Психиатрия детского возраста



жүктеу/скачать 1,39 Mb.
бет16/82
Дата14.12.2021
өлшемі1,39 Mb.
#126691
түріРуководство
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   82
Байланысты:
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s

W )

НЕВРОЗ навязчивых состоянии

Хотя навязчивые состояния описывались еще в XVII веке, систематическое изучение их в детском возрасте начато в текущем столетии (P. Janet, S. Freud, цит. по Д. С. Озерец- ковскому, 1950).••В возникновении неврозов навязчивостей у детей школьного возраста и подростков основная роль при­надлежит длительно действующим, нередко хроническим, психотравмирующим ситуациям, связанным с конфликтом между желанием и чувством долга, эмоциональным напря­жением, обусловленным сознанием ответственности, повы­шенными требованиями к ребенку со стороны родите­лей и т.п.

У детей дошкольного и отчасти младшего школьного воз­раста, а также при наличии психического инфантилизма, интеллектуальной недостаточности невротические навязчи­вости могут возникать под влияием острых психических травм, сопровождающихся испугом. В этом случае первым этапом заболевания является невротическая реакция в фор­ме так называемого «невроза иапуга» (Г. Е. Сухарева, 1959) со страхами сверхценного содержания, которые в дальней­шем приобретают характер навязчивых страхов (Е. Е. Ска­нави, 1962). Наличие такого варианта динамики невроза является, по нашему мнению, одной из причин сближения

■или объединения некоторыми авторами (Е. Е. Сканави, 1962;

Г. К. Ушаков, 1973) невроза навязчивостей и невроза страха.

Наряду с психотравмирующими факторами в этиологии невроза навязчивостей#5олыпое значение имеют специфиче­ские тревожно-мнительные черты характера ребенка. По мнению ряда авторов (Д. С. Озерецковский, 1950; Г. Е. Су­харева, 1959), невроз навязчивостей более тесно связан с особенностями личности, чем другие неврозы. Дети, у кото­рых развивается невроз навязчивостей, в большинстве случаев уже в раннем детстве отличаются повышенной боязливостью перед всем новым, незнакомым. В дошколь­ном возрасте у них появляются тревожность, мнительность, боязнь заразиться, склонность создавать себе различные запреты, вера в приметы, игры, правила которых сходны с навязчивыми действиями (например, игра в счет проезжаю­щих автомобилей), соблюдение строгой последовательности действий при одевании, утреннем туалете и т.п. (Г. Е. Суха­рева, 1959; L. Каппег, 1966). В этиологии невроза навязчи­востей определенное значение имеет также неправильное воспитание (гипер/протекция с тревожным отношением роди­телей к здоровью ребенка, а также чрезмерная требователь­ность). Имеются указания на семейные случая невроза на­вязчивостей (С. Н. Давиденков, 1963).

Патофизиологические механизмы навязчивых состояний, согласно данным И. П. Павлова (1951) и его сотрудников, связаны с образованием изолированных очагов инертного возбуждения при навязчивых идеях, представлениях и дей­ствиях и с возникновением патологической лабильности тормозного процесса в случае навязчивых страхов. По мне­нию Е. А. Попова (1958), патологичеркую основу контраст­ных навязчивостей (хульных мыслей) составляет ультрапа- радоксальная фаза, а в основе навязчивых сомнений лежит < «конкуренция» очагов возбуждения с участием механизма их отрицательной взаимоиндукции.

В литературе существует мнение (G. Nissen, 1974), что очерченный невроз навязчивых состояний не может возник­нуть ранее 10-летнего возраста, что, очевидно, связано с не­обходимостью наличия определенной степени зрелости само­сознания‘для появления того особого отношения личности к навязчивым’ явлениям, которое характерно для данного невроза. Вместе с тем навязчивые явления психогенного , происхождения могут наблюдаться уже в раннем детском возрасте. В случае возникновения более или менее устойчи­вых психогенных навязчивостей разного характера у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста, по нашему мнению, целесообразно говорить не о неврозе навяз­чивостей, а о невротических реакциях в форме навязчивых состояний.

Основными видами навязчивостей у детей и подростков являются навязчивые страхи (фобии) и навязчивые движе­ния и действия (обсессии). В зависимости от преобладания: тех или других условно могут быть выделены две разновид­ности невроза — невроз навязчивых страхов (фобический невроз) и невроз навязчивых действий (обсеосивный невроз). Однако часто встречаются навязчивые состояния смешанно­го характера.

При неврозе навязчивых страхов содержание фобий зависит от возраста ребенка. У детей более младшего* возраста преобладают навязчивые страхи заражения и за­грязнения, острых предметов (особенно иголок), закрытых помещений. У детей старшего возраста и подростков доми­нируют страхи, связанные с сознанием своего физического «Я», например, навязчивые страхи болезни и смерти (от удушья, от остановки сердца и т.н.), страх подавиться при еде, страх покраснеть (эрейтофобия), навязчивый страх речи у заикающихся (логофобия). Страх за свое здоровье неред­ко переносится на близких и выступает в форме страха за здоровье родителей.

Особую разновидность фобического невроза у подростков, представляет выделенный Е. Kraepelin (1915) невроз ожида­ния, который характеризуется тревожным ожиданием и страхом неудачи при выполнении какого-либо привычного действия, а также нарушением этого действия при попытке его выполнить (А. М. Свядощ, 1971). К проявлениям невро­за ожидания у детей старшего возраста и подростков отно­сится так называемый страх устных ответов в классе,, который сопровождается невозможностью связно изложить материал при вызове к доске, несмотря на то, что они хо­рошо подготовились. Явления невроза ожидания, по нашим ■Наблюдениям, нередко присоединяются в качестве вторичных расстройств к другим невротическим нарушениям, нагаример,. к невротическому заиканию и энурезу, невротической бессон­нице, что усугубляет первичные невротические расстройства.

  • Симптоматика другой основной формы невроза навязчи­вости— невроза навязчивых действий, у детей ш подростков выражается преимущественно в ваде разнооб­разных навязчивых движений и действий. В дошкольном и младшем школьном , возрасте преобладают элементарные навязчивые движения — навязчивые тики, а также относи­тельно простые навязчивые действия.

Характер навязчивых тиков весьма разнообразен, чаще всего это мигания, наморщивание лба или носа, подергива­ния плечами, респираторные тики («шмыгание» носом, «хмы­кание», покашливание и т. п.). Внешне сходные непроизволь­ные движения (так называемые неврозоошдобные тики) часто наблюдаются у детей младшего возраста гсри невро-

заподобных состояниях соматического, резидуально-органи­ческого и нередко процессуального происхождения.

При отграничении этих весьма сходных проявлений необ­ходимо иметь в виду следующие признаки, свойственные невротическим (навязчивым) тикам.

  1. Навязчивые тики возникают на основе различных це­лесообразных защитных движений, чаще рефлекторных (ми­гательный рефлекс при попадании в глаз инородного тела или при конъюнктивите; наморщивание лба при низко спу­скающихся волосах, облизывание губ при их сухости, вздер­гивание плечами и откидывание головы при появлении пугаю­щего объекта перед лицом и т. п.), хотя в дальнейшем они утрачивают первоначальный защитный характер.

  2. У больного с навязчивыми тиками имеется потребность в повторении навязчивого движения, связанная с эмоциональ­ным напряжением, которое усиливается при задержке этого движения.

  3. Навязчивые движения осознаются больными (исклю­чая детей раннего и преддошкольного возраста) как чуждые,

’ болезненные, как «дурная привычка».

  1. Дети школьного возраста часто стесняются своих на­вязчивых тиков, стараются скрыть или замаскировать их.

  2. Навязчивые тики не имеют признаков неврологической локальности (например, в виде четкого преобладания с од­ной стороны), которые нередко наблюдаются при неврозо­подобных тиках резидуально-органического происхождения.

  3. Навязчивые тики значительно усиливаются при вол­нении и в психотравмирующих ситуациях, в то время как в случае соматического заболевания они либо не_ меняются, либо даже ослабевают.

  4. Тики навязчивого характера, как правило, сочетаются с различными невротическими расстройствами, включая на­вязчивые страхи, опасения и др.

  5. Применение психотерапевтических мероприятий при на­вязчивых тиках часто дает эффект, тогда как при неврозо­подобных тиках любого происхождения большинство видов психотерапии (исключая аутогенную тренировку) малоэф­фективно.

К навязчивым тикам близко примыкают некоторые виды патологических привычных действий, например, сосание пальцев, кусание ногтей, выдергивание и выщипывание волос (трихотилломания). Однако указанные патологические при­вычные действия далеко не всегда носят навязчивый харак­тер. К числу навязчивых действий (или, возможно, также навязчивых влечений), как справедливо указывает Г. Е. Су­харева (1959), их можно относить только в тех более редких случаях, когда они сопровождаются субъективно тягостным чувством неотвязности, переживаются ребенком как чуждые, болезненные, вредные, мешают его повседневной деятель­ности. Патологические привычные действия, не обладающие этими свойствами, мы рассматриваем как самостоятельную группу расстройств в рамках «моносимптомных неврозов».

Характерной чертой более дифференцированных форм невроза навязчивых действий является неразрывная связь навязчивых действий с отрицательными аффективными пере­живаниями, в особенности с навязчивыми страхами (фобия­ми), что делает весьма условным разделение невроза стра­хов и невроза навязчивых действий. В последнем случае навязчивые действия гари своем возникновении всегда играют роль болезненных защитных явлений и до известной степени могут быть психологически понятными. Так, ребенок с на­вязчивым страхом заражения часто моет руки или потряхи­вает ими, школьник с навязчивым страхом получить плохую1 оценку за письменную работу навязчиво подчеркивает или обводит буквы, ребенок или подросток, иапытывающий страх за собственное здоровье, здоровье родителей или чувство неопределенной тревоги («как бы чего не случилось»), вы­полняет те или иные защитные действия более условного,, ритуального характера (прикасается определенное, чаще «магическое» число раз к тем или иным предметам, переша­гивает через трещины в полу или на тротуаре, бросает взгляд в определенном направлении и т.п.). Защитные на­вязчивые действия элементарного характера болеё свойст­венны младшим детям. У старших детей и подростков чаще встречаются «символические защитные действия», включая различные сложные ритуалы.

Идеаторные навязчивости, особенно так называемые от­влеченные (по А. В. Снежневскому, 1968), при неврозе на­вязчивых состояний у детей и подростков встречаются редко и носят эпизодический характер. Наличие более выражен­ных и стойких идеаторных навязчивостей, особенно безраз­личных по содержанию, более свойственно больным с вяло­текущей шизофренией. Сравнительно редким вариантом невроза навязчивостей у детей являются случаи заболевания с выраженными контрастными переживаниями и так назы­ваемыми хульными мыслями, т. е. навязчивыми мыслями, которые противоречат нравственным установкам и желаниям (например, навязчивая мысль: «Пусть мама умрет» или мысли бранного содержания: «Мама — дура, балда»). Столь же редко и лишь в виде коротких эпизодов у детей и под­ростков встречаются навязчивые влечения, например, на­вязчивое стремление произносить ругательства или непри­личные слова, навязчивое желание прыгнуть с балкона* ударить острым предметом кого-либо из близких и т. п. Эти переживания не реализуются и сопровождаются страхом. Они также относятся к контрастным навязчивостям. Вовмож-

но, навязчивые влечения участвуют в возникновении некото­рых патологических привычных действий, в частности соса­ния пальцев, кусания ногтей, выдергивания волос. Однако это предположение пока недостаточно обосновано.

Невроз навязчивых состояний относится к числу затяж­ных и склонных к рецидивирующему течению форм невро­зов как у детей, так и у взрослых (Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962; Н. М. Асатиани, 1966). По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), течение невроза навязчивых страхов в детском возрасте более благоприятно и более кратковре­менно по сравнению с течением невроза навязчивых дейст­вий. Особенно затяжное течение последний приобретает у детей и подростков с, тревожно-мнительными чертами ха­рактера (Е. Е. Сканави, 1962). По данным Н. М. Асатиани (1976), затяжное и даже хроническое многолетнее течение могут приобретать и многие случаи фобического невроза, начинающегося в детском возрасте. При этом динамика за­болевания характеризуется усложнением синдрома с присое­динением , контрастных навязчивостей и навязчивых сомне­ний, а также выраженными нарушениями социальной адаптации больных. Во всех случаях затяжного течения не­вроза навязчивостей у детей и подростков происходит посте­пенное нарастание определенных патологических черт харак­тера— тревожности, мнительности, склонности к навязчи­вым сомнениям, опасениям и страхам, т. е. имеет место невротическое формирование (развитие) личности обсессив- но-фобического типа. В связи с этим грань между неврозом навязчивостей" в узком смысле слова и обсессивно-фобиче- ским развитием весьма условна (Г. Е. Сухарева, 1959).

Затяжные случаи невроза навязчивостей всегда требуют' дифференциальной диагностики с неврозаподобными вариан­тами вяло протекающей шизофрении. При отграничении должны приниматься во внимание изложенные в разделе о синдромах страхов психопатологические различия навязчи­вых страхов психогенного и шизофренического происхожде­ния. Наряду с этим важное значение имеет иной характер изменений личности при неврозе навязчивостей с отсутствием специфических для шизофрении негативных проявлений {аутизма, эмоционального снижения, падения активности и продуктивности, изменений мышления). Следует учитывать также особенности динамики навязчивостей, для которой яри неврозе навязчивостей не характерен выход симптоматики за рамки невротических синдромов (Н. М. Асатиани, 1966), в то время как при шизофрении отмечается тенденция к трансформации навязчивостей в психические автоматизмы, бредовые идеи и моторные стереотипии, лишенные аффектив­ного радикала (Д. С. Озерецковский, 1950; Е. Е. Сканави, 1962; Л. И. Головань, 1965).

