СИНДРОМ УХОДОВ И БРОДЯЖНИЧЕСТВА

Данный синдром, весьма разнородный по генезу, но доволь­но однообразный по внешним проявлениям, выражается в повторяющихся уходах из дома либо из школы, интерната или другого детского учреждения и сопровождается бродяж­ничеством, нередко многодневным. Синдром встречается в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее часто в препубертатном возрасте (Н. Stutte, 1960), преимущественно у мальчиков. По данным van Harnack (цит. по Н. Stutte, 1960), среди школьников 10—11 лет он отмечен в 0,5%.

Как показывают исследования ряда авторов (М. Й. Ла- пидес, 1964; Н. Stutte, 1960; Е. А. Коссова, 1971; Ф. И. Ива­нова, 1972; С. А. Каспарова, 1974), проявления этапа фор­мирования данного синдрома психопатологически различны и обнаруживают отчетливую зависимость от индивидуальных особенностей личности, факторов микросоциальной среды и нозологической принадлежности синдрома. По наблюдениям Ф. И. Ивановой (1972), проведенным в нашей клинике, у детей и подростков с чертами повышенной тормозимости в характере, обидчивых, сенситивных первые уходы в боль­шинстве случаев либо связаны со сверхценными переживания­ми обиды, ущемленного самолюбия (например, после физи­ческого наказания) и являются формой проявления реакции протеста, либо вызваны страхом наказания, тревогой по по­воду предстоящей ответственности за тот или иной посту­пок, получением неудовлетворительной оценки в шроле и т. п. Начальные уходы у детей и подростков с преобладанием черт эмоционально-волевой неустойчивости, проявлениями психи­ческого инфантилизма часто обусловлены боязнью трудно­стей, связанных с учебой. Поэтому в этих случаях чаше встречаются уходы из школы, повторяющиеся прогулы, осо­бенно в дни более трудных занятий, а также уходы, связан­ны^ с переменой школы, появлением нового, более требова­тельного педагога и т. п.

У подростков, особенно с преобладанием неустойчивых и гипертимных черт характера, первые уходы могут быть выра­жением свойственных данному возрасту личностных реакций эмансипации (А. Е. Личко, 1977), в основе которых лежит стремление освободиться от излишней опеки родителей и вос­питателей, выйти из-под их контроля. Иногда первые уходы и побеги у подростков с истероидными чертами личности но­сят характер демонстративного поведения, связанного со стремлением привлечь к себе внимание, вызвать жалость ш сочувствие, добиться удовлетворения каких-либо желаний (А. Е. Личко, 1977). Все перечисленные варианты уходов или побегов можно назвать реактивными.

Другой тип первых уходов, который чаще наблюдается у детей и подростков с выраженной эмоционально-волевой не­устойчивостью и с повышением влечений, тесно связан с «сен­сорной жаждой», т. е. особой потребностью в новых, посто­янно меняющихся впечатлениях, а также с усиленным стрем­лением к удовольствиям и развлечениям (Г. Е. Сухарева* 1959; Ф. И. Иванова, 1972). Непосредственными ситуацион­ными факторами, приводящими к появлению уходов, в этом случае могут быть случайно услышанное сообщение о каком- либо происшествии, которое случилось неподалеку (пожар, драка и т. д.), телевизионная передача или кинофильм опре­деленного содержания, предложение товарища пойти в кина и т. п. К этому типу уходов близко примыкают уходы, свя­занные с жаждой приключений, свойственные детям препу- бертатного возраста и подросткам, особенно с неустойчивыми чертами характера. В этом случае дети и подростки нередка убегают из дома вдвоем или даже небольшой группой, могут уезжать на ,далекое расстояние с целью побывать в далеком городе, попасть в какую-нибудь экзотическую страну, отыс­кать спрятанный клад и т. д. Таким побегам обычно пред­шествует специальная подготовка — приобретение необходи­мого снаряжения, заготовка продуктов.

Значительно реж^ первые уходы возникают без опреде­ленных психологически понятных мотивов. В этих случаях также возможны разные варианты. Более частым из таких «безмотивных» уходов является вариант, обусловленный воз­никающим время от времени изменением настроения дисфо- рического характера и появлением острого стремления к осво­бождению от стесняющего режима, к перемене обстановки. Возникновение уходов и бродяжничества в подобных слу­чаях некоторые авторы (М. И. Лапидес, 1964) связывают с усилением и расторможением влечений при резидиуально- органических психопатоподобных состояниях и формирую­щихся психопатиях. Уходы данного типа могут наблюдаться уже в возрасте 7—8 лет. Другой вариант «безмотивных» уходов характеризуется импульсивностью. В отличие от пре­дыдущего варианта стремление к уходу в этом случае не­преодолимо и реализуется вне зависимости от ситуации, при­чем^ ребенок всегда уходит один. В основе ухода лежит им­пульсивное, или «неодолимое», влечение. Иногда такие уходы возникают в дошкольном возрасте. По наблюдениям М. И. Ла- пидеса (1964), уходы и бродяжничество данного типа редко сочетаются с другими нарушениями влечений и имеют мо­нолитный характер.

