, импульсивности, уменьшении контрастности и противоречивости эмоционально-волевых реакций. Наряду с этим появляются отчетливые изменения личности и поведения, связанные с завершением формирования высших форм понятийного мышления, созреванием самосознания, «ростом общественного сознания» (Г. Е. Сухарева, 1937), осознанием своего места в обществе, появлением определенных целей в жизни, завершением созревания высших эмоций, в том числе интеллектуальных, и этических (Г. К. Ушаков, 1974). Определенная степень зрелости самосознания является источником склонности к рефлексии, самоанализу, размышлениям, появления у части подростков, особенно мужского пола, повышенного интереса к отвлеченным проблемам (философским, социальным, этическим и т. п.) без достаточной подготовки к их пониманию. В связи с преобладанием в «позитивной» фаае изменений интеллектуальных свойств личности В. Е. Смирнов (1929) назвал ее «фазой ведущего интеллектуального возбуждения», а М. Tramer (1964)—«философской фазой». Осознание впервые подростком себя как личности, нахождение своего «Я» (М. Tramer, Д964) часто ведет к утрированному стремлению к самостоятельности, к определенной переоценке своих возможностей, стремлению к решению «мировых проблем», максимализму в суждениях и оценках. Вместе с тем возникает стремление к нравственному,; интеллектуальному и физическому совершенствованию, к до-/ стижению высокого идеала. При этом, однако, нравственные оценки часто бывают альтернативны, односторонни, бескомпромиссны, что нередко ведет к конфликтам с окружающими. У многих подростков обостряется чувство долга, ответственности, которое однако также отличается определенной ригидностью. Несмотря на постепенную гармонизацию эмоционально-* > волевой сферы, интеллектуальные свойства личности подростка во второй фазе длительно остаются дисгармоничными, что обусловлено контрастом между стремлением к отвлеченным проблемам и решению грандиозных задач, к нравственному и интеллектуальному совершенствованию, с одной стороны, и полудетской наивностью, ограниченностью формальных знаний, отсутствием жизненного опыта — с другой. Во второй фазе резко возрастает готовность к возникновению различных сверхценных образований, принимающих формы сверхценных идей, увлечений, занятий, дисморфофобических и ипохондрических опасений. Именно в связи с этим Th. Ziehen (1924) выдвинул положение о «моноидеистических тенденциях юношества». Описанные личностные сдвиги в пубертатном возрасте могут вести и у здоровых подростков к эпизодическим, преходящим нарушениям социальной адаптации, особенно в свя« зи с реакциями протеста, оппозиционным отношением к родителям, импульсивностью, склонностью к чрезмерному и необоснованному критицизму. Чаще такие нарушения социальной адаптации возникают в первой фазе пубертатного периода. Однако эпизодические нарушения социальной адаптации, обусловленные "переоценкой своих возможностей, повышенным самомнением, ригидным пониманием норм морали, обостренным стремлением к самостоятельности возможны и во второй фазе. В связи с повышенной склонностью к сверхценным образованиям в этой фазе нередко возникают эпизоды дисморфофобических расстройств (К. А. Новлянская, 1960) в виде сверхценного недовольства своим внешним видом, излишней полнотой и т. п., преходящие чрезмерные односторонние увлечения (например, джазовой музыкой, культуризмом, гимнастикой йогов, отвлеченными проблемами — историей религий, древними языками, каким-либо направлением философии и т. п.) — так называемые реакции увлечения (А. Е. Личко, 1977), которые также могут на какое-то время нарушать социальную адаптацию подростков, в частности, отрицательно сказываясь на их учебе и взаимоотношениях с окружающими, особенно близкими. Описанные личностные сдвиги и другие психологические особенности пубертатного возраста являются важнейшей предпосылкой и основным источником формирования ряда «преимущественных» психопатологических синдромов у подростков в случаях возникновения той или иной психической патологии. При пограничных состояниях такие синдромы нередко являются прямым результатом заострения возрастных личностных сдвигов и болезненного усиления связанных с ними личностных реакций. Общая психопатология пубертатного возраста пока разработана недостаточно, психопатологические особенности синдромов и симптомов в рамках разных нозологических форм требуют специального углубленного изучения. В данной главе описываются психопатологические особенности лишь некоторых, наиболее известных синдромов пубертатного возра9та/ К их числу могут быть отнесены гебоидный синдром, синдром дисморфофобии, синдром