Термин «депрессивный невроз» стал использоваться в пси­хиатрической литературе и практике (в основном за рубе­жом) лишь начиная с 60-х годов XX столетия. Этим терми­ном мы, в соответствии с международной классификацией болезней 8-го пересмотра (1969) и данными зарубежных пси­хиатров (R. Kuhn, 1963; -A. Diihrssen, 1967; G. Nissen, 1974), обозначаем группу психогенных невротических заболеваний, в клинической картине которых ведущая роль принадлежит депрессивному сдвигу настроения. По существу, депрессив­ный невроз тождествен невротическому варианту реактивной депрессии.

Выраженная атипия депрессивных состояний в детском возрасте затрудняет их диагностику, особенно в младшем возрасте. С другой стороны, в зарубежной детской психиат­рии имеется тенденция к расширению границ депрессий дет­ского возраста за счет разнообразных расстройств поведе­ния и т. н. психосоматических эквивалентов депрессии (|R. Kuhn, 1963; G. Nissen, 1974). В связи с этим данные о распространенности депрессивного невроза, и психогенных депрессивных расстройств вообще у детей и подростков ко­леблются в широких пределах (от 13% в общей популяции детей, по данным R. Kuhn, до 0,27% к числу всех госпитали­зированных детей с психическими заболеваниями, по дан­ным G. Destunis, цит. по G. Nissen, 1974).

В этиологии невроза основная роль принадлежит психо­травмирующим ситуациям, связанным о болезнью, смертью, разводом родителей, длительной разлукой с ними. В зару­бежной литературе важная роль отводится также ситуации сиротства. По данным F. Brown (1961), полное или частич­ное сиротство обнаружено у 41% детей и подростков с де­прессивным неврозом (тогда как в общей популяции сирот­ство встречается, по данным этого автора, в 16%).

Психоаналитически ориентированные зарубежные пси­хиатры особое значение в происхождении депрессивного не­вроза придают нарушениям взаимоотношений матери и ре­бенка в первые два года его жизни (A. Diihrssen, 1960). Этот фактор считается основной причиной так называемой анаклитической депрессии у детей раннего возраста (R. Spitz, цит. по G. Nissen, 1974). По мнению A. Freud (цит. по G. Nissen, 1974), повышенную готовность к возникнове­нию психогенной депрессии в разные периоды детского воз­раста создает депрессивное состояние матери в первые 2 го­да жизни ребенка.

Возникновение депрессивного невроза может быть также связано со школьной неуспеваемостью ребенка, обладающе­го невысокими интеллектуальными способностями, при

t

предъявлении к нему родителями повышенных требований’ (G. Nissen, 1974). Наконец, причиной возникновения депрес­сивного невроза может явиться переживание собственной не­полноценности при наличии у ребенка или подростка того* или иного, особенно бросающегося в глаза Ькружающих. физического дефекта (так называемый комплекс Терсита, по. Н. Stutte, 1962, 1963, цит. по G. Nissen, 1974), например' врожденного уродства, укорочения ноги вследствие полио­миелита, последствий детского церебрального паралича,, резко диопластичного строения лица, инвалидизирующегО' заболевания (тяжелый порок сердца, костный туберкулез и др.), парциального психического дефекта (расстройства речи, дизлексия и др.).

f Ведущим патофизиологическим механизмом психогенной депрессии считается наличие в коре головного мозга патоди­намической структуры, характеризующейся застойным инерт­ным возбуждением, которое иррадиирует на подкорковые- образования, в частности, регулирующие аффективные про­явления и вегетативные реакции (А. Г. Иванов-Смоленский,, 1952).

  • Клиника депрессивного невроза имеет значительные отличия в разные периоды детского возраста. Более типич­ные проявления, близкие к симштоматике непсихотической; реактивной депрессии у взрослых, наблюдаются в пубертат­ном и отчасти препубертатном возрасте. На первый план выступает подавленное настроение, которое, однако, не до­стигает степени выраженной тоски. Депрессивный или суб- депрессивный аффект неразрывно связан со сверхценными' переживаниями, отражающими психотравмирующую ситуа­цию (мысли и представления, связанные со смертью близко­го человека, с разводом родителей, наличием того или иного дефекта и т.п.). Часто наблюдаются грустное выражение лица, тихая речь, замедленные движения, плаксивость, общее снижение активности, стремление к одиночеству. В выска­зываниях наряду с психотравмирующими переживаниями звучат мысли о собственной малоценности, низких способ­ностях, дети считают себя хуже других (Г. Е. Сухарева, 1959; G. Nissen, 1974). Во многих случаях снижается школь­ная успеваемость. Почти всегда отмечаются различные сома- товегетативные расстройства: снижение аппетита, падение веса, запоры, бессонница.

  1. У детей более младшего возраста клиническая картина де­прессивного невроза атипична, так как депрессивный аффект ввиду незрелости психики носит мало дифференцированный характер, а доминируют страхи, тревога, нарушения поведения,, разнообразные.соматовегетативные расстройства, нарушения навыков и т.п*В. младшем, а нередко и среднем школьном возрасте у одних детей (чаще при наличии тормозимых черт- характера, а также у девочек) при депрессивном неврозе преобладают вялость, пассивность, заторможенность, задум­чивость, склонность к колебаниям настроения, тогда как у других, преморбидно более стеничных, наблюдаются раздра­жительность, озлобленность, а иногда агрессивность, грубость, непослушание, упрямство, повышенная готовность к реак­циям протеста (М. И. Лапидес, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959; G. Nissen, 1974). По мнению Н. Stutte (1960), депрес­сия у детей до пубертатного возраста чаще проявляется в дисфорической форме.

'-У детей дошкольного, а иногда и младшего школьного возраста аффективные нарушения при депрессивном неврозе выражаются не столько в субдспрессивном или депрессив­ном настроении, сколько в тревожности, боязливости, ипо- хондричности, плаксивости, склонности к страхам, к капри­зам. Наряду с этим на первый план часто выступают нару­шения навыков, особенно энурез и энкопрез. Все это делает проявления депрессивного невроза крайне полиморфными и часто ведет к диагностическим ошибкам, например, к диа­гностике так называемых моносимптомных невротических расстройств, патологических привычных действий. Несмотря на полиморфизм и относительную неспецифичность симпто­матики, решающим критерием диагностики депрессивного невроза и в этом возрастном периоде остается наличие де­прессивного или субдепрессивного аффекта, тесно спаянного с определенными психотравмирующими переживаниями.

Наиболее сложным и спорным является вопрос о диа­гностике депрессивного невроза в раннем детском возрасте. По мнению зарубежных исследователей (A. Diihrssen, 1960; R. Kuhn, 1963; G. Nissen, 1974 и др.), проявления психоген­ной депрессии у детей раннего возраста выражаются 'преиму­щественно в расстройствах психомоторики (заторможен­ность, двигательное беспокойство, стереотипные движения, в •частности, яктация, крики) и в соматовегетативных наруше­ниях (нарушения аппетита, уменьшение массы тела, расстройства ритма сна и бодрствования, плаксивость). Соб­ственно аффективные нарушения в этом возрасте крайне рудиментарны — беспокойство, плач. В связи с Зтим вопрос о том, можно ли считать описанные симптомы проявлением психогенной депрессии остается не вполне доказанным, й), Течение депрессивного невроза у детей и подростков от­носительно более кратковременно и благоприятно по срав­нению с таковым у взрослых (Г. Е. Сухарева, 1959). Нередко перемена обстановки, устранение психотравмирующей ситуа­ции достаточны для сглаживания и исчезновения болезнен­ных проявлений. Вместе с тем в Пубертатном возрасте, осо­бенно при наличии акцентированных черт характера (тре­вожно-мнительных, тормозимых) и соматической ослаблен-

ности депрессивный невроз иногда принимает затяжное течение с возможностью его перехода в невротическое фор­мирование личности (чаще астенЬ-депрессивного типа).

По мнению зарубежных психиатров (R. Spitz, J. Bowlby* цит. по G. Nissen, 1974), психогенная депрессия у детей пер­вых 2 лет жизни, возникающая под влиянием разлуки с матерью илй лицом, заменяющим ее, может приобретать затяжное, неблагоприятное течение. Этот вариант депрес­сивного невроза, обозначаемый термином «анаклитическа® Депрессия» (по R. Spitz, 1946), вначале характеризуется ажи­тацией со слезами, криками, плачем, расстройствами сна, отказами от еды, похуданием. В дальнейшем дети стано­вятся вялыми, пассивными, крайне восприимчивыми к раз­личным инфекциям. При сохранении эмоциональной депри­вации на протяжении 2—3 лет возможно более или менее выраженное отставание детей в физическом и психическом развитии. В отдельных случаях возможен летальный исход в результате истощения и интеркуррентных заболеваний (A. Diihrssen, 1960; G. Nissen, 1974).

Диагностика невроза сложна и часто требует тщатель­ного Изучения особенностей. возникновения и динамики забо­левания (G. Nissen, 1974). Депрессивный невроз необходимо» дифференцировать с депрессивными состояниями в началь­ной стадии шизофрении, при текущих органических и рези­дуально-органических заболеваниях головного мозга, с за­тяжными депреосивно-дисфорическими состояниями при) эпилепсии, а также с циклотимической депрессией (у под­ростков).

АСТЕНИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ (НЕВРАСТЕНИЯ)’

Термином «астенический невроз» (неврастения) в советской психиатрической литературе принято обозначать психоген­ное невротическое заболевание, в клинической картине ко­торого ведущее место занимает астенический синдром. Хотя со времени выхода в свет монографии G. Beard, посвящен­ной неврастении (1880), прошло уже почти 100 лет ее кли­ника в детском возрасте изучена недостаточно, а самостоя­тельное существование этого невроза у детей признается не всеми, свидетельством чего является отсутствие описания . неврастении в ряде современных зарубежных руководств по детской психиатрии (L. Каппег, 1966; J. de Ajuriaguerra* 1970; Н. Harbauer, R. Lempp, G. Nissen, P. Strunk, 1974).

В этиологии невроза у детей и подростков, как показы­вают исследования, проведенные в нашей клинике Н. А. Ло- биковой (1972, 1973), основная роль принадлежит длитель­ным или даже хроническим психотравмирующим ситуациям,, чаще всего связанным с конфликтами в семье (ссоры м,ежду родителями, алкоголизм родителей, их развод). По данным некоторых исследователей (А. И. Захаров, 1976), важную роль в происхождении неврастении у детей играют также некоторые формы неправильного подхода родителей к воспи­танию, э особенности чрезмерные требования илзлишние ог- . раничения, превышающие возможности ребенка. Наряду с этими факторами большое 'значение имеет соматическая ослабленность ребенка вследствие частых заболеваний (А. Крейндлер, 1963). По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), при отсутствии соматической ослабленности неврастения в .детском возрасте возникает очень редко. Существенную роль «грает также наличие невропатических состояний в анамне­зе ребенка и резидуальной церебрально-органической недо­статочности (Н. А. Лобикона, 1973).

Развитию астенического невроза способствует перегрузка ребенка различными занятиями, в первую очередь интел­лектуальными (повышенная учебная нагрузка в специализи­рованных школах языкового, 'физико-математического и дру­гого профиля, дополнительные занятия в различных кружках и секциях, в музыкальной школе и т.п.). Наш опыт говорит о том, что сам по себе фактор интёллектуальной (а также я физической) перегрузки в детском и подростковом возра­сте, хотя и может вызвать более или менее выраженную психическую астенизацию, однако при отсутствии психотрав­мирующей ситуации не ведет к развитию астенического не­вроза. Это и понятно, поскольку для возникновения невроза ® собственном смысле слова необходимо наличие конфликт­ных переживаний, связанных со срывом в системе отношений личности. Поэтому мы считаем принципиально ошибочным и отражающим расширительный подход к трактовке неврозов включение астенических состояний, связанных с длительным переутомлением (так называемый «невроз истощения») в рамки неврастении (В. К. Хорощко, 1943; Е. А. Попов, 1958;,

В. В. Королев, 1967, и др.). Г. Е. Сухарева (1959) также полагает, что школьные перегрузки могут вызвать лишь от­дельные элементы неврастенического состояния, но не самую неврастению. Астенические состояния, вызванные интеллек­туальной или физической перегрузкой у детей и подлетков, •мы относим к числу неврозоподобных расстройств, патоге­нетически и психопатологически близких к соматогенным астеническим состояниям.

Патофизиологические механизмы неврастении были изу­чены И. П. Павловым и его учениками, по данным которых в основе неврастенических расстройств лежат явления сла­бости одного из основных нервных процессов, возникающие преимущественно у лиц слабого или возбудимого общег^ типа и среднего человеческого типа высшей нервной деятель- иости. При этом, по мнению А. Г. Иванова-Смоленского

(1952), в начальной стадии неврастении преобладает сла­бость внутреннего торможения, во второй' стадии к слабости: внутреннего торможения 'присоединяется ослабление про­цесса возбуждения и, наконец, в третьей стадии имеет место- слабость обоих нервных процессов с выраженным домини­рованием явлений запредельного торможения.