Дети более старшего возраста нередко осознают немоти- вированность, болезненный характер стремления к уходам, говорят, что на них внезапно «находит» желание куда-то уйти, стесняются этого. Именно в таких случаях говорят об истинной дромомании или пориомании. По наблюдениям М. И. Лапидеса (1964), импульсивное влечение к уходам и бродяжничеству чаще наблюдается у детей с патологически измененными темпераментом и элементарной эффективно­стью: хмурых, недовольных, нередко злобных, склонных к напряженному аффекту и дисфориям.

Особое место среди «безмотивных» уходов занимают слу­чаи, когда уходы возникают без всякого внешнего повода и в то же время без выраженного изменения аффективного состояния и без отчетливого участия неодолимого влечения, на «эмоционально холодном фоне». При этом дети уходят всегда в одиночку, неожиданно для близких, бесцельно блуждают, не проявляя отчетливого интереса к ярким зрели­щам, не стремясь к новым впечатлениям. Часто они часами катаются в метро, электричках, блуждают по лесу, неохотно вступают в контакт, если к ним обращаются прохожие, не обращают внимания на свой внешний вид, не объясняют мо­тивов своих уходов. Спустя некоторое время они возвраща­ются самостоятельно или их приводят взрослые. При этом дети ведут себя так, как будто они никуда не уходили. Хотя психопатология уходов данного типа почти не изучена, наш клинический опыт позволяет высказать предположение о том, что,основу их составляет своеобразный сложный двигатель­ный стереотип, близкий, с одной стороны, к двигательным стереотипиям, а с другой, — к моторным автоматизмам. Воз­можно, та или иная роль в их происхождении принадлежит также патологии влечений. Подобный вариант уходов наи­более часто встречается при шизофрении.

Независимо от характера начальных уходов, за исключе­нием последнего варианта «безмотивных», развитый синдром уходов и бродяжничества выражается в более или ^енее стой­ком стремлении к бродяжничеству. В большинстве случаев дети уходят, и бродяжничают одни, лишь на короткое время вступая в случайные, нередко вынужденные контакты. Во время своих блужданий, нередко многодневных, они бесцель­но ездят на транспорте, заходят в магазины и другие обще­ственные места, подолгу не испытывая усталости, голода, жажды, ночуют в случайных местах — на чердаках, в подва- лах,_ подъездах. Иногда они возвращаются домой самостоя­тельно, но чаще приводятся милицией, посторонними лицами или родственниками. Слабая выраженность чувства голода, холода, усталости указывает на то, что развитый синдром уходов и бродяжничества тесно связан с патологией вле­чений.

По мере повторения уходов появляются те или иные фор­мы асоциального поведения, связаннее чаще с необходимо­стью приобретения продуктов питания, — мелкое воровство, попрошайничество. Со временем присоединяются правонару­шения, обусловленные влиянием подростков и взрослых с асоциальным поведением (хулиганские поступки, сексуаль­ные действия, употребление алкогольных напитков и т. п.). Более или менее длительное существование уходов посте­пенно ведет к закреплению таких черт, как неискренность, лживость, стремление к примитивным удовольствиям, отри­цательное отношение к систематическому труду, оппозиция веялкой регламентации. Вместе с тем в ряде случаев форми­руются или заостряются патологические черты характера: эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбу­димость, иногда — замкнутость и отгороженность от окру­жающих.

Начиная с 14—15 лет проявления синдрома уходов и бро­дяжничества постепенно сглаживаются. В одних случаях лич­ность подростка не меняется, а в других обнаруживается ли­бо патологическая деформация ее в рамках психогенного патологического формирования личности или формирующей­ся психопатии, либо микросоциально-педагогическая запу­щенность с делинквентным поведением. Нередко встречается сочетание изменений личности обоего типа. В более редких случаях, когда синдром уходов и бродяжничества возникает в рамках шизофренического процесса, с возрастом он заме­щается другими психопатоподобными проявлениями, к кото­рым присоединяются продуктивные и негативные психопато­логические симптомы, характерные для данного заболе­вания.

Как следует из изложенного, синдром уходов и бродяжни­чества может возникать при различных нозологических фор­мах, но;в основном встречается при пограничных состояниях. В этих случаях первые уходы чаще мотивированы, однако

со временем, как правило, приобретают характер привычных действий, возникающих без психологически понятных моти­вов. Проведенные в нашей клинике наблюдения Ф. И. Ива­новой (1972) показывают, что в динамике синдрома при по­граничных состояниях существует определенная этапность. Первый, реактивный, этап, часто кратковременный, выража­ется в психологически понятных ситуационно обусловленных уходах. Ребенок или подросток уходит из дома во время ссо­ры родителей или после физического наказания, не идет на занятия в школу, а слоняется по улицам в тот день, когда предстоит урок учителя, с которым установились конфликт­ные отношения, уходит из школы, куда он недавно перешел и где у него не установились товарищеские отношения.

Второй этап характеризуется привычными, фиксирован­ными уходами, мотивы \которых не сразу понятны и психо­логически не всегда объяснимы. На этом этапе уходы уча­щаются и возникают по незначительному поводу (небольшое замечание, нетвердо подготовленное домашнее задание, ожи­дание неприятной встречи, представление о возможности по­сетить интересное место и т. п.). Появляется Своеобразный патологический стереотип поведения в виде уходов. Дети нередко уходят в одни и те же часы, идут по привычному маршруту, отдыхают и ночуют в одних и тех же местах. Часто уходы совершаются бездумно, без какого-либо осознан­ного плана. В происхождении уходов на этом этапе несом­ненна роль патологически повышенных влечений. Вместе с тем. непреодолимого влечения к уходам на этом этапе нет. Многие случайные обстоятельства (приезд «родственников, передача нового кинофильма по телевидению, какое-либо школьное событие) может быть препятствием к уходу. Воз­можны более или менее длительные периоды отсутствия уходов.

