Психиатрия детского возраста
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
| СИНДРОМ ДИСМОРФОФОБИИ
* Под дйсморфофобией понимают болезненную идею мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостать ка. Первое описание дисморфофобии как «страха телесной деформации» преимущественно у лиц молодого возраста, а также сам этот термин принадлежат итальянскому психиатру Е. Morselli (цит. по П. В. Морозову, 1977). Синдром дисморфофобии наряду с болезненной идеей физического недостатка включает более или менее выраженные идеи отношения, а также пониженный или депрессивный , фон настроения (М. В. Коркина, 1959, 1965). Центральное проявление синдрома — идея физического недостатка психопатологически не однозначно. Чаще она имеет характер сверхценной или бредовой идеи . (типа так называемого сверхценного паранойяльного бреда), значительно реже она является навязчивой. В связи с этим следует считать обоснованным мнение М. В. Коркиной (1965) о том, что более правомерно в данном случае употреблять термин «дисморфомания», а не дисморфофобия. Возможны переходы сверхценной дисморфофобической идей в бредовую, навязчивой дисморфофобической идеи в сверхденную и обратно, а также существование дисморфофобических переживаний в форме, промежуточной между фобией и сверхценным образованием (М. В. Коркина, 1959; П. В. Морозов, 1977). Синдром дисморфофобии, как и отдельные дисморфофо- бические проявления, наиболее характерен для пубертатного возраста, но может встречаться и в постпубертатном периоде (в 'виде эпизодических дисморфофобических высказываний), а в ряде случаев — вплоть до зрелого возраста (П. В. Морозов, 1977). Как указывалось выше, эпизодические, преходящие дисморфофобические переживания, связанные со сверхценным отношением к реальным незначительным физическим недостаткам (невысокому росту, узким плечам, полным бедрам, прыщам на лице и т. п. у подростков-мальчи- ков, некрасивой форме ног, излишней волосатости, полноте — у подростков-девочек) встречаются в пубертатном возрасте и в норме, что отмечалось К. А. Новлянской (1958). В случаях патологически протекающего пубертатного криза у подростков с ускоренным или, реже, замедленным темпом полового созревания, при акцентуациях характера сверхценные и реже навязчивые дисморфофобические переживания приобретают более выраженный и более затяжной характер. Однако эти переживания даже в случаях их сверхценного характера доступны коррекции, мало отражаются на поведении и социальной адаптации подростков, как правило, не сопровождаются отчетливыми идеями ‘отношения и депрессивным настроением, т. е. не могут рассматриваться как завершенный синдром дисморфофобии. Выраженный синдром характеризуется постоянством, неотступностью мыслей и представлений о мнимом уродстве или гиперболизированном физическом недостатке («уродливый нос или лоб», «ужасное родимое пятно на лице», «выпадение и поредение волос», «отсутствие талии», «кривые ноги», «маленький половой член», «тонкие руки», «женская фигура» и т. п.). У подростков с более ранним и ускоренным половым созреванием содержанием дисморфофобических проявлений становятся переживания, связанные со слишком ранним и интенсивным развитием вторичных половых признаков. Такие подростки стыдятся увеличения грудных желез, широких бедер, оволосения на лобке и в подмышечных впадинах и т, п» Подросткам начинает казаться, что окружающие замечают их недостаток, смеются над ними. Появляются более или менее выраженные идеи отношения, которые могут сопровождаться вербальными иллюзиями (в голосах прохожих на улице, в разговоре сверстников, во время школьной перемены подростки временами «слышат» насмешливые реплики и обидные замечания в свой адрес). Часто' возникает стремление постоянно рассматривать себя в зеркале, чтобы лишний разубедиться в наличии «недостатка» — «симптом зеркала», описанный Е. Morselli и P. Abely (цит. по М.^В. Коркиной, 1965, и П. В. Морозову, 1977). Дисморфофобичёские идеи могут проявляться в виде мыслей и представлений как о дефекте тела, так и мыслей о недостатках отдельных функций (П. В. Морозов, 1977), например, «недержании кишечных газов», «урчании в животе», «большой потливости», мнимом заикании. Возникновение стойких идей физического недостатка, как правило, сопровождается аффективными нарушениями в виде пониженного или даже тоскливого настроения, иногда с суицидальными мыслями; тревожного беспокойства, раздражительности. Стойкие дисморфофобические переживания влияют на поведение подростков, которые начинают избегать людных мест, встреч с друзьями и знакомыми, стараются выходить на прогулку только