Астенический невроз в развернутой форме встречается; только у детей школьного возраста и подростков. У детей, раннего, дошкольного и младшего школьного возраста на­блюдаются более или менее рудиментарные и атипичные психогенные астенические реакции. Основное проявление- неврастении у детей школьного возраста и подростков — со­стояние раздражительной слабости, характеризующееся, с одной стороны, повышенной раздражительностью, несдер­жанностью, склонностью к аффективным разрядам недо­вольства, раздражения и даже гнева, а с другой — 'повы­шенной истощаемостью аффекта с переходом к плачу, пси­хической утомляемостью, непереносимостью любого психи­ческого напряжения, быстрым истощением активного внима­ния.. Наряду с этим в структуру астенического синдрома при неврастении всегда входят более или менее выраженные проявления вегетодистонии — лабильность вазомоторных, реакций, склонность к ^сосудистым обморокам, в частности* ортостатическим, головные боли при утомлении, гипергидроз,, повышенный рвотный рефлекс, сниженный аппетит, поверх­ностный сон.

Важно отметить, что все описанные нарушения наблюда­ются на фоне гипотимического или дистимического настрое­ния, т. е. слегка пониженного настроения с оттенком недо­вольства, раздражения, с повышенной готовностью к слезам. Характерна интимная связь гипотимического настроения с комплексом тех или иных отрицательных переживаний, кото­рые отражают содержание психотравмирующей ситуации! (конфликтные отношения в семье, чрезмерно высокие требо­вания родителей к школьной успеваемости, затяжной школь­ный конфликт и т.п.). Психотравмирующие переживания часто можно выявить у ребенка или подростка во время- обычной беседы, конечно, при установлении с ним достаточ­ного контакта. Однако в ряде случаев для выявления психо­травмирующих переживаний и уточнения их содержания; необходимо использование специальных (так называемых ■проективных) психологических методик [например, методики- тематического апперцептивного теста (ТАТ) в той или иной его модификации, методики незаконченных предложений* методики трех желаний, или игровой методики (так называ­емый «сценотест» для детей младшего возраста) и др.].

В зависимости от относительного преобладания того или другого основного компонента раздражительной слабости

•о

•некоторые авторы выделяют два клинических варианта асте­нического невроза у детей: астено-адинамический, или собст­венно астенический, и астено-гипер динамический, или эксплозивный (Е. А. Осипова, 1934; Г. Е. Сухарева, 1959). При первом варианте на передний план выступает вялость, повышенная истощаемость, эмоциональная лабильность, плаксивость, соматовегетативные нарушения. При втором варианте, который чаще наблюдается у детей более млад­шего возраста, преобладают двигательное беспокойство, ;расторможенность, повышенная возбудимость, раздражи­тельность, расстройства сна. По данным Г. Е. Сухаревой (1959), у некоторых детей при этом варианте отмечается ■склонность к бурным аффективным взрывам, нередко с •агрессией и психомоторным возбуждением, что создает сход­ство с психопатическими состояниями.

Изучение динамики неврастении в детском возрасте (Н. А. Лобикова, 1972, 1973) показывает, что этот невроз имеет выраженную тенденцию к затяжному течению. При этом можно выделить два типа динамики, наиболее частый из которых характеризуется медленным началом (до не­скольких месяцев и даже лет), с формированием относи­тельно стойкого невротического состояния, в котором преоб­ладает астенический синдром (чаще типа раздражительной слабости). Этап, предшествующий невротическому состоя­нию, характеризуется кратковременными полиморфными невротическими нарушениями (расстройства сна, аппетита, колебания настроения, нерезко выраженные страхи), а также заострением отдельных черт характера ребенка (тревож­ность, тормозимость, возбудимость и т. п.). Указанные откло­нения не выступают как отчетливые реакции на то или иное ’психотравмирующее обстоятельство и не складываются в •какой-либо очерченный невротический синдром. Этот этап мы обозначаем термином «преневротическое состояние», используемым в зарубежной литературе (М. Tramer, 1942; "W. Makedonski, 1957; G. Destunis, 1955 и др.). На этапе не­вротического состояния ведущим является тот или иной ва­риант астенического синдрома (чаще в виде раздражитель­ной слабости), который сочетается с другими невротически­ми расстройствами: страхами, ипохондрическими опасения­ми, тревогой, повышенной аффектйвной возбудимостью, де­прессивными или субдбпреесивными эпизодами и т. д. Подоб­ное усложнение астенического состояния обусловлено заост­рением щреморбидных компонентов личности и других осо­бенностей «почвы» (соматической ослабленности, резидуаль­ной церебрально-органической недостаточности, невропатиче­ских проявлений). Описанный тип динамики затяжного астенического невроза часто завершается переходом заболе­вания в невротическое формирование личности.

Второй тип динамики отличается подострым началом в форме так называемых моносимптомных невротических ре­акций (невротические страхи, мутизм, расстройства сна,, тики, энурез, энкопрез), которые возникают еще в дошколь­ном возрасте. Спустя 1—3 года клиническая картина ■ невро­за меняется, на первый план в ней выступают астенические расстройства. С этого момента начинается этап затяжного1 невротического состояния (собственно неврастения), кото­рый, как и при первом типе динамики, длится от 3 до 5 лет. Однако, в отличие от первого типа динамики, в этом случае чаще встречается благоприятный исход заболевания с посте­пенным сглаживанием астено-невротических расстройств.

Несмотря на возможность практического выздоровлений при обоих типах динамики, особенно при втором, после лик­видации невроза нередко длительно (на протяжении 5— 7 лет) сохраняются так называемые резидуальные невротические состояния (по К. Ernst, Н. Kind, М. Rotach- Fuchs, 1968) в виде склонности к колебаниям настроения » повышенной утомляемости, вегетативной неустойчивости, по­вышенной чувствительности к различным неблагоприятным ситуационным воздействиям.

Неврастению следует дифференцировать с депрессивным- неврозом, поскольку в обоих случаях имеет место понижен­ный фон настроения. При астеническом неврозе, однако, ве­дущим проявлением является та или иная разновидность астенического синдрома с признаками раздражительной сла­бости, более выражено снижение работоспособности, школь» ной успеваемости, пониженное настроение носит характер» гипотимии, не достигая степени депрессивного или субдепрес- сивного состояния.

Случаи затяжного невроза требуют отграничения от вяло- протекающей шизофрении с неврозоподобными проявления­ми. Против шизофрении свидетельствуют явная зависимость- возникновения расстройств от психотравмирующей ситуации, отражение ее в переживаниях больного на всем протяжении' невроза, отсутствие аутистических черт в поведении, доста­точная эмоциональная живость, неравномерность показате* лей деятельности в разное время, з!ависящая от периодиче­ски наступающего утомления и,’ наконец, отсутствие склон­ности к возникновению рудиментарных бредовых феноменов; (например, бредовой настроенности, подозрительости, бредо­вых страхов).

Часто астенический невроз смешивают с соматогенными и резидуально-органическими . астеническими состояниями. Для дифференциации их следует учитывать признаки, свой­ственные астеническому неврозу и не характерные для этих; состояний: 1) отчетливая связь расстройств с той или иной психотравмирующей ситуацией, которая «звучит» в пережи­вания& больного на всем протяжении заболевания; 2) выра­женная зависимость интенсивности астенических и сопутст­вующих им невротических расстройств от изменений ситуа­ции; Щ наличие описанной этапности в динамике невроти­ческих! нарушений; 4) отчетливая реакция личности на имею­щиеся «расстройства и вызванное ими снижение работоспо­собности, прежде всего школьной успеваемости. Дополни­тельным, хотя и не обязательным, признаком можно считать отсутствие черт так называемой органической психики (инертность, затрудненная псреключаемость, назойливость, недостаточно развитые интеллектуальные интересы, низкий уровень памяти и т.'п.).

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Термином «ипохондрический невроз» мы обозначаем группу психогенно обусловленных невротических заболеваний, веду­щим проявлением которых является ипохондрический синд­ром — состояние, характеризующееся чрезмерной, утриро­ванной озабоченностью своим здоровьем, а также склон­ностью к необоснованным страхам и опасениям Шо поводу возможности возникновения тех или иных расстройств и заболеваний. Данная форма невроза, несмотря на включение ее в Международную классификацию болезней, является весьма опорной. Самостоятельность ее существования часто вызывает сомнение. Многие психиатры относят ипохондри­ческие расстройства невротического характера к проявле­ниям других неврозов. Так, С. С. Корсаков (1913) и

А. Крейндлер (1963) рассматривают невротическую ипохонд­рию в рамках неврастении, М. О. Гуревич (1949) считает ее вариантом невроза страха, Л. Л. Рохлин (1956) относит ее к проявлениям невроза навязчивостей.

В детской психиатрии невротические ипохондрические со­стояния описывают при неврозах страха (Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962) и депрессивном неврозе (G. Nis- sen, 1974). Вместе с тем Е. Е. Сканави (1962) выделяет ипо­хондрические реакции и развития в особую группу реактив­ных состояний у детей и подростков. В качестве самостоя­тельных клинических форм психо'гений описывают ипохонд­рические реакции Е. К. Краснушкин (1947) и С. 3. Пащен­ков (1958).

Хотя вопрос о клиническом положении ипохондрического' невроза у детей и подростков пока неясен и требует даль­нейших исследований, наш клинический опыт свидетельст­вует о возможности развития в пубертатном возрасте’затяж­ных невротических состояний с преимущественно ипохондри­ческой симпоматикой, которые отличаются как от неврозов страха, так и от фобического невроза с ипохондрическими страхами и к которым условно может быть применен термин «ипохондрические неврозы». Причинами возникновения по­добных состояний являются в одних случаях длительные психотравмирующие ситуации, связанные с тяжелыми? забо­леваниями близких или физическим недомоганием самого подростка, требующим повторных медицинских исследова­ний# У других больных причиной ипохондрического невроза является иопуг, обусловленный внезапным изменением само­чувствия или каким-либо психотравмирующим обстоятельст­вом (чья-то внезапная смерть или тяжелая травма, возник­шая на глазах у подростка), которое вызывает опасёния по ■поводу собственного здоровья. Нередко этой более острой психической травме предшествует ситуация, фиксирующая внимание подростка на его здоровье (различные медицин­ские обследования, разговоры взрослых о болезнях, чтение популярной медицинской литературы и т. п.).

В этиологии ипохондрического невроза важная роль при­надлежит также другим факторам, среди которых особое значение имеет соматическая ослабленность, связанная с повторными общими, особенно инфекционными, заболевания­ми. Можно думать, что этот фактор создает измененную ин- теро- и праприорецепцию, которая, как полагают, является одним из звеньев в патогенезе ипохондрических расстройств (А. Т. Пшоник, 1952; А. С. Чистович, 1954). К внутренним факторам, способствующим возникновению ипохондрическо­го невроза, следует отнести также тревожно-мнительные и эпилептоидные черты характера. Специфическим внутренним условием является пубертатный возраст с присущим ему комплексом новых соматических ощущений, усиленным фи­зическим ростом, половым созреванием, временными нару­шениями существовавшего до того физиологического балан­са в организме, а также с усилением значения физического «Я» в самосознании.

Из внешних факторов определенное значение имеет не­правильное воспитание в семье по типу гиперпротекции с чрезмерно тревожным отношением родителей к здоровью ре­бенка, ятрогенное влияние врачей, персонала и самой обста­новки медицинских учреждений, особенно в случаях излиш­не частого обращения родителей подростка за медицинскими консультациями, и отчасти — воздействие средств массовой медицинской информации населения.

Патогенез ипохондрических состояний при неврозах изу­чен недостаточно. Определенная роль в этом отводится на­рушениям кортико-висцеральных отношений с понижением порога восприятия интероцептивных ощущений (А. Т. Пшо­ник, 1952), патологическим изменениям интерорецепции при возникновении очага инертного возбуждения и явлений уль- трапарадоксальной фазы в коре головного мозга (А. С. Чи- стови4, 1954), возникновению очагов застойного возбужде- ния в корковых отделах висцерального анализатора (А. Крейндлер, 1963).

Исходя из особенностей возникновения и клиники началь­ного этапа ипохондрического невроза, можно выделить два его варианта. При первом из них, развивающемся в связи с длител&ной психотравмирующей ситуацией, появлению очер­ченного ипохондрического или ипохондрически-сенестопати- ческого' синдрома предшествует преневротический период, во время которого у подростка заостряются черты тревожности и мнительности, временами возникают преходящие опасения по поводу состояния здоровья; кратковременные вегетатив­ные расстройства (полуобморочные состояния, сердцебиения, ощущения жара в лице, недостатка воздуха и тип.). Ипо­хондрический невроз в этом.случае с самого начала высту­пает в форме невротического состояния, характеризующе­гося затяжным течением и сочетанием ведущего ипохондри­ческого синдрома с различными факультативными невротическими расстройствами (астенические проявления, истерические симптомы, соматовегетативные нарушения и др.).

При втором варианте развитию невроза предшествует этап подострой психогенной тревожно-ипохондрической реак­ции (с тревогой и сверхценными страхами ипохондрическо­го содержания). На этапе невротического состояния посте­пенно сглаживается и исчезает свойственная неврозу страха приступообразность страхов, тревожные ипохондрические опасения и страхи принимают более постоянный, хотя и не столь острый характер. Более постоянными становятся и се- •нестопатии. Таким образом, в этом случае невроз страха с тревожно-ипохондрическими приступами сменяется ипохонд­рическим неврозом. Ядром этого состояния как при первом, так и при втором варианте невроза является ипохондриче­ский или, точнее, ипохондрически-сенестопатический синдром с разнообразными сверхценными страхами болезни и смерти (Е. Е. Сканави, 1962; наши исследования), сенестопатиями и вегетативными расстройствами. В содержании ипохондри­ческих переживаний преобладают страхи остановки сердца, смерти от удушья, заболевания раком, язвой желудка и т.п.