Во многих случаях вслед за описанным этапом наступает период обратного развития синдрома уходов, во время кото-, рого уходы становятся все более редкими, менее продолжи­тельными, замещаются кратковременными обоснованными отлучками (встречи с товарищами, групповые походы в ки­нотеатры, турпоходы и т. п.). Значительно реже наступает третий этап, когда уходы и бродяжничество становятся не­преодолимыми, импульсивными, которым ребенок или под­росток не может противостоять, т. е. этап истинной дромо- мании. Этот этап наблюдается, как правило, при наличии «измененной почвы» в виде резидуально-органической цере­бральной недостаточности или акцентуированных й психопа­тических черт характера, чаще эпилептоидного, аффективно­возбудимого или неустойчивого типа. При возникновении третьего этапа прогноз становится менее благоприятным: не­преодолимое'стремление к бродяжничеству часто сохраняет-

ся и в зрелом возрасте. Неблагоприятный прогноз обычно имеет место также в случаях, когда первые уходы носят безмотивный характер, будучи связаны с изменением на­строения или неодолимым влечением.

Ъ клинико-нозологическом отношении синдром уходов и бродяжничества встречается наиболее часто при психогенных патрхарактерологических формированиях личности, реже при психопатиях в стадии становления и при психопатоподобных состояниях резидуально-органического происхождения. У де­тей и подростков с патохарактерологическими формирова- ния_ми личности синдром уходов и бродяжничества возникает реактивно, особенно⁴ часто по механизму реакции пассивного протеста. Этап неодолимого влечения к уходам, как правило, не развивается. Динамика синдрома чаще благоприятная в клиническом' отношении, хотя * нередко присоединяется микро- социально-педагогическая запущенность.

В случае формирующейся ядерной или органической пси­хопатии неустойчивого типа уходы и бродяжничество возни­кают в связи с повышенной «сенсорной жаждой» и стремле­нием к приключениям, быстрее, чем в предыдущей группе, приобретают привычный, фиксированный характер и обычно сочетаются с другими нарушениями влечений (повышенные аппетит, жажда, сексуальность). При психопатоподобных со­стояниях резидуально-органического генеза уходы чаще воз­никают также в связи с повышенной «сенсорной жаждой», нередко сравнительно быстро приобретают характер неодоли­мого влечения, проявляются на фоне дефекта личности с не­достаточной критикой к состоянию, расторможением прими­тивных влечений и сопровождаются другими проявлениями психоорганического синдрома.

Синдром уходов и бродяжничества нередко возникает у детей и подростков — олигофренов с неглубокой степенью умственной отсталости (дебильностью). В этом случае пер­вые уходы обычно либо связаны с боязнью нового, страхом пе]эед трудностями, либо обусловлены имитацией поведения интеллектуально полноценных детей и подростков в связи с повышенной внушаемостью и подчиняемостью. Поэтому ум­ственно отсталые дети вначале совершают уходы чаще не в одиночку, а вместе с другими детьми. Однако со временем уходы и бродяжничество также приобретают привычный ха­рактер, а в дальнейшем могут становиться неодолимыми, им­пульсивными. Недостаточная критика и повышенная подчи- няемость умственно отсталых подростков способствуют более быстрому возникновению у них во время бродяжничества асоциального поведения в виде воровства- и сексуальной рас­пущенности.

Синдром уходов и бродяжничества при шизофрении, по­мимо возникновения на фоне эмоциональной холодности и

стереотипности поведения, характеризуется наличием аутиз­ма, отгороженности, «разлаженного», а иногда и нелепого по­ведения во время уходов, нередко рудиментарными продук­тивными расстройствами (страхи, настороженность и подо­зрительность, отрывочные обманы восприятия, немотивиро­ванные колебания настроения).

Синдром уходов и бродяжничества следует отграничивать от внезапных побегов и блужданий как проявлений психо­моторных эпилептических или эпилептиформных пароксиз­мов (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы). В этих случаях дети и подростки уходят совершенно внезапно, про­являют признаки помраченного сознания (не отвечают на вопросы, производят автоматизированные однообразные дей­ствия — перебирают пальцами одежду, надейают и снимают ее ит. п., полностью амнезируют свои действия), обнаружи­вают другие пароксизмальные проявления, в частности судо­рожные и малые припадки.

В связи с ведущей ролью изменений элементарной эффек­тивности, тесно связанной с влечениями, в происхождении синдрома уходов и бродяжничества, мы рассматриваем его как выражение преимущественно аффективного уровня нерв- но-психического реагирования, относительно близкого, одна­ко, к психомоторному уровню.

СИНДРОМЫ СТРАХОВ

Относительная легкость появления аффекта страха — харак­терная особенность детского возраста. Страхи под влиянием различных внешних, ситуационных воздействий возникают тем_ легче, чем меньше возраст ребенка. У детей раннего возраста страх может быть вызван любым новым, внезапно появившимся объектом. Как. известно, физиологическую ос­нову аффекта страха, согласно И. П. Павлову, составляет пассивно-оборонительный рефлекс. В детском возрасте по­следний недостаточно заторможен ввиду малого жизненного опыта, в связи с чем сравнительно легко проявляется. По­вышенная физиологическая и психологическая готовность де­тей к возникновению страхов обнаруживается в еще большей степени в условиях патологии, следствием чего является зна­чительная частота страхов в психопатологической структуре различных психических заболеваний. В связи с этим важную, хотя не всегда легкую задачу представляет отграничение «нормальных», психологических страхов от страхов, имеющих патологический характер.