нервной (психиче- •ской) анорексии и синдромы односторонних сверхценных интересов и увлечений (включая синдром «метафизической или философической интоксикации»). К синдромам, которые наблюдаются преимущественно в пубертатном возрасте, относится также гебефренный синдром, однако в связи с его клинической и патогенетической близостью к кататоническим расстройствам, мы сочли более целесообразным описать его в главе, посвященной клинике шизофрении. Отнесение гебо*, идного синдрома к тому или иному уровню преимущественного нервно-психического реагирования в нашем понимании затруднительно, так как гебоидные проявления возможны в разные возрастные периоды. Другие из названных синдромов пубертатного возраста, исходную психопатологическую основу которых составляют сверхценные образования, мы относим к проявлениям эмоционально-идеаторного уровня нервно-психического реагирования. ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ Гебоидный синдром относится к группе психопатических и психопатоподобных синдромов и характеризуется болезненным заострением и искажением эмоционально-волевых особенностей личности, свойственных пубертатному возрасту (преимущественно в его первой фазе). Синдром впервые описал в 1890 г. К^ Kahlbaum, который обозначил его термином «гебоидофрения» в связи с наличием при нем ряда признаков, сходных с проявлениями гебефрении. Основными психопатологическими компонентами гебоид- ного синдрома являются выраженное расторможение и часто также извращение примитивных влечений, особенно сексуального, утрата или ослабление высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и т. п.) со склонностью в связи с этим к асоциальным и антисоциальным поступкам; своеобразное эмоциональное притупление с отсутствием или снижением уровня таких высших эмоций, как чувство жалости, сочувствие, сострадание; повышенная аффективная возбудимость со склонностью к агрессии; выраженный эгоцентризм со стремлением к удовлетворению низших потребностей; недоброжелательное и даже враждебное отношение к близким со стремлением делать им назло, изводить; нелепый критицизм с особой опозиционно- стью по отношению к общепринятым взглядам и нормам поведения; утрата интереса к любой продуктивной деятельности, прежде всего к учебе. Расстройства личности со своеобразным нравственным дефектом при наличии сохранного интеллекта были известны психиатрам задолго до выделения К. Kahlbaum гебоидо- френии. Так, еще в 1835 г. J. С. Prichard (цит. по О. В. Кер- бикову, 1970) описал в качестве самостоятельного заболевания «моральное помешательство» (moral insanity), которое можно считать «предшественником» гебоидного синдрома. Психопатология гебоидного синдрома и его особенности при разных заболеваниях изучались многими исследователями (П. Б. Ганнушкин, 1933; Г. Е. Сухарева, 1937, 1974; К. С. Витебская, 1958; А. В. Гросман, 1965; G. iRinderknecht, 1920; Y. Carraz, 1969; Г. П. Пантелеева, 1971, и др.). Значительно меньше описана динамика гебоидного синдрома, которая изучалась преимущественно при шизофрении у подростков и молодых людей (К. С. Витебская, 1958; А. В. Гросман, 1965; Г. П. Пантелеева, 1971). Как показывают исследования К. С. Витебской (1958), И. Кириченко (1973), а также наши собственные сравни- тельно-возрастные наблюдения, предвестниками синдрома, возникающими нередко еще в детском возрасте, являются расстройства влечений, особенно садистическое извращение сексуального влечения в виде желания делать назло близким, причинять боль окружающим, в том числе и детям, мучить животных, испытывая при этом удовольствие, стремления ко всему, что вызывает брезгливое отношение или отвращение у большинства людей (дети охотно берут в руки и играют с червями,'гусеницами, пауками, часами роются в мусоре и отбросах на помойках), особого тяготения к различным событиям и происшествиям отрицательного характера (дорожные катастрофы, ссоры, драки, убийства, пожары), о которых дети любят вспоминать и многократно рассказывать. Патология влечений может выражаться также в склонности к воровству, уходам, агрессивным поступкам с жесто-. костью, прожорливости. К расстройствам влечений у детей нередко присоединяются и другие компоненты гебоидного синдрома: нелепое упрямство, склонность во всем противоречить взрослым, отсутствие жалости к окружающим. Гебо- идные расстройства у детей иллюстрируют следующие наблюдения. Мальчик С. в возрасте 6 лет любил играть с пауками, мохнатыми гусеницами, жуками, лягушками, не боялся их. Порезавшись, не разрешал завязывать себе руку, заявляя, что «(будет закаляться». В младшем школьном возрасте ловил и вешал кошек