Хотя интенсивность ипохондрических страхов колеблется, однако они редко приобретают характер острых приступов, свойственных неврозу страха. Больные обычно относятся к своим страхам и опасениям как к реальной опасности, не пытаются их преодолеть, в отличие от больных с неврозом навязчивых страхов. Сопутствующие страхам сенестопатии весьма разнообразны по проявлениям и по локализации. Часто встречаются болезненные ощущения жжения, распи- рания, сдавления, переливания жидкости, разрыва сосудов;

или внутренних органов и т. п. Как правило, возникновение сверхценных страхов опережает появление сенестапатий. Почти всегда имеются более или менее выраженные диэнце- фально-вегетативные расстройства: колебания артериально­го давления со сменой транзиторной гипертензии и гипото­нии, тахикардия, вазомоторная лабильность, извращение сердечных рефлексов (Ашнера, ортоклиностатическо^о), из­менения капилляров при капилляроскопии, гипергидроз, анорексия, тошнота, нарушения стула, беспричинной суб­фебрилитет и т. д.

Ипохондрический невроз у подростков, особенно йри пер­вом (затяжном) типе начальной динамики, склонец к дли­тельному, многолетнему течению. В связи с этим, а; главное в связи с происходящей в процессе его динамики патологи­ческой перестройкой личности с нарастанием и закрепле­нием ипохондричности, мнительности, гипотимического миро­ощущения, частым присоединением установки на уход в болезнь, появлением иждивенческих тенденций при ипохонд­рическом неврозе еще труднее, чем при неврозе навязчиво­стей, -провести границу между собственно неврозом и возни­кающим на его основе патологическим (невротическим) формированием личности. Клиническая динамика ипохонд­рического невроза, возникшего в пубертатном возрасте, почти не изучена.

Как вытекает из клинико-психопатологических особенно­стей ипохондрического невроза, дифференциальная диагно­стика при нем должна проводиться с другими неврозами, главным образом с неврозами страха и фобическим невро­зом, а также с неврозоподобными сенестопатически-ипохонд- рическими состояниями резидуально-органического и шизо­френического происхождения. Основные признаки, имеющие значение для отграничения ипохондрического невроза от неврозов страха и невроза навязчивых страхов, уже упоми­нались. При отграничении от резидуально-органических ■сенестопатически-ипохондрических состояний следует опи­раться на тесную связь ипохондрических опасений и страха с определенной психотравмирующей ситуацией, спаянность их с особенностями личности, первичность сверхценных ипо­хондрических опасений по отношению к сенестопатиям при ипохондрическом неврозе, а также на наличие 'при сходном состоянии резидуально-органического генеза различных дру­гих психопатологических и неврологических проявлений ре­зидуальной органической патологии. '

Сенестопатически-ипохондрические состояния при шизо­френии отличаются от проявлений ипохондрического невроза тенденцией к трансформации сверхценных ипохондрических, страхов в бредовые, вычурным и нелепым характером стра­хов и опасений, большей выраженностью и чувственной

яркостью сенестопатий, иногда приближающихся к сенсор­ным автоматизмам. Кроме того, имеет значение наличие свойственных шизофрении своеобразных изменений личности, предшествующих возникновению ипохондрического состоя­ния.

НЕРВНАЯ (ПСИХИЧЕСКАЯ) АНОРЕКСИЯ (ANOREXIA NERVOSA)

Наряду с синдромам нервной анорексии, который встречает­ся при различных психических заболеваниях, многими пси« хиатрамр (К. А. Новлянская, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; М. В. Кбркина, 1967, 1974; Н. Bruch, 1965; К. Tolstrup, 1965; P. Dally*; 1969, и др.) нервная (психическая) анорексия вы­деляется! как особая форма психогенного заболевания — ре- активногр состояния или невроза. Вопрос о клинико-нозоло­гическом. положении этой формы пограничной патологии и

о ее принадлежности к психогенным заболеваниям до сих пор остается дискуссионным (М. В. Коркина и В. В. Мари- лов, 1974;). Поэтому рассмотрение нами нервной анорексии в группе1'«общих» неврозов является условным.

Э
1 :20 (пс Э т и с возникно бежные цит. по I цитание,
пидемиология. Нервная анорексия является отно­сительно редкой формой психической патологии. По данным

  1. Innes и G. A. Sharp (1962), на северо-востоке Шотландии распространенность нервной анорексии составляет 0,61 на 100 000 населения. Согласно М. Pelantz <1965), в Швейцарии и Дании I ежегодно наблюдается до 5 случаев нервной ано­рексии нк 1 млн. жителей, что в пересчете на девушек и женщин р возрасте от 15 до 20 лет составляет около 16 на 100 000 населения в год. Тем не менее после второй мировой войны отмечается определенное увеличение числа случаев этого заболевания (Н. Bruch, 1965), которое возникает пре- имущестиенио в возрасте от 15 до 23 лет (P. Dally, 1969), хотя имеются сведения и о начале его в более младшем Заболевают 'преимущественнб лица женского пола; соотношение больных мужского и женского иола, согласно данным ряда зарубежных авторов, колеблется от 1 :9 до М. В. Коркиной и В. В. Марилову, 1974). л о г и я заболевания неясна. Основной . причиной зения нервной анорексии многие современные зару- 1сихиатры (>Н. Bruch, P. Selvini, F. Specht и др.,

С. Лебединской, 1967) считают неправильное вос- связанное с доминирующим положением в семье деспотичной матери при подчиненном положении отца и малом участии его в воспитании ребенка, а также эмоцио­нальную/ депривацию, обусловленную недостаточным внима­нием родителей к потребностям и чувствам ребенка. Созна­тельный'; отказ подростка от еды в связи с этим рассматри-

вается как своеобразная форма реакции протеста /против деспотизма матери и недостатка внимания и тепла ccj сторо­ны родителей. Наряду с этим возникновение нервной анорек­сии связывается со страхом перед физическим созреванием, «отверганием женской половой роли», которые могут возни­кать у некоторых девушек в пубертатном возрасте (Н. Mul­ler, 1965; P. Selvini, 1965; W. von Bayer, 1965, и др.)* Именно в связи с этим психологическим механизмом P.f Selvim (1965) называет нервную анорексию «внутриличностной па­ранойей». ; *

Вместе с тем, как справедливо замечает К. С. Лебедин­ская (1967), не вполне понятно, почему протест п^здростка принимает форму ограничения в приеме пищи. Ря^ авторов (F. Specht, Н. Muller, цит. по К. С. Лебединской, 19р7), при­дают значение в происхождении нервной анорексий отрица­тельному отношению к еде, возникшему в связи с излишним вниманием к еде в семье, а также в связи с чрезмерным за­кармливанием ребенка с раннего возраста. Непосредствен­ным ситуационным фактором (обидные (прозвища £ связи с полнотой, замечания окружающих, разговоры в| семье о мерах по сохранению стройной фигуры и т. п.) в происхож­дении нервной анорексии, по-видимаму, принадлежит лишь провоцирующая роль. Часто их вообще не удается выявить.

Все исследователи проблемы нервной анорекси^ отводят определенную роль в ее происхождении лреморбидным осо- ' бенностям личности подростков. Указывается на преоблада­ние у них таких черт, как замкнутость, повышенная требо­вательность к себе и окружающим, бескомпромиссность, от­сутствие гибкости в отношениях с окружающими, чрезмер­ное чувство долга, повышенная добросовестность, заострен­ное самолюбие, стремление к высоким показателям в учебе» аскетическое отношение к-вопросам, связанным с полом, от­сутствие желания нравиться подросткам противоположного пола, пренебрежение девушек нарядами и украшениями. Ряд авторов (J. Sours, S. Branton, J. Meyer, L. Michaux, цит. no М. В. Коркиной и В. В. Марилову, 1974) обращают внимание на наличие у многих больных нервной анорексией] наруше­ний аппетита и «проблемы с питанием» с раннего детства, что расценивается как «аноректическая предрасположен­ность».

По данным М. В. Коркиной с соавт. (1974), у всех изу­ченных больных нервной анорексией как пограничным со­стоянием в раннем детстве отмечены те или иные Заболева­ния органов пищеварения, с чем авторы склонны увязывать частое наличие у больных слабости пищеварения, нарушений аппетита и диспепсических расстройств. Напротив, !в препу- бертатном возрасте у будущих больных нервней анорексией нередко имеет место значительное усиление аппетита. Важ-

иым условием возникновения нервной анорексии считают нарушение темпа полового созревания в виде либо ускорен­ного полового метаморфоза (Н. С. Ротинян, 1971; Г. Е. Су­харева, 1974), либо, наоборот, замедленного темпа полового •созревания (М. В. Коркина с соавт., 1974).

Патогенез нервной анорексии также изучен недоста­точно. Эндокринные сдвиги, в частности дисфункция надпо­чечников, нарушения взаимодействия гипофиза, надпочечни­ков и яичников и т. д., в настоящее время большинством ис­следователей рассматриваются как вторичные, связанные, с одной стороны, с психосоматическими влияниями, а с дру­гой —■ с последствиями голодания. Обнаружение случаев нервной анорексии при опухолях височных долей и других органических поражениях головного мозга явилось основа­нием для гипотезы органического генеза заболевания (D. King, 1963). Предполагается роль поражения преопти- ческого ядра гипоталамуса и височной миндалины в патоге­незе нервной анорексии (A. Wakeling, G. Russell, 1970;

  1. Russell, 1972). Некоторые соматические проявления нерв­ной анорексии (похудание, аменорея и др.) удалось получить в эксперименте на животных при повреждении указанных образований. Однако результаты этих исследований носят предварительный характер.

Клиническая картина нервной анорексии весьма однотипна и складывается из сознательного ограничения приема пищи в связи со сверхценным убеждением в чрез­мерной полноте и необходимости похудеть, повышенной дви­гательной активности, более или менее быстрого похудания и ряда других вторичных соматических изменений (амено­рея, желудочно-кишечные расстройства, трофические нару­шения, анемия и т.д.). Согласно исследованию М. В. Корки­ной с соавт. (1974), в клинической динамике нервной ано­рексии при пограничных психических заболеваниях могут >быть выделены четыре последовательных этапа. Первый («инициальный», или «дисморфофобический») этап характе­ризуется появлением сверхценных дисморфофобических пе­реживаний «излишней полноты», неглубоким снйжением настроения, эпизодическими рудиментарными идеяйи отноше­ния. Возникают мысли о необходимости направления «недо­статка», которые ведут к периодически возникающему огра­ничению приема пищи. Продолжительность данного этапа составляет 2—3 года.

•Второй («дисморфоманический») этап отличается нали­чием активного и‘ упорного ограничения в еде, доходящего временами почти до полного отказа от еды с целью похуда­ния. Внешним толчком к появлению активных мер по коррек­ции «излишней полноты» могут быть насмешки или неосто­рожные замечания окружающих, касающиеся фигуры под­ростка, советы Похудеть и т. п. На этом этапе подростки ири-г бегают к усиленным физическим упражнениям, проявляют чрезмерную двигательную активность, стараются ^больше времени проводить на ногах, а иногда вызывают ! у, себя рвоту или принимают слабительные. Стремление пЬдавить постоянное чувство голода, как правило, имеющегося “у под­ростков на этом этапе, ведет к возникновению различных гиперкомпенсаторных форм поведения: закармливаний) млад­ших братьев и сестер, повышенному интересу к приготовле­нию разных, кушаний и т. п; Пониженное настроение и идеи отношения на этом этапе исчезают, а заметное исхудание, «стройность» фигуры нередко являются источником не­сколько приподнятого настроения. Как отмечают М. В. Кор­кина с соавт. (1974), у многих больных на этом э4апе воз­никают повышенная раздражительность и даже эхЬплозив- ность, а также склонность к истерическим реакциям. Про­грессирующее снижение веса сопровождается появлением и нарастанием соматоэндокринных расстройств (аменорея, тро­фические нарушения, интенсивный рост пушковых |волос по всему телу — «феномен лануго»,. желудочно-кишечные рас­стройства и т.д.).

Третий («кахектический») этап наступает спустя IV2—

  1. года после начала активного ограничения приема пищи. Больные выглядят резко истощенными, с осунувшимся зем­листым лицом, полностью исчезнувшим подкожным жиро­вым слоем, сухой, шелушащейся кожей. Меняется осанка — больные «сидят крючком». Появляются трофические язвы, пролежни, «заеды» в углах рта. Со стороны внутренних органов находят брадикардию, артериальную гцпотонию, разнообразные желудочно-кишечные расстройства (гастро-г' птоз, запоры, анацидный гастрит, энтероколиты),. ^снижение уровня сахара в крови, белок в моче, анемию. В j психиче­ском статусе преобладают астено-адинамические нарушения. Отказ от еды или резкое ограничение в приеме пиЩи сохра­няется, поддерживаясь не только сверхценным стремлением к похуданию, но и неприятными ощущениями (чувство тяже­сти в подложечной области, изжога, отрыжка), которые на этом этапе. возникают у больных после приема пищи. По­пытки накормить больного, как правило, встречают бурную реакцию протеста с истерическими проявлениями. Обычно таких больных стационируют .по витальным показаниям. Возможен летальный исход заболевания, обусловленный ин- теркурентньгми инфекциями, пневмонией, обострением' тубер­кулеза, отеком легких и т.п. Данные о частоте летального исхода, по сведениям зарубежных авторов, колеблются в пре­делах— от 2 до 40% (М. В. Коркина и В. В. Марилов, 1974). Опыт нашей клиники свидетельствует о большой редкости летального исхода при нервной анорексии.