Признаками патологических страхов считаются их бес­причинность или явное несоответствие выраженности страхов интенсивности вызвавшего их воздействия, длительность су­ществования, склонность к генерализации, нарушение обще­го состояния (сна,, аппетита, физического самочувствия) и поведения ребенка под влиянием страхов (Г. Е. Сухарева,. 1959; G. Nissen, 1974). Патологические страхи могут возни­кать в структуре различных синдромов, но нередко выступают как более или менее самостоятельные психопатологические образования, которые с известным основанием можно рас­сматривать как синдромы страхов (Г. Е. Сухарева, 1955) и относить к проявлениям преимущественно аффективного* уровня нервно-психического реагирования.

Психопатология состояний страха почти не разработана не только в детском возрасте, но и у взрослых. Между тем состояния страхов психопатологически неоднородны и их дифференциация представляет не только теоретический инте­рес, но и имеет практическое значение в дифференциальной диагностике. Среди разнообразных страхов при психических заболеваниях выделяется только одна психопатологически очерченная группа — навязчивые страхи (фобии). Прочие страхи обычно не дифференцируются, а собирательно обозна­чаются словом «страхи». Нередко ненавязчивые страхи при пограничных состояниях (прежде всего неврозах) обозначают термином «невротические страхи», который, однако, не рас­крывает их психопатологических особенностей. Невротические страхи, лишенные фабулы, не связанные психологически с какой-либо конкретной психотравмирующей ситуацией, А.. М. Свядощ (1971) называет «некондициональными», счи­тая их характерными для невроза страха.

"Возрастная незрелость детской психики еще более затруд­няет психопатологическую дифференциацию различных стра­хов. Исходя из нашего опыта и данных литературы, можно выделить пять основных групп синдромов страха в детском и подростковом возрасте: 1) навязчивые страхи; 2) страхи со сверхценным содержанием; 3) недифференцированные бес­содержательные страхи; 4) страхи бредового характера;

4. 
   ночные страхи.
   

Подобные страхи и опасения у детей младшего возраста еще не обладают всеми признаками навязчивостей, в частно­сти, _они в большинстве случаев не сопровождаются осознан­ным переживанием чуждости, чувством внутренней несвобо­ды и активным стремлением к преодолению страхов. Тем не менее их неотступность, возникновение вопреки желанию ре­бенка, о чем он нередко сообщает в своих жалобах, позво­ляют считать такие страхи незавершенными фобиями. Завер­шенные навязчивые страхи наблюдаются у детей преимуще­ственно с возраста 10—12 лет.

По данным ряда авторов (Т. П. Симеон, 1958; Е. Е. Ска- нави, 1962; Н. Stutte, 1960, и др.) и по нашим наблюдениям, навязчивые страхи у детей отличаются конкретностью со­держания, относительной простотой, более или менее отчет­ливой связью с содержанием психотравмирующей ситуации. Чаще всего это страхи заражения, загрязнения, острых пред­метов (особенно иголок), закрытых помещений, транспорта, страх смерти от удушья во сне, от остановки сердца. У под­ростков могут встречаться навязчивые страхи покраснения, а также того, что окружающие могут заметить тот или иной физический недостаток (прыщи на лице, недостаточно прямые ноги, узкие плечи и т. п.).

Особую труппу навязчивых страхов составляют страхи оказаться несостоятельными во время той или иной деятель­ности, например, страх устных ответов в школе, страх речи у заикающихся (логофобия). К этой группе навязчивых страхов близко примыкает страх подавиться твердой пищей или костью, который возникает после испуга, связанного с тем, 4то ребенок во время еды действительно подавился.

Навязчивые страхи наиболее часто встречаются при нев­розе навязчивых состояний и вялотекущей шизофрении, при которой они иногда с самого начала недостаточно четко свя­заны с конкретной психотравмирующей ситуацией/ бывают необычны, вычурны и даже нелепы. Так, один из наблюдав­шихся больных испытывал навязчивый страх, что «мать во время еды может сесть ему на голову, что его голова может отвалиться и упасть в мусоропровод». Та или иная степень критического отношения к подобным страхам первое время сохраняется. По мере течения шизофренического процесса навязчивые страхи становятся в^е более оторванными от ре­альности, вычурными, бледнеет их аффективный компонент*, а со временем они могут трансформироваться в бредовые идеи, чаще в ипохондрические и воздействия.

Наиболее распространенную группу страхов у детей ш подростков составляют страхи сверхценного содер­жания. Их выделение связано с психопатологической диф­ференциацией, с одной стороны, навязчивых, а с другой — так называемых невротических страхов. Мысль о необходи­мости сужения рамок навязчивых переживаний, включая на­вязчивые страхи, с выделением из их круга иных психопато­логических феноменов, впервые была высказана П. Б. Ган­нушкиным в статье ^Психастенический характер» в 1907 г. П. Б. Ганнушкин указывал, что при ряде проявлений, отно­симых обычно к числу навязчивостей, как, например, ирт ипохондрических мыслях, некоторых страхах и сомнениях, больные не относятся к ним, как к болезненным, чуждым образованиям, не борются с ними. Первое упоминание о воз­можности возникновения у детей страхов со сверхценным со­держанием принадлежит Th. Ziehen (1926), который относил: к ним страхи грозы, темноты, одиночества, привидений. На возможность появления у детей и подростков синдрома стра­ха с характером сверхценного переживания указывала также К._А. Новлянская (1964).