после наступления темноты, меняют одежду и прическу, туго бинтуют грудь, чтобы скрыть или замаскировать «дефект». Более стеничные подростки пытаются разрабатывать и длительно использовать различные приемы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обращаются к врачам-косметологам, хирургам и другим специалистам с требованием произвести ту или иную косметическую операцию, назначить особый курс лечения, например гормонами роста, препаратами, снижающими аппетит, и т. п. У старших подростков дисморфофобические переживания могут включать более или менее развернутую интерпретацию характера мнимого дефекта, его происхождения, влияния на организм и его функции, которые приближаются к паранойяльному бреду. Дисморфофобические расстройства могут также сочетаться с другими болезненно усиленными проявлениями пубертатной психики: элементами метафизической интоксикации, гебоидиыми симптомами, эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, взрывчатостью. Дисморфофобические переживания в пубертатном возрасте встречаются как в виде самостоятельного синдрома, так и в структуре других синдромов: депрессивного, ипохондрического, параноидного. Клинико-психопатологическая типология дисморфофобических состояний стала разрабатываться лишь в последние годы (С. В. Немировская, 1977; П. В. Морозов, 1977). Исследованиями С. В. Немировской (1977) показано существование четырех основных психопатологических вариантов дисморфофобических расстройств при шизофрении в подростковом и юношеском возрасте: паранойяльного, аффективного, сенестопатически-ипохондрического и параноидного. При первом варианте дисморфофобические расстройства выступают как относительно самостоятельные, в виде очерченного синдрома дисморфофобии, причем вначале они носят сверхценный, а затем бредовой характер (типа сверхценного паранойяльного бреда). В рамках этого варианта выделяются два типа дисморфофобических состояний — экспансивный и сенситивный. При втором варианте дисморфофобические нарушения тесно спаяны с аффективными расстройствами депрессивного и тревожно-депрессивного характера в рамках депрессивных или депрессивно-бредовых приступов шизофрении и отличаются наибольшей обратимостью и нестойкостью. Третий вариант характеризуется тесной связью дисморфофо- бических переживаний с ипохондрическими сверхЦенными, а чаще — бредовыми идеями и сенестопатиями. Существование этого варианта, а также определенная близость идей физического недостатка к ипохондрическим идеям являются источником мнения о том, что дисморфофобия — лишь частный вариант расстройств ипохондрического круга (JI. JI. Рохлин, А. К. Ануфриев, В. Г. Ротштейн; В. Logre, цит. по С. В. Немировской, 1977). Однако несомненная возрастная приуроченность дисморфофобических переживаний, их преимущественная моцотематичность, относительная редкость цри них чувственного сенестопатического компонента, а также определенное своеобразие тематики, связанной с идентификацией физического «Я», позволяют считать указанную точку зрения недостаточно обоснованной. Наконец, последний вариант характеризуется включением дисморфофобических идей в структуру параноидного синдрома, переплетением их с бредовыми идеями воздействия, ипохондрическими бредовыми идеями, сенестопатиями, отрывочными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Приводим наблюдение С. В. Немировской, которое иллюстрирует паранойяльный вариант дисморфофобического состояния. Наташа, начиная с возраста 12 лет, очень быстро (в течение 2 лет) выросла и оформилась, обогнав всех одноклассников, у «ее появились менструации. С того же времени изменилось поведение: пререкалась с учителями в школе, заявляла, что ей «нравится их изводить», грубила матери. Постепенно снижалась успеваемость. Познакомившись с мифами .Древней Греции/ много думала о красоте древних греков, о «греческом профиле с прямой линией носа». Рассматривая себя в зеркало, впервые заметила у себя не совсем правильный, «утиный» нос, «совсем не похожий на античные носы». Была огорчена этим. С этого момента часто вспоминала о форме своего носа, представляла, как бы она выглядела •с более прямым носом. В возрасте 15 лет стала более замкнутой, малоразговорчивой, избегала быть на людях, перестала встречаться с подругами, ' легко раздражалась, враждебно относилась к матери. Размышляла об искусстве, читала специальную литературу по истории театра, ^высказывала свою «концепцию» развития искусства. Покупала пластинки с записями классических опер. Хотела стать актрисой, исполнять h драматические роли Медеи,. Кармен. Переодевалась и представляла себя в этих ролях перед