Четвертый этап, наступающий в результате лечения, М. В. Коркина с соавт. (1974) называют «этапом редук­ции нервной анорексии». Его продолжительность составляет в среднем 1—2 года. Нарастание массы тела и нормализа­ция соматического состояния на этом этапе сопровождаются возобновлением дисморфофобических переживаний и попыт­ками вновь ограничивать прием пищи, однако полного отказа от еды обычно не бывает. В дальнейшем на протяжении многих лет у больных сохраняется сверхценное отношение к пище, стремление строго придерживаться определенного пищевого режима, который нередко не нарушается даже во время беременности. У части больных отмечаются ипохонд­рические жалобы в отношении желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем иногда в основе таких жалоб лежат развив­шиеся во время заболевания вторичные отклонения в дея­тельности органов пищеварения.

После перенесенного заболевания длительное время на­блюдаются колебания настроения, раздражительность, про­являющаяся в домашней обстановке. У многих больных за­остряются преморбидные акцентированные черты характера (чаще истероидные и возбудимые). Таким образом, даже в случае клинического выздоровления у больных в большинст­ве случаев отмечаются более или менее выраженные, дли­тельно сохраняющиеся остаточные расстройства погранич­ного характера. Вместе с тем, по данным М. В. Коркиной с соавт. (1974), отдаленный катамнез свидетельствует о хоро­шей социальной адаптации больных, полном сохранении у них активности и работоспособности, возможности продол­жать учебу, повышать профессиональный уровень.

Средняя продолжительность заболевания, по мнению L. Loeb (1964), составляет не менее 5 лет. Примерно у '/з больных в первые 2—3 года после лечения наступает ре­цидив заболевания, требующий повторной госпитализации (P. Dally, 1969). Восстановление нормальной массы тела при успешном лечении происходит в среднем в сроки от 2 до

  1. лет (P. Dally, 1969). Практическое выздоровление, по данным ряда авторов (W. Warren, 1969; J. Payne, 1969, и др.), наблюдается у 2/з больных, тогда как в 7з случаев за­болевание принимает многолетнее рецидивирующее течение. Плохим прогностическим признаком является безуспеш­ность лечения на протяжении 5 лет. При затяжном течении у больных наблюдается стойко пониженный фон настроения,, ‘который в одних случаях сочетается с тревожностью ц склонностью к ипохондрическим жалобам, в других — с фик­сированными навязчивыми страхами и опасениями, в треть­их — с повышенной аффективной возбудимостью и склон­ностью к истерическим реакциям (М. В. Коркина и др., 1974; L. Fleck е. а., 1965; P. Dally, 1969). Следовательно, в этих случаях можно говорить о возникновении на основе нервной анорексии невротического формирования (развития) лич­ности. *

Дифференциальный диагноз при нервной ано­рексии следует проводить с первичной анорексией в рамках пограничных состояний —_ затяжных неврозов, патологичен ских развитий личности, психопатий (М. В. Коркина, 1967), при цереброэндокринной и первичноэндокринной патологии (например, при болезни Симмондса) и наиболее часто с синдромом нервной анорексии при шизофрении в пубертат­ном возрасте. Основным критерием отграничения от первич­ной анорексии является отсутствие при нервной анорексии истинного нарушения аппетита (по крайней мере на первом и втором этапах заболевания).

Наиболее сложна дифференциация с синдромом нервной анорекции при шизофрении. Для нервной 'анорексии харак­терны: 1) монолитность синдрома с отсутствием сенестопа- тий, элементов деперсонализации, бредового толкования; 2) отношение к стремлению похудеть как к сугубо личному, как к наиболее интимной части своего «Я», что обусловли­вает трудности контакта с больным, когда речь идет о еде (Н. Н. Азеркович, 1963); 3) определенная гиперактивность больных; 4) полная доступность их во всем, что не каса* ется сверхцен ной идеи «чрезмерной полноты» и «необходи­мости похудания». Имеет значение также затяжной харак­тер синдрома, сохраняющегося нередко на протяжении мно­гих лет после пубертатного периода.

При нервной анорексии в рамках шизофрении (малопро- гредиентной вялотекущей или на начальных стадиях других форм) аноректические идеи и представления, по выражению Н. Н. Азеркович (1963), «лежат на поверхности личности» т. е. не являются для больного чем-то сокровенным и отно­сительно доступны. Больные сами сообщают, что мало едят потому, что не хотят «'быть толстыми». В условиях психиат­рического стационара они довольно быстро начинают есть без принуждения. Часто отмечаются" более или менее отчет­ливые дисморфофобические компоненты («живот и бедра безобразные, раздуты, как у лягушки», «живот как подуш­ка» и т.п.), сенестопатии и явления соматопсихической де­персонализации («руки налиты жиром», «пища все тело заполнила, подступает к горлу»). Нередко наблюдаются вы­чурность и нелепость поведения, связанного с едой (Н. С. Ротинян, 1971): больные составляют сложные схемы калорийности и усвояемости съедаемой пищи, взвешивают рвотные массы. Кроме того, дифференциальное значение имеют аутистическое поведение в ситуациях, не связанных с приемом пищи, недоброжелательное, настороженное отноше­ние к сверстникам и учителям, отрывочные идеи отношения, снижение уровня активности и продуктивности в учебе- В пользу шизофрении свидетельствуют также тенденция к трансформации синдрома с появлением психопатоподобного- поведения, особенно с гебоидными компонентами, склон­ность к усилению бредовой настроенности, подозрительности,, идей отношения, а также появление специфических рас­стройств мышления в виде наплывов, перерывов мыслей,, паралогизмов.

Лечение нервной анорексии, по мнению большинства авторов, может 'быть достаточно эффективным только в усло­виях психиатрического стационара и изоляции больного на некоторое время от родственников. Лечение обычно прово­дится поэтапно. На первом этане («неспецифическом»), ко­торый длится 3—4 нед, больным назначается строгий по­стельный режим, при отказе от еды проводится принудитель­ное кормление с рук или через зонд, применяются малые- дозы инсулина после предварительного определения содер­жания сахара в крови и сахарной кривой, различные обще­укрепляющие средства, витаминные препараты, кровезаме­нители. Больные должны получать высококалорийное пита­ние, которое дается небольшими порциями через каждые-

  1. 3 ч в дневное время. Лечение осуществляется в тесном контакте с педиатром или терапевтом.

На втором 'этапе («лечебном», или «специфическом»),, который продолжается 7—9 нед, больные постепенно пере­водятся с постельного на полупостельный, а затем общий режим и начинают получать специфическое комплексное лечение: гипогликемические дозы инсулина (с последующим обильным кормлением), транквилизаторы (типа элениума,, седуксена, которые, помимо транквилизирующего эффекта, повышают аппетит) в средних и высоких дозах и психотера­пию (преимущественно рациональную, реже — гипносугге- стивную с внушением уверенности в своих силах, возмож­ностях, осуществимости желаний и надежд). В случаях более затяжного или рецидивирующего течения заболевания с упорным отказом от еды иногда эффективны курсовое ле­чение нейролептиками, в частности галоперидолом, а также «шоковая» инсулинотерапия. После выписки целесообразно' проведение поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях (от 6 мес до года).

Динамика психогенных заболеваний у детей и под­ростков, как видно из клинической характеристики их от­дельных форм, имеет ряд общих закономерностей Для всех психогенных заболеваний, прежде всего неврозов, характер­ны два типа течения: кратковременный — в форме психоген­ной невротической реакции, которая непосредственно следует за действием психической травмы и отличается относитель­ной феноменологической простотой (чаще как моносимптом

или моносиндром), и затяжной, которому свойственна опре­деленная этапность динамики, а также тенденция к услож­нению клинической картины.

Общей закономерностью следует считать также склон­ность психогенных заболеваний, особенно неврозов, при на­личии «измененной почвы» (невропатические состояния, резидуальная церебрально-органическая недостаточность, ак­центированные или психопатические черты характера и т.д.) к затяжному течению с последовательной сменой ряда эта­пов и возможностью перехода в иные формы пограничной патологии — невротические и патохарактерологические фор­мирования личности. Возможность затяжного течения реак­тивных состояний и неврозов у детей и подростков со значи­тельным усложнением их клинической картины и появлением патологических изменений характера, выражающихся в на­рушении поведения, показана исследованиями ряда совет­ских детских психиатров (М. В. Соловьева, 1935; А. И. Пло- тичер с соавт., 1935; Е. А. О'сипова, 1940; Е. А. Блей, 1941; Т. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962; Г. Н. Пивоваро- ва, 1962; О. А. Трифонов, 1967, и др.).

Изучение динамики затяжных неврозов в детском возра­сте, проведенное в нашей клинике (О. А. Трифонов, 1967;

Н. С. Жуковская, 1972, 1973; Н. А. Лобикова, 1973), позво­ляет говорить преимущественно о двух ее типах. При одном типе течения возникнрвению очерченного невротического со­стояния предшествует субклинический этап преневротических изменений, которые выражаются в заострении преморбидных черт характера и появлении, эпизодических полиморфных невротических расстройств (аффективных, соматовегетатив- ных, двигательных). При другом, более часто встречающем­ся типе течения заболевание начинается с острой или подострой психогенной (невротической или психотической) реакции, которая позднее сменяется затяжным и сложным по психопатологической структуре невротическим состоянием.

Психогенная реакция возникает непосредственно в связи с психотравмирующим воздействием, кратковременна (от нескольких дней до 3—4 нед), относительно проста по струк­туре, обычно исчерпываясь одним синдромом или симптомом, например анисиозным синдромом, депрессивным синдромом, нарушением той или иной соматовегетативной функции -(энурез и т.п.). Невротическое состояние отличается значи­тельной длительностью (от нескольких месяцев до 2—

  1. лет), сложностью структуры, в которой первоначально возникший синдром или симптом психогенных расстройств сочетается с разнообразными проявлениями заостренных ■черт характера и «измененной почвы». Выздоровление на этапе психогенной реакции не сопровождается какими-либо остаточными явлениями. В то же время выздоровление на этапе невротического состояния, как правило, сопровожда­ется теми или иными «резидуальными невротическими со­стояниями» (К. Ernst et'al., 1968) в виде заостренных черт характера, повышенной чувствительности к действию психо­травмирующих факторов, длительно сохраняющейся аффек­тивной и вегетативной неустойчивости.

При обоих типах течения затяжных неврозов в случае наличия более глубоко «измененной почвы», а также при со­хранении психотравмирующей ситуации наблюдается тенден­ция к переходу невротического состояния в один из вариан­тов невротического формирования (развития) личности.

Основным принципом лечения «общих неврозов» у детей и подростков является его комплексный характер с доминирующим значением психотерапии. Выбор метода и формы проведения психотерапии определяется особенностя­ми психогенеза невроза, характером и содержанием психо­травмирующей ситуации, а также преобладающим психопа­тологическим синдромом. При неврозах страха, депрессив­ном, ипохондрическом, астеническом неврозах показаны об- щепсихотерапевтические мероприятия («психотерапевтиче­ская атмосфера», «психотерапевтический режим» и т.п.), рациональная психотерапия, а также психотерапия «переклю­чения и отвлечения». В случях невроза навязчивых состоя­ний и истерического невроза эффективны различные способы суггестивной психотерапии, особенно гипносуггестии. У детей младшего возраста (раннего и дошкольного) основным ме­тодом психотерапии невротических реакций следует считать так называемую игровую психотерапию. Более подробные сведения об особенностях психотерапии отдельных форм невротических расстройств приведены в специальной главе.

В комплексном лечении неврозов важная роль принад­лежит также медикаментозной терапии. Для смягчения или устранения страхйв, тревоги, аффективного напряжения, которые свойственны многим неврозам, применяют транкви­лизаторы; при депрессивном неврозе назначают курсовое ле­чение; антидепрессантами (амитриптилин, триитизол), при астеническом неврозе и других неврозах с наличием астено- апатического и астеноадинамического компонента — психо­тропные препараты стимулирующего действия (сиднокарб, центедрин, нуредал).

Наряду с этик используют разнообразные общеукрепляю­щие средства (витаминные препараты, глюконат кальция,, препараты железа, фитин и др.), физиотерапевтические про­цедуры (дарсонвализация, электрофорез с ионами кальция и брома, электросон). В связи с большим значением личност­ных особенностей («невротический характер») в генезе не­врозов немалая роль в комплексе лечебных •' мероприятий принадлежит лечебно-педагогическим мероприятиям, на­травленным на укрепление веры пациентов в свои силы и возможности, на преодоление часто имеющегося чувства не­полноценности, на привитие и укрепление новых, творческих интересов и, наконец, на устранение пробелов в усвоении школьной программы, которые существенно препятствуют школьной адаптации детей и подростков с невротическими расстройствами и усиливают свойственное им переживание л еп ол ноценн ости.

Большая часть детей и подростков с неврозами должна получать лечение амбулаторно или в условиях дневных ста­ционаров, что способствует весьма важному для многих та­ких детей сохранению контакта с родителями. В более стой­ких и затяжных случаях неврозов лечение, а также адапта­цию (прежде всего школьную) целесообразно проводить в специализированных санаториях для детей с неврозами и другими пограничными состояниями. Наконец, диагностиче­ски неясные больные, а также дети и подростки с тяжелыми неврозами (например, неврозом навязчивостей, ипохондри­ческим, депрессивным неврозами), резистентными к лечению в амбулаторных условиях, должны лечиться в психиатриче­ском стационаре. При наличии выраженного отставания в учебе, а также при особо неблагоприятной домашней обста­новке целесообразно помещение детей с невротическими рас­стройствами в специализированные санатории и санаторно­лесные школы для больных с пограничными нервно-психи­ческими заболеваниями.