Проведенный в нашей клинике психопатологический ана­лиз невротических страхов у детей и подростков (Н. С. Жу­ковская, 1972; В. В. Ковалев, 1974) показал, что в большин­стве таких случаев имеет место компонент сверхценности. Среди этих страхов у детей дошкольного и младшего школь­ного возраста преобладают страхи темноты, одиночества и- страхи, связанные с живыми объектами, вызвавшими испуг ребенка (различные животные, «черный дядька» и т. п.). Ребенок убежден в обоснованности этих страхов и не пыта­ется их преодолеть в отличие от навязчивых страхов. При этом страх неразрывно связан с образным представлением темноты (в виде различных устрашающих объектов, которые могут в ней скрываться), одиночества (т. е. мнимых опасно­стей, которые поДстерегают в отсутствие родителей), пред­ставлениями о тех или иных напугавших ребенка животных или людях. Такие представления доминируют в сознании, со­провождаются тревогой, сводят к минимуму действие успо­каивающих разубеждений окружающих, т. е. приобретают сверхценный характер. Критерии психологической мотивиро­ванности таких страхов, их реактивного происхождения, ко­торые, по мнению J. Lange (1924) и В. М. Морозова (1934), свойственны сверхценным переживаниям, обычно имеются,, поскольку в индивидуальном жизненном опыте ребенка тем­нота, одиночество, внезапная встреча с животными часто со­четаются с аффектом испуга.

Спаянность страхов сверхценного содержания с лично­стью, что также считают характерным для сверхценных образований (В. М. Морозов, 1934; К. Wernicke, 1892; О. Витке, 1928), проявляется в том, что они возникают обычно у детей с тревожно-мнительными чертами характера, психическим инфантилизмом, невропатией, которым свойст­венны повышенная боязливость и тревожность. Компонент сверхценности в данной группе страхов часто проявляется в виде стойко измененного отношения (особая боязливость, возникновение тревожного опасения, чувства отвращения и т. п.) к определенным объектам или явлениям, которые первоначально вызвали испуг ребенка. Подобное болезненно измененное отношение при повторном столкновении с объек­том или явлением, вызвавшим испуг, обнаруживается не только на высоте страхов вскоре после пережитого испуга, но и в спокойном эмоциональном состоянии спустя долгое время (иногда годы) после испуга. Примером страхов сверх­ценного содержания в младшем детском возрасте может быть следующее наблюдение Н. С. Жуковской.

Как видно из наблюдения, хтрахи сверхценного содержа­ния^ возникают в форме аффективных приступов, а в даль­нейшем имеют тенденцию к переходу в стойкие сверхценные опасения и боязливость без появления состояний с острым аффектом страха.

Своеобразную разновидность сверхценных страхов у детей младшего возраста (7—9 лет) представляет так называемый страх школы («Schulangst», по G. Nissen, 1974), связанный со школьнбй ситуацией; страх неуспеваемости, наказания за нарушение дисциплины, страх перед строгим учителем и т. п. Страх школы может быть источником упорных отказов от ее посещения и явлений школьной дезадаптации.

Начиная с препубертатного возраста (10—11 лет) в те­матике сверхценных страхов на первый план выступают стра­хи за жизнь и здоровье. Дети боятся, что на них нападут бандиты, особенно когда они остаются одни, испытывают страх смерти от удушья, от остановки сердца и т. п. Подоб-

аше страхи всегда связаны с той или иной конкретной пси- хотлавмирующей ситуацией: устрашающими* рассказами то­варищей или родственников, испугом при встрече с пьяным, бЪлезнью или смертью близкого или знакомого человека.

Так, в одном из наших наблюдений девочка 10 лет, тревожная по характеру, опасавшаяся за жизнь матери, которая страдает заболева­нием сердца, однажды была очень напугана сердечным приступом у матери, который, сопровождался потерей сознания. В страхе звала на помощь, громко плакала. Спустя неделю, когда мать сказала девочке, что может умереть во время приступа, у девочки возник сильный страх смерти, она плакала, испытывала боли в сердце, возникли озноб, крапив­ница, повышение температуры. С этого времени стала бояться внезапно умереть. Периодически возникали приступы выраженного страха смерти, ^сопровождавшиеся болезненными ощущениями в сердце й другими веге­тативными расстройствами. Боится оставаться дома одна, опасаясь, что в случае возникновения приступа ей никто не поможет.

Как и в предыдущем наблюдении, страхи сверхценного содержания в данном случае возникают в виде приступов, не переживаются как чуждые, болезненные; отсутствует стрем­ление к их преодолению, что отличает их от навязчивых стра­хов. Кроме того, данное наблюдение иллюстрирует такую особенность страхов сверхценного содержания, как сочетание их с соматовегетативными расстройствами, выраженность ко­торых зависит от интенсивности страха.