и голубей, испытывая при этом особое удовольствие. Однажды поджег бороду своему деду, когда тот спал. В другой раз без всякого повода вылил на него тарелку с горячим супом. Изводил соседку-старушку, подбрасывая ей под дверь горящие бумажки. В возрасте 10—11 лет отличался повышенной аффективной -возбудимостью, в аффекте был агрессивен и жесток. В ответ на замечания отца воткнул ему вилку в ягодицу. При раздражении неоднократно бросался на мать с ножом. В школе втыкал иголку в стул учительницы, которую невзлюбил за строгое отношение. В драках с ребятами стремился бить ногами лежавших, не обращая внимания на их крики и плач, при этом нередко смеялся. Любил по ночам разжигать ' костры. Ходил в церковь, чтобы смотреть на горящие свечи. В другом наблюдении мальчик В. жестоко избивал детей в детском саду, с 7 лет бил мать и бабушку, мучил собаку. В 13—14 лет при наличии ускоренного полового созревания стал сексуальным, открыто онанировал, изводил родителей тем, что обнажался и мочился у них на глазах. Любил доставать живых рыбок из аквариума п разрывать их на части. Назло родителям забивал форточки в квартпрг, опрокидывал ведра с мусором. Еще в одном наблюдении мальчик С. в детском саду испытывал удовольствие, когда бил и щипал детей, смеялся, если они плакали. В школе старался исподтишка .навредить детям; они считали его «вредным». В возрасте 13 лет при ускоренном половом созревании стал крайне жестоким по отношению к бабушке, которая воспитывала его в отсутствие родителей, находившихся в длительной командировке. Постоянно делал ей назло, угрожал убийством. На дверях ее комнаты написал: «Гадюка, Смерть кровопийцам!» Угрожал ей ножом, бил головой о стену. Однажды пытался отравить ее газом. Не скрывал, что ему нравится злить бабушку. Приведенные наблюдения показывают, что рудиментарные формы гебоидного синдрома, отличающиеся определенной возрастной незавершенностью и неполным набором гебоидной симптокатики, могут возникать задолго до пубертатного периода, иногда еще в конце дошкольного и в младшем школьном возрасте: Однако значительно чаще гебоидный синдром впервые обнаруживается в пубертатном возрасте. По данным К- С. Витебской (1958), он возникает, как правило, при наличии дисгармонически протекающего пубертатного периода, особенно в случаях ускоренного полового созревания. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в случаях возникновения гебоидных расстройств в детском возрасте они значительно заостряются и оформляются в гебоидный синдром под влиянием ускоренного полового созревания. При' возникновении гебоидного синдрома в пубертатном возрасте, как и в случаях его более раннего появления, на первый план выступает патология влечений в виде их усиления и извращения. Подростки становятся повышенно сексуальными, мастурбируют, нередко не пытаясь скрывать это, охотно говорят на сексуальные темы, становятся циничными, часто употребляют нецензурные выражения, пытаются вступать в половые связи, иногда прибегают к различным половым извращениям. Вместе с тем обнаруживаются признаки извращения сексуального влечения, чаще садистического характера, которые вначале направлены главным образом против близких, особенно против матери. Подростки постоянно стремятся делать им назло, изводят их, избивают и всячески терроризируют членов семьи. К извращению влечений и инстинктов следует отнести также такие проявления, как повышенная агрессивность, отсутствие брезгливости, отказ от мытья, неопрятность, наблюдаемые у некоторых больных. Постепенно к расстройствам элементарных влечений и инстинктов присоединяются более сложные, «социализированные» формы нарушений влечений в виде бродяжничества, стремления к контактам с асоциальными лицами, воровства, склонности к употреблению алкоголя и наркотиков. Возникновению асоциального поведения наряду с патологией влечений способствуют также снижение нравственных установок, эмоциональное притупление, а также утрата интереса к познавательной, продуктивной деятельности, отказ от учебы и работы. Подростки становятся грубыми, конфликтными, тянутся ко всему отрицательному, склонны к имитации отрицательного характера, всем своим поведением как бы бросают вызов обществу и принятым в нем нормам взаимоотношений. Нередко им свойственны подчеркнутая эксцентричность и вычурность в поведении и одежде, стремление подражать «хиппи», «битникам». Часто такие подростки бросают школу или техникум, бродяжничают, без какой-либо определенной цели уезжают в другие города, примыкают к группам асоциальных подростков и взрослых, становятся на путь правонарушений. В первой фазе пубертатного возраста (у младших подростков) гебоидный синдром может сочетаться с патологическим фантазированием, как правило, садистического содержания (К. С. Витебская, 1958; Г. П. Пантелеева, 1971). У старших подростков к гебоидным расстройствам поведения могут присоединяться сверхценные односторонние увлечения, элементы метафизической интоксикации (Г. П. Пантелеева, 1971) в виде непродуктивных занятий отвлеченными проблемами (реформы общественного устройства, образования, военной службы, усовершенствования в системе карательных мер и т. п.), в которых нередко также звучит садистическая направленность интересов. Приводим наблюдение гебоидного синдрома, возникшего в пубертатном возрасте. У девочки 14 лет* пубертатный метаморфоз протекал стремительно, менструации установились в 12 лет. С началом полового метаморфоза изменилось поведение: она стала грубой, раздражительной, нетерпимой к замечаниям, перестала проявлять внимание и заботу к матери даже во время ее болезни. Испытывала удовольствие; когда выводила кого- либо из себя. Подсыпала соль в пищу родителям, выключала свет в туалете, когда там кто-пибудь находился. В пионерском лагере старалась незаметно повалить палатки. «Коллекционирует» наказания, вырезая из школьного дневника замечания учителей или записывая разные случаи наказаний других детей. Просит сверстников и взрослых «поделиться опытом, как быстрее всего вывести из себя кого-либо». Находясь в санатории, вымазала одной девочке лицо зубной пастой. В отделении психиатрической больницы очень довольна, когда ей удается довести кого-нибудь до слез. Порвала струны гитары у одного из подростков, сломала магнитофон другого мальчика, разрезала бритвой кожаную куртку у девочки. Проявляет жестокость к подросткам-мальчикам, которое ей нравятся. Одного из них до кровоподтеков избила пряжкой ремня по лицу. Сравнительно-возрастной анализ гебоидных расстройств в детском возрасте и в разные фазы пубертатного периода свидетельствует о том, что стержневым психопатологическим компонентом , гебоидного синдрома являются расстройства влечений в виде их болезненного усиления и особенно извращения. Динамика гебоидного синдрома различна в зависимости от того, в рамках какой нозологической формы он возникает. При пограничных состояниях, в частности психопатиях и резидуально-органических психопатоподобиых состояниях, гебоидные проявления в большинстве случаев сглаживаются к концу пубертатного периода или в ближайшем постпубертатном периоде (примерно к 20—25 годам). При шизофрении гебоидная симптоматика может сохраняться более длительно, на протяжении 15—20 лет, не ограничиваясь рамками пубертатного возраста (А. В. Гросман, 1965). Гебоидный синдром в его наиболее типичном виде наблюдается при шизофрении с непрерывно-вялым течением и в инциальном периоде других форм течения при манифестации их в пубертатном возрасте (Г. П. Пантелеева, 1971). Высказывается также мнение о том, что некоторые затяжные гебоидные состояния представляют атипичный протрагиро- ванный приступ (шуб) шизофрении с приступообразно-про- гредиентным течением (А. В. Гросман, 1965; Р. А. Наджаров, 1974). Наряду с этим гебоидный синдром описывается при психопатиях (Т. И. Юдин, 1926; В. О. Аккерман, 1933; Н. Stutte, 1960, и др.) и психопатоподобных состояниях в результате мозговых инфекций и травм (Г. Е. Сухарева, 1974). Некоторые зарубежные авторы выделяют «гебоидную психопатию» (Н. Stutte, 1960). Однакй чаще психопатические личности с гебоидными проявлениями относят к группе так называемых антисоциальных, или «эмоционально тупых» психопатических личностей (П. Б. Ганнушкин, 1933; Международная классификация болезней 8-го пересмотра ВОЗ). В связи с явлением возрастного «изоморфоза» дифференциация гебоидных состояний при разных нозологических формах весьма трудна. При проведении дифференциальной диагностики в большинстве случаев приходится опираться не столько на нозологические различия синдрома, сколько на сопутствующие симптомы и клиническую картину заболевания в целом, включая особенности динамики. При шизофрении гебоидньщ синдром характеризуется особенно резко выраженным извращением сексуального влечения с жестокими и вычурными садистическими действиями на эмоционально холодном фоне. Кроме того, отмечаются аутистическое поведение, разнообразные расстройства мышления (резонерство, наплывы и остановки мыслей, соскальзывания, паралогизмы), немотивированные колебания настроения с приступами страха и трев.