Профилактика неврозов у детей и подростков долж­на прежде всего включать психогигиенические меры, на­правленные на нормализацию внутрисемейных отношений, поскольку их нарушения, по данным разных авторов, зани­мают ведущее место в этиологии неврозов детского возраста, составляя от 74 до 90% среди других психотравмирующих факторов (Г. Н. Пивоварова, 1962; О. А. Трифонов, 1967;

А. И. Захаров, 1976). Большое значение имеет борьба с ал­коголизмом родителей, который, по данным Г. Н. -Пивоваро- вой (1962), встречается в 28% семей, где воспитываются дети с неврозами.

Важную роль играет .также коррекция неправильного вос­питания детей в семье, особенно таких видов его, как гипер­протекция, родительский деспотизм, систематическое приме­нение физических наказаний, завышенные требования к ре­бенку, противоречивый воспитательный подход, равнодушное отношение к ребенку, являющееся источником эмоциональ­ной депривации. Определенное значение в профилактике невротических реакций у детей младшего возраста имеет недопущение таких воспитательных ошибок, как запугивание ребенка с целью добиться выполнения им каких-либо требо­ваний родителей, сообщение ему об устрашающих проис­

шествиях, искусственная изоляция ребенка от сверстников, игнорирование необходимости психологической подготовки к поступлению его в ясли, детский сад, школу.

Учитывая важную роль в этиологии неврозов внутренних факторов, прежде всего особенностей характера ребенка, целесообразно проводить мероприятия по психическому за­каливанию детей с тормозимыми тревожно-мнительными чертами характера, а также с невропатическими состоянйями. К таким войгатательным мероприятиям относятся формиро­вание активности, инициативы, обучение самостоятельному преодолению трудностей, дезактуализация пугающих момен­тов (темнота, временная разлука с родителями, контакт с незнакомыми людьми, встреча с животными и т.п.). Весьма важная роль в этом отношении принадлежит воспитанию в коллектива с определенной индивидуализацией подхода, умелым подбором товарищей.

В предупреждении неврозов у подростков имеет значе­ние учет родителями и воспитателями их психологических особенностей, преодоление тенденции родителей к чрезмер­ной опеке, предоставление подросткам самостоятельности в разумных пределах, недопущение осуждения или авторитар­ного воздействия при проявлениях взаимной симпатии под­ростков противоположного пола. В связи с тем что в генезе неврозов играет роль общая и нервно-психическая реактив­ность, определенное профилактическое значение могут иметь меры по укреплению физического здоровья, а также по сглаживанию проявлений резидуальной церебрально-органи­ческой недостаточности (дегидратация, применение рассасы­вающих, вегетотропных препаратов и др.). Немалая роль в предупреждении некоторых неврозов, особенно неврастении, принадлежит психогигиене умственного труда школьников и борьбе с интеллектуальными перегрузками (неправильный режим дня, нерационально составленное школьное расписа­ние, разнообразные дополнительные занятия).

Глава V


ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ)

Среди различных проявлений неврозов и невротических форм реактивных состояний в детском возрасте, особенно у млад­ших детей, элементарные соматовегетативные и двигатель­ные расстройства встречаются значительно чаще, чем собст­венно психические, прежде всего эмоциональные нарушения. И хотя эмоциональные расстройства в том или ином виде всегда входят в структуру невротических реакций и состоя­ний, что обусловлено эмоциональным генезом неврозов, однако в силу их малой дифференцированное™ и рудимен- тарности они часто находятся на втором плане и не опре­деляют клинической картины психогенного заболевания. Преобладание соматовегетативных и двигательных (в том числе речедвигательных) нарушений при неврозах у детей (Г. Е. Сухарева, 1959) вполне объяснимо с позиций теоре­тических представлений о возрастной этажности преимуще­ственного нервно-психического реагирования (В. В. Ковалев, 1969; Г. К. Ушаков, 1966, 1973). Оно, в частности, связано с преобладающей ролью в младшем детском возрасте сомато- вегетативного и 'психомоторного уровней реагирования (в нашем понимании. — В. В. Ковалев, 1969).

Соматовегетативные и двигательные невротические рас­стройства у детей обычно выступают как относительно изо­лированные или доминирующие моносимптомы (Т. П. Сим- сон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959), в связи с чем их условно называют моносимптомными неврозами. Они соответствуют так называемым неврозам органов, или «системным невро­зам» (В. Н. Мясищев, 1966; И. А. Аптер, 1964), т. е. тем формам неврозов, при которых ведущая роль в патогенезе и клинической картине принадлежит нарушению деятельности одной из соматических (в широком смысле) функциональ­ных систем, обеспечивающих осуществление сердечно-сосу­дистой, пищеварительной, двигательной и других сложных форм соматической деятельности. При этом система понима­ется (В. Н. Мясищев, 1966) не в локальном плане, как от­дельный орган, а как многоуровневое сложное рефлектор­ное образование. Такая трактовка весьма близка к понятию функциональной системы, сформулированному П. К. Анохи­ным (1971).

Понятие «системного невроза» некоторые авторы (А. М. Свядощ, 1966, 1971) подвергают критике, усматривая

в нем противопоставление «общим» неврозам, которое про­тиворечит представлениям о единой патогенетической основе неврозов. В связи с этим предлагается относить неврозы с преобладанием соматовегетативных и двигательных наруше­ний к вариантам общих-неврозов — неврастении, истериче­ского невроза, невроза навязчивостей. Однако, несмотря на возможность возникновения отдельных системных расст­ройств при астеническом и истерическом неврозах, такое однозначное теоретическое решение проблемы представля­ется упрощенным и, главное, пс отвечающим клинической реальности, а также потребностям практики лечения и реа­билитации больных системными неврозами (например, невро­тическим заиканием, энурезом, тиками и др.)* Мы считаем, что положёние о возможности преимущественного наруше­ния в пределах той или иной соматической системы <при неврозах вовсе не противоречит учению о патофизиологиче­ских механизмах неврозов, разработанному И. П. Павловым и его школой, а сами системные функциональные расстрой­ства, вероятно, можно рассматривать как одно из звеньев патогенеза данной группы неврозов, которому обязательно должны предшествовать и сопутствовать нарушения высшей нервной деятельности, свойственные неврозам вообще. Поэтому наличие системного патофизиологического наруше­ния лишь определяет патогенетические и клинические осо­бенности системных неврозов, так же как известные изло­женные в предыдущей главе особенности патофизиологиче­ских механизмов три астеническом, истерическом неврозах или неврозе навязчивостей лежат в основе специфики их клинических проявлений.

Системные неврозы, конечно, не могут пониматься как самостоятельная нозологическая форма, это лишь более или менее самостоятельная клиническая группа в рамках того сложного нозологического ком/плекса, который называется психогенными заболеваниями. Выделение и углубленное изу­чение системных неврозов у детей и подростков имеет важ­ное практическое значение не только ввиду их относитель­ной частоты, но также и в связи с тем, что преобладающие при каждом из них определенные системные нарушения тре­буют лечебных и реабилитационных мероприятий, которые существенно отличаются от методов и форм лечения и реа­билитации больных «общими» неврозами.

В этиологии системных неврозов у детей и (подрост- ' ков, причинными факторами чаще бывают психические травмы шокового и субшокового характера, сопровождаю­щиеся иапугам (Г. Е. Сухарева, 1959). Реже системные не­врозы возникают под влиянием длительной психотравми­рующей ситуации. Среди факторов «почвы» особое значе­ние имеют невропатические состояния и резидуальная

церебрально-органическая недостаточность, связанная с по­следствиями ранних (внутриутробных, перинатальных и ран­них постнатальных) органических поражений мозга.

Патогенез системных неврозов изучен недостаточно. Общие патофизиологические механизмы возникновения и? развития неврозов имеют значение и при системных невро­зах. Именно в связи с этим системное нарушение (так назы­ваемый моносимптом) всегда сочетается с нерезко выражен­ными и находящимися на втором плане общеневротическими расстройствами (тревогой, страхами, эмоциональным напря­жением, аффективной лабильностью, астеническими компо­нентами и т.п.). Ведущей проблемой 'патогенеза системных неврозов является проблема «выбора органа», т. е. патоге­нетические механизмы, определяющие возникновение рас­стройств преимущественно в той или иной функциональной; системе. По мнению В. Н. чМясищева (1966), одним из меха­низмов, обусловливающих такую избирательность рас­стройств, является приобретенная или врожденная (в том числе генетически обусловленная) «слабость» той или иной, функциональной системы (например, системы речедвига­тельных механизмов, системы регуляции мочеиспускания и т.д.). Другой механизм состоит в возникновении патологи­ческой условнорефлекторной связи между состоянием аффекта и тем или иным видом деятельности, которая отли­чается более выраженной интенсивностью в момент аффек­тивного напряжения. Это может быть речевая или вообще- голосовая деятельность, рефлекторное защитное движение, усиленное сердцебиение и т.д.

Как показывают исследования Н. И. Красногорского

  1. , в детском возрасте условнорефлекторные связи (в том числе и патологические) замыкаются очень быстро, тогда как угашение их замедлено. Поэтому возникшая в мо­мент аффекта (страх, испуг и т.п.) условнорефлекторная связь может легко приобретать фиксированный, косный ха­рактер. Еще один патогенетический механизм системных не­врозов связан с эмоциональным напряжением, которое обус­ловлено тревожным ожиданием неудачи выполнения какого- либо действия. Аффективное напряжение, сочетающееся с чрезмерным вниманием к определенной деятельности, может вести к дезавтоматизации действий и нарушению деятель­ности в целом. Такой,механизм, который имеет место также- при неврозе ожидания, может лежать в основе некоторых двигательных неврозов у детей (заикание, писчий опазм). Функциональные нарушения в соматических системах могут- возникать на любом уровне, что увеличивает возможность* возникновения системных неврозов при разных констелля­циях внешних психотравмирующих факторов с теми или ины­ми состояниями организма.

'В клинике системных неврозов у детей чаще встре­чаются невротические реакции, что отчасти связано с (Преоб­ладанием в этой группе больных детей более младшего воз­раста. Вместе с тем системные неврозы (например, невротическое заикание, энурез и др.) у детей школьного возраста и подростков могут выступать и в форме невроти­ческого состояния (в нашем понимании. — В. В. Ковалев, 1969, 1972) с более сложной структурой и длительным те­чением.

НЕВРОТИЧЕСКОЕ ЗАИКАНИЕ



Заиканием называют нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в рече­вом акте. Заикание относится к числу распространенных в детском возрасте нарушений. P. Strunk (1974) отмечает, что преходящее, кратковременное заикание наблюдается у 4% детей, а относительно стойкое — у 1% всех детей. У мальчи­ков оно возникает чаще, чем у девочек. По данным разных авторов, это соотношение колеблется от 2: 1 до 10:1 (P. Strunk, 1974). Расстройство чаще всего развивается в возрасте 4—5 лет, когда шроисходит значительное усложне­ние фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать особенно много вопросов познавательного характера, (Н. П. Тяшугин, 1966). Однако возникновение заикания возможно и в более раннем возрасте, в частности в период становления речи, т. е. на 2— 3-м году жизни.

Причинами возникновения невротическогЬ заикания могут быть как острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы — испуг, внезапно возникшее волнение, разлука с родителями, изменение привычного жизненного стереотипа, например помещение в дошкольное детское уч­реждение, так и длительные психотравмирующие ситуации (конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание, особенно гипершротекция). Способствующими внутренними факторами являются невропатические состояния и семейная отягощенность «патологией речи, прежде всего заиканием. По данным С. А. Гриднева (1976), невропатические состоя­ния встречаются примерно в 20%, а идентичная наследствен­ная отягощенность в 17,5% случаев невротического заика­ния. Важное значение в происхождении заикания принад­лежит также ряду внешних факторов, особенно неблагопо­лучному «речевому климату» в виде перегрузки информа­цией, попыток форсировать темп речевого развития ребенка, резкой смены требований к его речевой деятельности, дву­язычия в семье, чрезмерной требовательности родителей к речи ребенка и т. п. Эти факторы, по данным С. А. Гриднева (1976), встречаются в 60,8% случаев невротического заикания. Особое место среди факторов внешних условий заикания принадлежит наличию заикающихся в близком окружении ребенка, что может стать источником подражания их речи, закрепляющегося в дальнейшем по механизмам невротиче­ской фиксации.

Патогенез невротического заикания, как и заикания вообще, мало изучен. Высказывается предположение о роли описанного И. П. Павловым механизма «изолированного больного пункта» в коре головного мозга, ведущего к рас­стройству деятельности речедвигательной системы (Н. П. Тя- пугин, 1966). Однако данный механизм не объясняет про­исхождения судорожного компонента заикания. Определен­ная роль в патогенезе некоторых ранних случаев заикания принадлежит механизму патологической фиксации физио­логических задержек и запинок речи, свойственных детям в период становления и развития речи, т. е. в возрасте 2—

  1. лет. Существование этого механизма нашло отражение в специальном термине «заикание развития» (R. Luchsinger, 1963). ' .

В генезе невротического заикания в результате острых шоковых и субшоковых психических травм, сопровождаю­щихся аффектом испуга, вероятно, играет роль механизм патологически устойчивой условнорефлекторной связи (В. С. Кочергина, 1962). Относительная частота у заикаю­щихся сопутствующих расстройств общей и речевой мото­рики, которые усиливаются в состоянии аффекта и проявля­ются в нарушениях координации тонких движений, явилась источником предположения о роли в патогенезе заикания вообще «фацио-букко-лингвальной диспраксии» (цит. по P. Strunk, 1974). Закреплению речевой судороги при невро­тическом заикании способствует механизм развития мотор­ного автоматизма (С. А. Гриднев, 1976).