В пубертатном возрасте страхи сверхценного содержания чаще выступают в форме ипохондрических опасений, которые сопровождаются не только выраженными вегетативными на­рушениями, но и сенестопатиями {ощущениями давления, распирания, жжения, покалывания в разных частях тела). При этом нередко речь идет о превращении синдрома страхов сверхценного содержания в ипохондрически-сенестопатиче- ский синдром.

Синдром страхов сверхценного содержания обычно встре­чается при психогенных заболеваниях, главным образом при неврозе страха. Вместе с тем он может наблюдаться также при психогенно провоцированном приступе шизофрении. В последнем , случае начальные состояния страхов трудно' отличимы от проявлений психогенного заболевания. Проведе­нию дифференциальной диагностики помогает наблюдение за больными в периоды между приступами страхов, а также динамика психического состояния. Проведенные в нашей кли­нике исследования Н. С. Жуковской (1972) показывают, что при шизофрении страхи сверхценного содержания сравни­тельно быстро перестают отражать содержание психотравми- руюь^ей ситуации, генерализуются, выходя за рамки перво­начальной тематики, иногда становятся вычурными. В перио­дах между приступами страхов обнаруживаются нё типичные для неврозов напряженность, настороженность, подозритель­ность к окружающим, включая близких. Обращают на себя

внимание диссоциация между угрожающей тематикой стра­хов и слабой аффективной реакцией, тенденция к вербали­зации страхов, амбивалентное отношение к ним, оттенок удо­вольствия при обсуждении содержания страхов. Нередко в интервалах между приступами страхов у больных шизофре­нией с психогенно вызванными страхами можно обнаружить начальные проявления процессуальных изменений личности в виде отгороженности, недостаточной эмоциальной живости, немотивированности отдельных поступков, изменений мышле­ния (элементы резонерства, причудливости, разноплано­вость). Усложнение психопатологической картины, появление продуктивных расстройств: элементов бреда, психических ав­томатизмов, псевдогаллюцинаций, также говорит в пользу эндогенного заболевания. Сами страхи сверхценного содер­жания в случаях шизофрении обнаруживают тенденцию к переходу в страхи бредового характера, а позднее — в нераз­вернутые, отрывочные, нередко нестойкие ипохондрические бредовые идеи с сенестопатическим компонентом, а также идеи отравления, преследования, воздействия. Кроме того,, страхи часто сопровождаются обманами восприятия.

Психопатологически недифференцирован­ные, бессодержательные страхи проявляются в форме приступов витального, протопатического (по М. И.Аст- вацатуров, 1936) страха, т. е. страха с переживанием неопре­деленной угрозы жизни в сочетании с общим двигательном' беснокойством и разнообразными вегетативными нарушения­ми {тахикардия, покраснение лица, потливость и т)п.) и не­приятными соматическими ощущениями (сдавление и зами­рание в области сердца, приливы крови к лицу, похолодание в животе, стеснение в груди и др.). Осознание причин стра­ха, > конкретное содержание его, психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией, как Правило, отсут­ствуют. Больной не может рассказать о своих переживаниях, ограничиваясь лаконичными высказываниями типа «Страш­но!», «Боюсь!» и т. п. В случаях длительного существования таких страхов они могут приобретать .(у детей школьного возраста и подростков) неразвернутое, обычно сверхценное содержание. Чаще это страх смерти вообще или от какой-то конкретной причины: «Задохнуться боюсь», «Сердце вот-вот остановится» и т. д.

Интенсивность страхов, сопутствующего двигательного беспокойства и соматавегетативных нарушений варьируют от нерезко выраженной тревоги с чувством напряжения и лег­ким моторным беспокойством до переживания ужаса с рез­ким психомоторным возбуждением, криками, плачем и бур­ными вегетативными проявлениями. Продолжительность при-, ступов — от нескольких минут до 1—2 ч. Страхи описанного^ типа могут возникать у детей любого возраста; по нашим

наблюдениям, относительно чаще они наблюдаются в млад­шем детском возрасте.

Недифференцированные страхи нозологически наименее специфичны, возникая как при неврозах, различных непро­цессуальных (соматогенных, резидуально-органических) нев­розоподобных состояниях, так и при шизофрении. При пси­хогенных (невротических) страхах .отмечаются меньшая выра­женность соматовегетативного компонента и более отчетли­вая склонность к трансформации в страхи со сверхценным содержанием, связанные с той или иной психотравмирующей ситуацией. Бессодержательные страхи могут встречаться на начальном этапе (этапе острой или подострой невротической реакции) невроза страха, а также при недифференцированных по форме неврозах, включая невротические реакции у детей раннего и дошкольного возраста. В случаях непроцессуаль­ных, особенно резидуально-органических неврозоподобных со­стояний, такие страхи отличаются более выраженной виталь­ностью, инстинктивностью, выраженными соматовегетативны- ми расстройствами, которые нередко протекают по типу ди- энцефальных кризов (К. А. Новлянская, 1961).

При шизофрении недифференцированные страхи нередко сопровождаются переживанием угрозы со стороны окружаю­щих, боязливостью, настороженностью и подозрительностью. Отчетливо выражен сенестопатический компонент (ощущения жжения, давления, переливания, зуда в разных частях тела). Страхи быстро вербализуются, могут приобретать символи­зированный характер, в высказываниях о них иногда звучит рудиментарно-бредовая интерпретация («смерть ходит по пятам», «смерть преследует», «помогите, что-то со мной стран­ное делается»).