зеркалом. Все более беспокоили мысли о «неправильной форме носа», который может помешать ей. стать актрисой. Часто возникало грустное настроение. Однообразно рисовала головы с античными носами. Стала прибегать к разным приемам, чтобы «недостаток» был менее заметен: закрывала нос рукой или газетой, садилась боком к собеседнику, принимала необычные позы. В возрасте 16—17 лет мысль об «уродливом» носе (на самом деле форма носа никакие изъянов не имела) стала особенно тягостной. Продолжала много читать об искусстве, сопоставляла свое лицо с классическими портретами, «научилась разбираться в гармонии черт и линий», «разрабатывала типы соответствия формы носа и пропорций лица». Поняла, что «нос мешает ей буквально во всех областях жизни». Резко снизилась успеваемость. Приходя из школы, старалась не выходить на улицу, часто была подавлена, подолгу плакала. Нередко зажимала себе нос шпилькой для волос- Однажды оказала матери о том, что постоянно думает о овоем «ужасном» носе, требовала немедленной косметической операции. Разубеждениям не поддавалась. Обвиняла мать в бездушии, кричала на нее: Стали возникать периоды приподнятого настроения, , сменявшиеся подавленностью. Во время приподнятого настроения была оживленной, заводила знакомства с мужчинами. Считая, что те замечают ее «недостаток», старалась всяческ|г его скрыть, постоянно носила одну и ту же прическу, которая «скрадывала дефект». В период пониженного настроения становилась крайне раздражительной, настойчиво требовала косметической' операции носа, угрожая в противном случае покончить с собой. В возрасте 17 лет была помещена в психиатрический стационар, где. вначале держалась напряженно, неестественно, принимала особые позы, чтобы* скрыть «недостаток». Во время беседы с врачом поднимала голову, демонстрируя «как некрасив ее нос». Показывала врачу сделанные ею рисунки ее «уродливого» носа, головы Медеи с античной формой носа и той формы носа, которую она желает иметь в результате косметической операции. Считала, что тоскливость и раздражительность по утрам связаны с тем, что «после сна ее нос распухает и становится еще более некрасивым». После лечения нейролептиками стала несколько более общительной, терпимой с матерью, исчезла напряженность. Мысли об «уродливом» носе сохранялись еще 2 года, иногда говорила о косметической операции, но значительно менее категорично. Лечилась амбулаторно. Психическое состояние стабилизировалось. Окончила техникум, работает по специальности. Вышла замуж. Однако после болезни, ПО' словам матери, изменилась — стала сухой, формальной, необщительной, склонной к конфликтам. Неохотно говорит о прежних переживаниях, достаточной критики к ним нет. В данном наблюдении речь идет об экспансивном типе- паранойяльного варианта дисморфофобического состояния в рамках так называемого протрагиробанного атипичного пубертатного приступа шизофрении. Динамика дисморфофобических расстройств характеризуется переходом сверхценных идей физического недостатка в бредовые идеи (типа сверхценного паранойяльного бреда). Для экспансивного типа, по мнению С. В. Немировской (1977), характерна выраженная паранойяльная экспансия в поведении: активное стремление к устранению мнимого недостатка, настойчивые требования косметических операций, использование угроз, конфликтность, аффективная напряженность. Диагноз шизофрении подтверждается, во-первых, переходом сверхценной дисмор- фофобической идеи в бредовую с неадекватными и временами даже нелепыми доказательствами, которые приобретают характер отвлеченных теоретических построений, сходных с неразвернутыми явлениями метафизической интоксикации. Имеется и другая рудиментарная продуктивная симптоматика: аутистическое фантазирование, связанное с образами ис- кусства, биполярные аутохтонно возникающие аффективные фазы. Типичны аутистический характер поведения, снижение продуктивности. Наконец, особое значение в обосновании диагноза шизофрении принадлежит стойким изменениям эмоционально-волевой сферы посйе перенесенного приступа. Возникновение дисморфофобических переживаний, по данным М. В. Коркиной (1959), может быть как медленным, постепенным, так и внезапным, по типу «озарения». Сложившийся, очерченный синдром дисморфофобии в большинстве случаев отличается относительной стойкостью проявлений и продолжительностью существования, которая, как указывалось, может выходить за пределы пубертатнбго возраста. Определенная роль в динамике синдрома принадлежит его типологическим особенностям, которые, однако, пока исследованы лишь у больных шизофренией (П. В. Морозов, 1977; С. В. Немировская, 1977). Более