оги, чередования злобности и раздражительности с нелепыми шутками, манерностью, гримасничанием (напоминающими гебефренные проявления), элементы патологического фантазирования аутистического характера, рудиментарные продуктивные симптомы (оклики, эпизодические идеи отношения). Дополнительное значение имеет склонность к затяжному течению с постепенным формированием дефекта астеноапатического типа без интеллектуальной недостаточности (А. В. Гросман, 1965). Особенности гебоидного синдрома при психопатиях изучены мало. Обоснованность выделения самостоятельной ге- боидной психопатии вызывает сомнения в виду того, что типичные гебоидные проявления имеют определенную возрастную «приуроченность». Вместе с тем наш опыт и данные литературы говорят о возможности возникновения более или менее очерченных гебоидных состояний как выражения пу« бертатной декомпенсации при некоторых формирующихся психопатиях (преимущественно, группы возбудимых и гипер- ти'мных). В этих случаях речь идет по существу о патологическом заострении и нерезком искажении пубертатных; личностных сдвигов, главным образом эмоционально-волевых, которые были описаны выше. В структуре гебоидных расстройств при этом преобладают не столько садистически извращенные, сколько повышенные влечения. Грубость, резкость, аффективные вспышки, агрессия возникают, как правило, под влиянием различных ситуационных воздействий, как проявления патологических реакций протеста, а не беспричинно или по незначительному поводу и не на эмоционально холодном фоне. Оппозиционное отношение к родителям связано с «реакциями эмансипации» (А. Е. Личко, 1977), с болезненно усиленным стремлением к независимости и не носит характера постоянных изощренных издевательств, физических и нравственных истязаний, которые свойственны больным шизофренией с гебоидным синдромом. Проявления асоциального поведения (бродяжничество, сексуальная распущенность,, злоупотребление алкоголем, воровство) в связи с повышенными влечениями и особой склонностью к реакциям имитации обнаруживаются в основном в группе асоциальных подростков, в известной мере под влиянием отрицательной микросреды, они лишены непонятности и нелепости, наблюдаемой при асоциальных поступках подростков, больных шизофренией. Помимо сказанного, при гебоидных состояниях у подростков с формирующейся психопатией не отмечаются аутистические тенденции, расстройства мышления, вычурное патологическое фантазирование, рудиментарные расстройства восприятия и бредовые идеи, эпизоды тревоги и страха, свойственные больным шизофренией с гебоидным синдромом. Кроме того, гебоидное состояние при психопатии обычно не выходит за рамки юношеского возраста. Если не возникает устойчивого асоциального и делинквентного поведения, то исход таких гебоидных состояний, как правило, благоприятный, без явлений дефекта в эмоционально-волевой сфере. Гебоидный синдром в случаях резидуально-органических психопатоподобных состояний с самого начала отличается наличием отчетливого дефекта высших свойств личности: недостаточностью критики, отсутствием чувства дистанции, грубым дефектом высших эмоций, в том числе нравственных и интеллектуальных; резким расторможением низших влечений в виде открытого онанизма, большой прожорливости. Асоциальные поступки у таких больных, как правило, импульсивны или совершаются под чьим-либо влиянием. Кроме того, характерно присутствие других признаков психоорганического синдрома: выраженной эксплозивности, колебаний, настроения от эйфорического до злобно-раздражительного, назойливости, истощаемости, психической инертности. Часто встречаются диэнцефально-вегетативные расстройства, цереброэндо- кринная патология (ожиренце, гипертрихоз и др.)> признаки гидроцефалии с гипертензионными явлениями. В отличие от гебоидного синдрома при шизофрении, в этих случаях отсутствуют аутистическое поведение, специфические расстройства мышления, не наблюдается патологическое фантазирование и другие продуктивные симптомы. Отдельные гебоидные проявления, связанные с расторможением влечений и заострением некоторых черт пубертатной психики, возможны у подростков с ускоренным темпом полового созревания, в основном резидуального церебрально-органического происхождения (К. С. Лебединская, 1969). В их число входят эксплозивность, повышенная агрессивность, склонность к бродяжничеству и некоторым другим асоциальным действиям (мелкое ворЪвство, употребление алкоголя) у мальчиков и аффективная возбудимость в сочетании с, резко повышенным сексуальным влечением, сопровождающимся сексуальной распущенностью, у девочек. Однако указанные проявления составляют лишь отдельные компоненты гебоидного синдрома при отсутствии целостной психопатологической картины, свойственной последнему. жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|