Страхи бредового характера (бредовые страхи) отличаются переживанием скрытой угрозы как со стороны людей и животных, так и со стороны неодушевлен­ных объектов и явлений; имеют диффузный характер, сопро­вождаются постоянной тревогой, настороженностью, боязли­востью, подозрительностью к окружающим, стремлением усматривать какую-то опасность в их действиях. Этим стра­хам свойственно определенное постоянство, однако времена­ми они могут значительно усиливаться, сопровождаясь бес­покойством и сомато-вегетативными проявлениями (сердце­биение, побледнение или покраснение кожных покровов, не­приятные ощущения в эпигастральной области, отсутствие аппетита, общее недомогание, бессонница и т. д.).

Тематика бредовых страхов имеет определенные возраст­ные различия. Дети младшего возраста боятся одиночества, теней, ветра, шума воды, разнообразных обыденных предме­тов (водоцроводных кранов, электрических ламп), любых работающих йашин и механизмов, незнакомых людей, пер-

сонажей из детских книг, сказок, телевизионных передач. Ко всем этим объектам и явлениям ребенок относится как к враждебным, угрожающим его благополучию, таящим в себе какую-то опасность. Он старается избегать контакта с ними, требует от окружающих не упоминать о них в разго­воре, загораживает лицо или прячется от реальных или во­ображаемых объектов.

У детей школьного возраста бредовые страхи приобрета­ют более дифференцированный и в то же время более от­влеченный характер, который свидетельствует о созреваю­щем самосознании и расширении социального опыта. Неред­ко бредовые страхи сопровождаются эпизодическими обма­нами восприятия, преимущественно аффективными иллюзия­ми. Так, наблюдавшийся нами мальчик 10 лет испытывал страхи по вечерам, боясь, что в квартиру проникнут бандиты, подстерегал их, стоя с палкой у входной двери. Однажды ночью «увидел» в окне силуэт человека и решил, что «видел фашиста». В то же время стал постоянно осматривать и об­нюхивать предлагаемую ему еду, опасаясь, что его могут отравить. В этом случае страхи приобрели характер руди­ментов чувственного бреда преследования и отравления. Возрастной особенностью бредовых страхов, препубертатного и пубертатного возраста является появление более или менее выраженного ипохондрического компонента, а также враж­дебно-бредового отношения к родителям.

В данном наблюдении имеет место переход страхов бре­дового характера в довольно отчетливые, хотя и неразвер­нутые и нестойкие, бредовые идеи отравления и отрывочные ипохондрические бредовые идеи. Бредовые страхи возникают вне психотравмирующей ситуации, спонтанно, обнаруживая тенденцию к бредовой интерпретации и постепенному пере­ходу в чувственный бред. Хотя страхи описываемой группы v не тождественны бредовым идеям и вначале часто, особенно при возникновении их в связи с психотравмирующей ситуа­цией, обнаруживают скорее сверхценный характер, тем не менее они имеют непосредственное отношение к истокам бре- дообразования, являясь предшественниками или рудимен­тами бреда. Такие страхи можно с достаточным основанием

выделить в самостоятельную группу — синдромы страхов бре­дового характера (бредовые страхи).

Бредовые страхи наиболее часты в инициальной стадии приступообразно-прогредиентной шизофрении, а также при непрерывной вялотекущей шизофрении. В последнем случае они менее интенсивды и нечетко отграничены во времени. Значительно реже, в виде кратковременных эпизодов, бредо­вые страхи могут встречаться в начальной стадии экзогенно­органических психозов и при некоторых реактивных психо­зах (в основном при реактивном параноиде). В случаях эк­зогенно-органических (главным образом инфекционных) психозов бредовые страхи имеют преимущественно ипохонд­рическое содержание и сочетаются с массивным сенестопа- тическим компонентом,. Как правило, отсутствует бредовая настроенность к окружающим. При реактивных психозах бредовйе страхи тесно связаны с психотравмирующей ситуа­цией, психологически понятны, не склонны к генерализации.

Ноч ные страхи («pavor nocturnus») — сборная групца состояний страха, общими признаками , которых являются возникновение во время ночного сна и наличие той или иной степени измененнрго сознания (чаще типа рудиментарного сумеречного помрачения). Ночные страхи, по данным неко­торых авторов (G. Gollnitz, 1970), встречаются у 2—3% де­тей школьного возраста, причем у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек. Наблюдаются они преимущественно в дошколь­ном и младшем школьном возрасте (G. Nissen, 1974).

Ночные страхи выражаются в том, что ребенок во время сна становится двигательно беспокойным, испытывает силь­ный страх, кричит, плачет, произносит отдельные слова: «Бо­юсь, прогони его, он хватает меня» и т. п., которые указы­вают на наличие устрашающих переживаний типа сновиде­ний или галлюцинаций. Часто при этом ребенок зовет мать, хотя, как правило, не узнает ее и не отвечает на ее расспро- .сы. Спустя несколько минут он успокаивается, а утром при пробуждении обычно ничего не помнит о случившемся или же дает отрывочные сведения 6 страшном сне, который ему снился. Ночные страхи могут возникать почти каждую ночь или с большими интервалами. В некоторых случаях им свой­ственна определенная периодичность.