кратковременное и обратимое течение, ограничивающееся рамками пубертатного возраста, отмечено при аффективном варианте дисморфофобических расстройств (С. В. Немировская, 1977), а также в случаях, где дисморфофобические состояния сходны с утрированными проявлениями пубертатных изменений психики (П. В. Морозов, 1977). Возникновение дисморфофобических расстройств советские психиатры связывают с дисгармонически протекающим пубертатным периодом, в частности с ускоренным половым созреванием (Г. Е. Сухарева, 1974), что подтверждается и нашими наблюдениями. Однако интимные механизмы его ге- неза неясны. В зарубежной, в частности французской, литературе происхождение дисморфофобических нарушений нередко объясняется расстройством формирования схемы тела в детском возрасте (С. Tomkiewicz et I. Finder, 1967). Однако, по мнению М. В. Коркиной (1959), сходство дисморфофо- бических расстройств и нарушений схемы тела имеет чисто внешний характер. В психоаналитической литературе дисморфофобические нарушения рассматривают как символы более глубоких, скрытых переживаний, связанных с так называемыми сексуальными конфликтами детского возраста, или как результат переноса внутренней тревоги на какой-либо незначительный дефект внешности, а также как своеобразную защиту против психоза. Сторонники экзистенциального направления в психиатрии видят в дисморфофобии способ защиты «Я» от угрозы со стороны общества. Выраженный и стойкий синдром дисморфофобии чаще наблюдается у больных шизофренией (при вялотекущих формах, а также в инициальной или продромальной стадии юношеской приступообразной и параноидной шизофрении). Кроме того, он описывается при пограничных состояниях: неврозах (неврозе навязчивости, истерическом, ипохондрическом неврозе у подростков), патологических развитиях личности,, формирующихся психопатиях, а также при циклотимии (Б. Досужков, 1962; К. А. Новлянская, 1964; М. В. Коркина, 1965 и др.). Преходящие и более стойкие дисморфофобические расстройства (в редких случаях — особые паранойяльные развития личности с синдромом дисморфофобии) возможны у подростков с различными физическими дефектами — кифосколиозом, заячьей губой и волчьей пастью, карликовым ростом и др. Ther'sites-Komplex, по Н. Stutte, 1962—1963), а также при хронически текущих инвалидизирующих заболеваниях. Изредка дисморфофобические нарушения встречаются у больных эпилепсией (Г. Е. Сухарева, 1974). В плане дифференциально-диагностического значения дисморфофобических расстройств весьма обоснованным является указание К. А. Новлянской (1960) о том, что дисморфофо- бию нельзя считать обязательным ранним процессуальным симптомом, а также ее мнение о том, что возникновение и обратное развитие дисморфофобических расстройств при шизофрении скорее обусловлено возрастной фазой, чем закономерностями болезненного процесса. Практически наличие синдрома дисморфофобии в большинстве случаев требует дифференциальной диагностики между пограничными состояниями и шизофренией. В пользу пограничной патологии свидетельствуют монолитность и чаще монотем этичность, сверх- ценный или навязчивый характер дисморфофобических расстройств без тенденции их к переходу в бредовые идеи, относительная психологическая понятность переживаний без их вычурности, а тем более нелепости, отсутствие продуктивной и негативной сопутствующей симптоматики. О принадлежности синдрома к шизофрении говорят преимущественно бредовой 'характер дисморфофобических переживаний (бред физического недостатка, неприятного для окружающих, по Ю. С. Николаеву, 1945), утрата ими монолитности и распад структуры, тенденция к генерализации («уродливы не только нос, но и губы, и мозг не такой, и весь он не такой, как все»), появление признаков психического автоматизма («изменения» формы или функции тела и его частей осознаются как зависящие от постороннего влияния, ча[ще всего от влияния матери), бредовая настроенность, подозрительность, враждебность к окружающим, в частности к близким, уход в себя, недоступность, аутистическое поведение, специфические расстройства мышления, эмоциональное притупление (К. А. Новлянская, 1964). Особым вариантом синдрома дисморфофобии (дисморфо- мании) является выделенный в 1873 г. независимо друг от друга W. Gull и Ch. Lasegue «синдром нервной или психической анорексии», психопатологическую основу которого со- •ставляет сверхценное убеждение в собственной чрезмерной полноте и связанное с ним выраженное ограничение в приеме пищи вплоть до полного отказа от нее. Характеристика данного синдрома приведена в IV главе. жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|