Избирательность нарушения речедвигательной функции при невротическом заикании, по-видимому, объясняется на­личием врожденной или приобретенной функциональной (а возможно, и структурной) недостаточности систем, обес­печивающих моторные компоненты экспрессивной речи. В пользу этого говорит относительная частота нарушений общей и речевой моторики у ближайших родственников де­тей, страдающих заиканием (С. А. Гриднев, 1976).

Клиника невротического заикания характеризуется ведущим синдромом заикания с преобладанием в начальном периоде заболевания тонической судороги в дыхательно-во­кальной мускулатуре с постепенным' присоединением тонико- клонических судорог в артикуляционной мускулатуре. Часто отмечаются скрытое повышение тонуса вокальных мышц, выраженное нарушение речевого дыхания, различные сопут­

ствующие. речи, дополнительные движения в мышцах лица/ шеи и конечностей (М. И. Буянов, Б. 3. Драшшн, 1973). Сравнительно быстро, спустя несколько месяцев или 1— 2 года после возникновения заикания, появляется более или мёнее выраженная реакция ребенка на дефект речш (С. А. Гриднев, 1976); дети начинают замечать его, стес­няются говорить в присутствии посторонних, отказываются'. 1эт устных выступлений на утренниках. Позднее, в школьном, возрасте, а особенно часто у подростков возникает страх речи—логофобия, который значительно усиливает заикание при волнении и психическом напряжении, в частности при вы- зовекдоске в школе. Выраженная логофобия, наблюдаемая в основном в пубертатном во.'фасте, может вести к полному отказу подростка от устных ответов в школе, что являете я источником школьной дезадаптации, снижает уровень усвое­ния школьной «программы и становится дополнительным ис­точником переживании неполноценное™ у подростка.

Для невротического заикания характерно выраженное непостоянство его интенсивности — от резко выраженного заикания, делающего практически невозможным речевой, контакт, до почти совершенно плавной и незатрудненной речи.. Как правило, усиление заикания происходит в условиях эмоционального напряжения, волнения, усиления ответст­венности, а также при необходимости вступать в контакт с незнакомыми лицами. В то же время в привычной домаш­ней обстановке, при разговоре с друзьями заикание может становиться почти незаметным. Невротическое заикание почти всегда сочетается с другими невротическими расстрой­ствами: страхами, 'колебаниями настроения, расстройствами сна, тиками, энурезом и т.д., которые нередко предшестЁуют возникновению заикания.

Динамика заикания может быть различной. Началь­ный эта«п< может протекать в форме острой невротической реакции, которая возникает по выходе из аффективно-шоко­вой реакции, связанней с сильным испугом, особенно в слу­чае развития реактивного мутизма. При длительных психо­травмирующих ситуациях, а также в условиях неблагоприят­ного «речевого климат!а» (С. А. Гриднев, 1976) начальный этап проявляется преневротическим .состоянием с эпизоди­чески возникающими запинкдми в речи. Чаще заикание воз­никает у детей с нормальным или ускоренным развитием речи. В дальнейшем происходит либо обратное развитие заи­кания, либо его фиксация на основе закрепления моторного речевого автоматизма. Во втором случае развивается невро­тическое состояние с синдромом заикания. В структуру невротического состояния (логоневроза), помимо заикания, входят астенические, фобические, субдепрессивные, сомато- вегетативные компоненты. Течение имеет волнообразный ха­рактер с периодическим усилением заикания и сопутствую­щих ему невротических расстройств под влиянием различных психотравмирующих воздействий и эмоционального напря­жения, например в начале школьного обучения, в период экзаменов.

Усиление заикания и усложнение невротического состоя­ния, как правило, наблюдаются в пубертатном возрасте, особенно в период с 15 до 17 лет (Н. П. Тяпугин, 1966), что связано с пубертатными сдвигами в организме, а главное — с обострением реакции личности на дефект речи. В этом возрасте резко усиливается логофобия, появляется более или менее стойкий субдепрессивный сдвиг настроения, возникают разнообразные астенические и соматовегетативные наруше­ния. На этой основе у подростков с акцентуацией характера тормозимого типа, а также соматически ослабленных может возникать невротическое формирование (развитие) личности, в структуру которого наряду с заиканием входят понижен­ный фон настроения и патологические изменения характера с (преобладанием астенических или псевдошизоидных черт. Таким образом, невротическое заикание во многих случаях ашеет затяжное, рецидивирующее течение.

Однако, несмотря на возможность неблагоприятной ди­намики с переходом в невротическое формирование личности ^в пубертатном возрасте, сам синдром заикания обнаружи­вает четкую тенденцию к сглаживанию и даже исчезновению в постпубертатном периоде. По данным Ю. А. Флоренской (цит. по Н. П. Тяпугину, 1966), число случаев «резидуаль­ного заикания» у лиц в возрасте 25 лет составляет 7ю от числа заикающихся в подростковом и юношеском возрасте. По-видимому, это связано с несколькими моментами: воз­растным созреванием системы речедвигательных механиз­мов головного мозга, компенсаторными явлениями, включая использование больными различных приемов, маскирующих заикание, а также с обратным развитием *резидуально-орга- нической церебральной патологии, лежащей в основе невро­зоподобного заикания (в нашем понимании. — В. В. Кова­лев, 1971).

Невротическое заикание необходимо в первую очередь дифференцировать с неврозоподобным заиканием, шозникающим в связи с резидуально-органическими и сома­тогенными нарушениями деятельности головного мозга. Не­врозоподобное заикание развивается чаще постепенно, ис- шодволь, начинаясь с так называемых запинок на фоне «более или менее выраженных проявлений задержки речево­го развития (замедленный темп, косноязычие и т.д.). При нем часто отсутствуют указания на испуг или другие психо­травмирующие переживания, предшествовавшие возникнове­нию заикания. Само неврозоподобное заикание характери-

зуется' с самого начала преобладанием клоно-тонического судорожного компонента в артикуляционных мышцах, час­тым наличием сопутствующих тикообразных гиперкинезов. Реакция личности на дефект речи часто вплоть до пубертат­ного'возраста отсутствует — больные не стараются скрыть его, мало пользуются специальными логопедическими прие­мами, маскирующими дефект речи.

Неврозолодобное заикание обычно проявляется на фоне органических черт психики ‘ (инертность, затрудненная пере- ключаемость, импульсивность, преобладание эйфорического фона настроения) и сочетается с другими неврозоподобными расстройствами (тиками, энурезом), церебрастеническими симптомами и рассеянной неврологической симптоматикой. ЛаборатЪрные исследовании часто выявляют изменения ш> органическому типу па ирн.ишки компенсированной*

гидроцефалии на рентгенограмме черепа. Динамика невро­зоподобного заикания отличается относительной монотон­ностью, отсутствием резких колебаний в интенсивности заи~ кания, свойственных невротическому заиканию, ухудшением состояния речи под влиянием инфекций, травм и других со­матических заболеваний. ^ ✓

В пубертатном возрасте в связи с относительной редук­цией резидуально-органических церебральных нарушений к появлением реакции личности подростка на дефект речи и связанные с. ним затруднения социальной адаптации отгра­ничение неврозоподобного заикания от невротического ста­новится более трудным. Дифференциации помогает тщатель­ное изучение данных анамнеза, особенностей течения заика­ния и динамики нервно-психического состояния в целом. Сле­дует учитывать, что невротическое формирование (развитие) личности нехарактерно для больных неврозоподобным заи- , канием.

Значительно меньшее внешнее сходство с невротическим заиканием имеет органическое заикание, обусловленное ор­ганическим поражением головного мозга и представляющее собой гиперкинез с насильственными сокращениями артикул ляционных мышц, который сочетается с гиперкинезами мыпщ шеи и конечностей, грубыми нарушениями дыхания и фона­ции, дизартрией. Эта форма заикания отличается особой1 стойкостью, резистентностью к терапии. У больных с орга­ническим заиканием, как правило, имеет место психооргани­ческий синдром, нередко с интеллектуальной недостаточ­ностью. Реакция личности на дефект речи обычно отсутст­вует.

Невротическое заикание дифференцируют также с так называемым спотыканием (poltern зарубежных авторов). В последнем случае имеет место не расстройство речи судо­рожного характера, а разнообразные нарушения темпа и

ритма речи (ускоренная, захлебывающаяся, неравномерная по ритму), сочетающиеся с нарушениями артикуляции (сма- занность речи), голоса (неожиданные колебания громкости, монотонность), а также с затрудненным нахождением слов, нечеткой формулировкой фраз, беспорядочной перестановкой смысловых ударений (R. Luchsinger, 1963). В генезе спо­тыкания основная роль отводится остаточным явлениям ран­него органического поражения головного мозга (Н. Harbau- чег, 1974). Заикание как сопутствующее невротическое или неврозоподобное расстройство может встречаться также у больных различными психическими заболеваниями: шизо­френией, эпилепсией, олигофренией.

Лечение невротического заикания должно быть как -можно более ранним и комплексным. Основные патогенети­ческим методом лечения невротического заикания является психотерапия. Выбор адекватных психотерапевтических ме­роприятий требует детального выяснения особенностей пси­хотравмирующих факторов, вызвавших -возникновение заи­кания. В случае возникновения заикания в связи с шоковы­ми и субшоковыми психическими травмами, лечение следует начинать с «режима молчания» (Ю. А. Флоренская; 1949), применяемого в течение 7—10 дней, с последующим посте­ленным включением речевой деятельности ребенка. При возникновении заикания под влиянием хронической психо­травмирующей ситуации необходимо проведение «семейной психотерапии», т. е. психотерапевтической и коррекционно- педагогической (психагогической) работы с родителями и другими членами семьи (А. И. Захаров, 1976) с целью уст­ранения или сглаживания внутрисемейных конфликтных от­ношений и коррекции неправильного воспитательного подхо­да к ребенку.

Наряду с этим важное значение имеет установление спе­циального «речевого режима» в семье заикающегося ребенка (Е. Ф. Рау, 1959), включающего’ограничение речевой на­грузки, пользование членами семьи медленной, спокойной разговорной речью в присутствии ребенка, категорическое исключение любых замечаний и высказываний, привлекаю­щих внимание ребенка к недостатку речи или вызывающих «его озабоченность по этому поводу. В более затяжных слу­чаях невротического заикания у детей школьного возраста и подростков применяются специальные формы психотерапии, •в частности индивидуальная и групповая гипносуггестивная •терапия, аутогенная тренировка и другие методики трениро­вочной психотерапии, направленные главным образом на преодоление страха речи, эмоционального напряжения в про- щессе речи, достижение свободной и плавной речи, устране­ние чувства неполноценности, связанного с реакцией лично­сти на дефект речи. Психотерапевтические мероприятия,

включая семейную и индивидуальную психотерапию (рацио­нальную, а также игровую у детей дошкольного возраста), играют немалую роль в преодолении различных общих не­вротических расстройств (снижение настроения, аффективная неустойчивость, страхи и др.)'> предшествующих и сопутст­вующих невротическому заиканию.

Важным средством устранения или смягчения, аффектив­ных невротических расстройств, которым принадлежит ве­дущая роль как в возникновении, так и © поддержании судо­рожной речи при невротическом заикании, является исполь­зование различных транквилизаторов (седуксен, элениум и др.) и других седативных средств. Только после ослабления или устранения общеновротпчееких расстройств и относи­тельного выравнивания аффективного состояния ребенка сле­дует постепенно подключать специальные логопедические занятия, включая так начинаемую логопедическую ритмику (В. А. Грипер, цит. но Г. Е. Сухаревой, 1959). При этом следует учитывать, что при проведении логопедических заня­тий с ребенком, страдающим невротической формой заика­ния, логопед должен, особенно на первых этапах лечения, по возможности избегать «прямого привлечения внимания ребен­ка к его речевому дефекту, так как это может вести к эмо­циональному напряжению во времй речевой деятельности и появлению дезавтоматизации речи, что еще больше усили­вает речевое расстройство.