По мнению многих авторов (L. Каппег, 1966; G. Gollnitz, 1970; G. Nissen, 1974), ночные страхи относятся в основном к невротическим, в том числе истерическим страхам. В ряде случаев они имеют эпилептический генез. Наш опыт позво­ляет говорить о четырех вариантах ночных страхов: сверх­ценного содержания, бредового характера, недифференциро­ванных (бессодержательных) и пароксизмальных.

Ночные страхи сверхценного содержания связаны с пси­хотравмирующими ситуациями, пережитыми ребенкЬм в днев­ное время (ссоры, конфликты между родителями, физическое наказание, получение плохой оценки в школе, просмотр страшного фильма и т. п.). Страхи при этом являются не­посредственным продолжением сновидений, отражающих эти ситуации, и психологически понятны. Как правило, они со­провождаются высказываниями, отражающими психотравми­рующую ситуацию («Не бей меня!», «Не трогай маму!», «Я выучу урок!», «Спасайся!»), а иногда и определенными действиями и т. п. Страхи такого типа возникают в тесной связи с переживаниями дня, учащаются при утяжелении психотравмирующей ситуации и постепенно исчезают при ее устранении. Во время страхов нередко удается установить частичный контакт с ребенком, добиться от него лаконичного ответа. При пробуждении утром он, хотя и не помнит о ноч­ных страхах, нередко может рассказать содержание связан­ного с ними сновидения. Ночные страхи со сверхценным со­держанием свойственны детям с невротическими реакциями и затяжными невротическими состояниями, а также повы­шенно впечатлительным и тормозимым, имеющим проявле­ний невропатии.

Ночные страхи бредового характера встречаются значи­тельно реже. По содержанию они часто аналогичны дневным страхам, но обычно не связаны с конкретной психотравмиру­ющей ситуацией. Чаще всего при этом дети боятся персона­жей сказок — фантастических чудовищ, диких зверей, страш­ных люд^й. Как правило, они сопровождаются зрительными гипнагогическими или истинными галлюцинациями устраша­ющего характера («видятся горящие глаза», «черная рука», «что-то страшное в белом» и т. п.). Иногда отмечается не­доверчивое, враждебное и даже бредовое отношение к близ­ким— ребенок отталкивает мать, говорит ей: «Уйди, кол­дунья!». Воспоминания о страхах неполные, как воспомина­ния о сновидении. Наблюдаются они в основном в начальной стадии шизофрении.

. Недифференцированные (бессодержательные) ночные страхи — эпизодически возникающие интенсивные страхи с плачем, криками, возбуждением, вегетативными ₁ расстройст­вами, но без какого-либо содержания, без обманов восприя­тия и без связи со сновидениями. Сознание при них довольно глубоко помрачено^ в связи с чем даже частичный контакт с ребенком невозможен. Страхи этого типа кратковременны. По пробуждении отмечается их полная амнезия. Встречаются они в основном при соматических заболеваниях (особенно с токсикозом и гипертермией), а также в подостром и отдален­ном периодах мозговых инфекций и травм, в связи с чем от­носятся к неврозоподобным непроцессуальным расстройствам. В тех случаях, когда они повторяются под действием различ­ных факторов, например, повышения температуры, и о£обен- но спонтанно, необходимо дифференцировать их с пароксиз­мальными страхами эпилептического генеза.

Особое положение среди ночных страхов занимают па­роксизмальные ночные страхи. Их главные признаки — вне­запность возникновения и прекращения, приуроченность к определенному времени ночного сна, склонность к повторе­нию через одни и те же промежутки времени, стереотипность проявлений, сочетание с однообразными автоматизированны­ми движениями, действиями и отрывочными, обычно бессвяз­ными высказываниями. Сознание при этом относительно глу­боко помрачено по типу сумеречного. Эти страхи могут со­провождаться устрашающими зрительными галлюцинациями («мохнатое чудовище», «человек в черном», «пламя» и т. п.). Часто наблюдаются застывшее выражение лица, фиксирован­ный в одном направлении взгляд, однообразные движения рук (поглаживание, перебирание постельного белья, стряхи­вание), туловища (раскачивание), автоматизированная ходь­ба, выкрики или бормотание отдельных слов или их обрыв- кой. В отдельных случаях отмечается непроизвольное упуска- ние мочи, а иногда — дефекация. Контакт с детьми невозмо­жен. Состояние полностью амнезируется.

Пароксизмальные ночные страхи считаются одним из про­явлений так называемой психомоторной (или височной) эпи­лепсии, обычно они сочетаются с такими пароксизмальными автоматизмами, как снохождение и сноговорение. При про­грессирующем течении заболевания к ним со временем при­соединяются судорожные припадки, а сами пароксизмальные ночные страхи редуцируются и исчезают к пубертатному воз­расту. Примером пароксизмальных эпилептических ночных страхов может быть следующее наблюдение.

Приведенное наблюдение иллюстрирует ряд особенностей, характерных для пароксизмальных ночных страхов, в част-

пости,⁴ их периодичность, склонность возникать в одно и то же время, стереотипность проявлений.

Ночные страхи любого типа могут сочетаться со снохож- дением (сомнамбулизмом) и сноговорением, характер кото­рых отличается в зависимости от типа страхов. Так при нев­ротических страхах сверхценного содержания и бредоных страхах снохождение и сноговорение в той или иной степени отражают содержание самих страхов и сновидений, тогда как при недифференцированных и пароксизмальных страхах они психологически непонятны и однообразны.