Как показывает опыт ряда специалистов (Н. А. Власова, 1959; Н. П. Тяпугин, 1966, и др.), невротическое заикание легче преодолевается с помощью групповых занятий (в спе­циализированных детских садах и дневных стационарах), поскольку в груше детей с однотипными расстройствами ре­бенок меньше тяготится своим дефектом и смелее пользу­ется речью. В связи с возможностью психотравмирующего воздействия на ребенка младшего возраста с невротическим заиканием длительного отрыва от родителей Н. А. Власова

  1. считает более обоснованным лечение таких детей в условиях дневного логопедического полустационара. Первое лечебное учреждение такого типа, организованное в Мбскве по инициативе В. А. Гиляровскогр в 1930 г., показало высо­кую эффективность группового комплексного лечения детей дошкольного возраста с заиканием. В комплексном лечений невротического заикания у детей и подростков вспомогатель- , ную роль играют также методы физиотерапии и лечебной физкультуры. '

В лечении неврозоподобного заикания в отличие от не­вротического ведущая роль принадлежит сочетанию логопе­дических мероприятий с медикаментозной терапией, в част­ности применением средств, снижающих мышечный тонус, (мидокалм), дегидратирующих, рассасывающих средств, а

также с методами физиотерапии. Немалое значение имеют специальная музыкальная ритмика, лечебная физкультура. В то же время психотерапия имеет вспомогательное значе­ние и в основном направлена на лечение вторичных невро­тических реакций, возникающих в пубертатном возрасте. Из специальных видов психотерапии показана аутогенная тре­нировка. Лечение более легких случаев невротического заи­кания осуществляется у детей дошкольного возраста амбу­латорно, а также в упомянутых выше дневных полустацио- нарах и логопедических детских садах, а у детей школьного возраста и подростков — в амбулаторных условиях логопе­дами детских поликлиник и психоневрологических диспансе­ров и школьными логопедами. В случаях более выраженного и резистентного к амбулаторной терапии, а также часто ре­цидивирующего заикания показано стационарное лечение в условиях логопедических отделений психиатрических и,об­щих детских больниц, а также санаториев для детей с погра­ничной нервно-психической патологией.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ ТИКИ



Невротическими тиками называют разнообразные автомати­зированные привычные элементарные движения (мигание, наморщивание лба, крыльев носа, облизывание губ, подер­гивания головой, плечами, различные движения конечностя­ми, туловищем), а также покашливания, «хмыкание», «хрю­кающие» звуки (так называемые респираторные тики), кото­рые возникают в результате фиксации того или иного защит­ного действия, первоначально имевшего целесообразный ха­рактер. В части случаев, тики могут приобретать навязчивый характер, тогда они относятся к проявлениям невроза навяз­чивых состояний. Вместе с тем нередко, особенно у детей младшего возраста, невротические тики не сопровождаются чувством внутренней несвободы, напряжения и навязчивым стремлением к повторению того или иного фиксированного движения. Такие фиксированные автоматизированные при­вычные движения мы называем психопатологически недиф­ференцированными невротическими тиками.

Невротические тики весьма распространены в детском возрасте. По данным Boncour (цит. по L. Каппег, 1966), ос­нованным на результатах обследования 1759 детей в возра­сте от 2 до 13 лет, наличие тиков выявлено у 23% обследо­ванных. Von Harnack (цит. по P. Strunk, 1974) обнаружил тики у 4,5% обследованных им мальчиков и у 2,6% обследо­ванных девочек. Чаще всего тики встречаются у детей в воз­расте от 7 до 12 лет {P. Strunk, 1974). По мнению Г. Е. Су­харевой (1959), тики учащаются в периоды второго и пубер­татного кризов.

В этиологии невротических тиков роль причинных факторов играют длительные психотравмирующие ситуации, острые психические травмы, сопровождающиеся испугом, местное раздражение (конъюнктивы, дыхательных путей, кожи и т.д.), вызывающее защитную рефлекторную двига­тельную реакцию, а также подражание тикам у кого-либо из окружающих (А. М. Фурманов, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959; P. Strunk, 1974). По данным А. М. Фурманова, самыми частыми причинными факторами тика являются местное раз­дражение, вызывающее рефлекторное защитное движение (37,6% случаев), и длительная психотравмирующая ситуа­ция, сопровождающаяся конфликтными переживаниями ре­бенка (29,8%). Наряду с чтим нажная роль в этиологии тиков отводится системной слабости стриопаллидарных функциональных механизмом, которая может иметь как при­обретенный характер и связи с остаточными явлениями ран­него органического поражения (Г. Г. Шанько, 1976), так и врожденный, в том числе семейно-наследственный. Способ­ствует возникновению тиков также наличие невропатическо­го состояния. Патогенез невротических тиков изучен мало. Предполагается роль патологической условной связи с уча­стием двигательных систем, которая отличается особой стой­костью в связи с инертностью процесса возбуждения (Е. А. Попов, 1945; А. Г. Иванов-Смоленский, 1952).

Клиника невротических тиков, несмотря на разнооб­разие их форм, в целом довольно однотипна. Преобладают движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, а также респираторные тики. Локализация тиков в ходе заболевания может многократно изменяться. Со временем, особенно у детей школьного возраста, тики из психопатологически не­дифференцированных могут превращаться в навязчивые. Субъективно дети оценивают тики как своеобразную «при­вычку», нередко считают ее 'болезненной, хотя в отличие от больных с навязчивыми движениями (в том числе и навяз­чивыми тиками) обычно не пытаются активно преодолеть эту «привычку». Довольно часто невротические тики сочета­ются с невротическим заиканием и энурезом.

Тики обычно возникают по типу непосредственной или несколько отставленной во времени от действия гасихотрав- мирующего фактора невротической реакции. В части случаев заболевание ограничивается относительно непродолжитель­ной (до 3—4 нед) невротической реакцией в форме того или иного локализованного тика. Однако чаще такая реакция фиксируется, появляется тенденция к возникновению тиков иной локализации, присоединяются другие невротические проявления: неустойчивость настроения, плаксивость, раздра­жительность, эпизодйческие страхи, нарушения сна, астени­ческие симптомы. Иными словами, этап невротической реак­ции сменяется этапом затяжного невротического состояния с ведущим симптомом тиков. Дальнейшее течение заболе­вания часто имеет рецидивирующий характер. Согласно ка- тамнестическим данным А. М. Фурманова (цит. по Г. Е. Су­харевой, 1959), выздоровление у больных с тиками имеет место в 30%, улучшение — в 36%, а в 34% случаев состоя­ние не меняется или даже ухудшается. Однако показатели исхода тиков могут быть иными при учете современной кли­нической дифференциации этих расстройств.

Невротические тики следует дифференцировать с невро- зоподобными тиками резидуально-органического происхож­дения, а также с различными органическими насильственны­ми гиперкинезами. В связи с отсутствием при недифферен­цированных невротических тиках чувства внутренней не­свободы и других переживаний, свойственных навязчивости, а также в связи с определенным значением резидуально­органической «слабости» стриарной системы в их происхож­дении отграничение этих тиков от резидуально-органических неврозоцодобных тиков является трудным. В качестве до­полнительных критериев следует иопользовать свойственные неврозоподобным тикам, но не характерные для невротиче­ских тиков стереотипность, монотонность, а также наличие у больных с неврозаподобными тиками проявлений психо'т органического синдрома и очаговой неврологической симп­томатики.

Различные органические гиперкинезы (хореические, хо- реиформнке и др.) отличаются от невротических тиков своей насильственностью, невозможностью подавить их усилием воли, большим размахом движений, которые захватывают целые группы мышц и не являются столь локализованны­ми, а также лишены компонента целесообразности, защит­ного Характера. Иногда за невротические тики принимают элементарные мышечные подергивания (вздрагивания) при миоклонических пароксизмах у больных эпилепсией. При их отграничении следует иметь в виду, что миоклонические па­роксизмы, как правило, наблюдаются не постоянно, движе­ния при них не носят защитного характера, не могут быть подавлены, нередко сопровождаются той или иной степенью изменения сознания.

JI е,ч е н и е невротических тиков часто представляет трудную задачу. На этапе невротической реакции лечение более эффективно. Нередко тики ликвидируются при изъя­тии ребенка из психотравмирующей обстановки, например при помещении его в санаторий или направлении в пионер­ский лагерь. Психотерапевтические мероприятия должны прежде всего включать «семейную психотерапию», направ­ленную на устранение или сглаживание тех или иных пси­хотравмирующих моментов и нормализацию воспитательного подхода к ребенку в семье. Психотерапевтическое значение может,, иметь создание у ребенка эмоционально заряженных новых интересов и увлечений (трудовые процессы, работа в кружках, самодеятельность и т.п.). По нашим наблюдениям, особенно эффективны занятия спортом.

На этапе невротического состояния, при наличии фикси­рованных и распространенных тиков у детей школьного воз­раста могут применяться также гипносуггестия, аутогенная тренировка. Вместе с тем на этом этапе важное- значение дриобретает медикаментозная тераиия с применением мел- лерила, этаперазина, а в более резистентных случаях — га- лоперидола. Для купирования сопутствующих общеневроти­ческих расстройств, в частности аффективных нарушений, устранения эмоционального напряжения назначают транкви­лизаторы (элениум, седуксен) и другие седативные препа­раты. Полезно также применение лечебной физкультуры и ритмики. В зарубежной практике при лечении невротиче­ских тпког» используют условнорефлекторные методики («тренировочная терапия») в виде применения постепенно удлиняющихся сознательных задержек тиков с поощрением успешного выполнения задачи (Р. Strunk, 1974).

В профилактике невротических тиков ведущее значение имеет, нормализация внутрисемейных отношений, коррекция неправильных методов воспитания, устранение чрезмерно строгих требований к ребенку.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СНА



Психогенные расстройства сна у детей и подростков, несмот­ря на их относительно большую распространенность, мало изучены. Отчасти это связано, с трудностями объективизации нарушений сна и большими возрастными и индивидуальны­ми различиями продолжительности и глубины сна. Физио­логически необходимая продолжительность сна значительно меняется с возрастом от 16—18 ч в сутки у ребенка 1-го года жизни до 1072—11 ч в возрасте 7—10 лет й 87г—9 ч у под­ростков 14—16 лет (P. Strunk, 1974). Кроме того, с возра­стом происходит сдвиг сна в сторону преимущественно ноч­ного времени, в связи с чем большая часть детей старше

  1. лет не испытывает желания спать в дневные часы. Для установления наличия расстройства сна имеет зна(чение не столько его продолжительность, сколько глубина, определяе­мая по быстроте пробуждения под влиянием внешних раз­дражителей, а также длительность периода засыпания.

В этиологии невротических расстройств сна причинную роль играют общие для всех психогенных заболеваний пси­хотравмирующие моменты. У детей младшего возраста непо­средственным поводом к возникновению расстройств сна часто бывают различные психотравмирующие факторы, дей­ствующие на ребенка в вечерние часы, незадолго до сна: ссоры родителей в это время, различные пугающие ребенка сообщения взрослых о каких-либо происшествиях и несчаст­ных случаях, просмотры кинофильмов по телевидению и т.п. Способствуют развитию невротических расстройств сна так­же невропатические состояния и церебральная резидуально­органическая недостаточность. Последняя, как полагают, обусловливает нарушения ритма смены сна и бодрствования.

Патогенетические механизмы невротических »расстройств сна у детей не изучены. В основе нарушений глубины сна, по-видимому, лежит уменьшение продолжительности перио­дов или циклов так называемого парадоксального сна (от­личающегося показателями ЭЭГ, близкими к состоянию бодрствования, и сопровождающегося быстрыми движения­ми глазных яблок). Во время периодов парадоксального сна, как известно, имеет место наименьшая степень прабуждае- масти (П. Милнер, 1973). Распространенность невротических расстройств сна у детей не изучалась.

Клиника невротических расстройств сна характеризу­ется нарушением засыпания, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, а также сно- хождением и сноговорением. Нарушение засыпания — частое проявление при различных невротических реакциях и состоя­ниях у детей. Как изолированное расстройство оно почти не встречается. Выражается оно в замедленном переходе от бодрствования ко сну, засыпание может длиться до 1—2 ч. Нередко замедленное засыпание сочетается с различными страхами и опасениями (боязнь темноты, страх задохнуться во сне и т.п.), патологическими привычными действиями (со­сание пальца, накручивание волос, мастурбация, яктация у детей раннего возраста), навязчивыми действиями типа элементарных ритуалов (многократное пожелание спокойной ночи, повторные вопросы к родителям со стереотипным со­держанием, укладывание в постель определенных игрушек и те или иные действия с ними и т. п.). Реже встречаются длительные ночные пробуждения, свойственные преимуще­ственно детям младшего возраста.1 В этом случае ребенок 'после пробуждения остается спокойным, может подолгу играть своими пальцами, одеялом, тихо напевать. Такие со- стояния иногда продолжаются до 1—2 ч (P. Strunk, 1974).

Более изучены невротические ночные страхи, которые встречаются в основном у детей дошкольного и отчасти младшего школьного возраста. В психопатологическом плане они представляют собой рудиментарные сверхценные пере­живания с аффектом страха, содержание которых так или иначе связано с психотравмирующими обстоятельствами. Более подробная их характеристика приведена в главе II.

Нередкими проявлениями невротических расстройств сна являются снохождение (сомнамбулизм) и сноговорение. Как правило, в этом случае они связаны с содержанием сновиде­ний, нередко отражают отдельные психотравмирующие пе­реживания. При йих часто возможен контакт с ребенком, что не свойственно, например, снохождению и сноговорению эпилептического генеза.

Дифференциальный диагноз у детей с невротическими расстройствами сна в основном должен проводиться с па­роксизмальными нарушениями сна при эпилепсии (особен­но так называемой височном) и эпилептиформных состоя­ниях. Отличия невротических ночных страхов, сомнамбулиз­ма и сноговореиия от сходных мшлептических нарушений были окислим пынк\ Почммо пробуждения невротического происхождения, п отлично от лшлиптмческих, лишены вне­запности ноиникмоиомни и прекращения, значительно более длительны, по сопровождаются отчетливым изменением сознания.

При лечении невротических расстройств сна наиболее эф­фективны психотерапевтические мероприятия: семейная пси­хотерапия, психогигиеническая коррекция режима ребенка в вечерние часы. У детей школьного 'возраста можно приме­нять гипнотическое внушение, направленное на устранение страхов и тревожных опасений, препятствующих быстрому засыпанию, а также использовать аутогенную тренировку. Дополнительную роль играет медикаментозное лечение: се­дативные средства (например, отвар корня валерианы, транквилизаторы — седуксен, элениум) перед сном. В слу­чае более выраженных и упорных расстройств сна показан прием транквилизаторов со снотворным действием (эунок- тин, ноксирон, радедорм) или малых доз тизерцина с учетом возраста ребенка (Vs—/2 таблетки, содержащей 25 мг пре­парата) на ночь.


жүктеу/скачать 1,39 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   82



©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз
    Басты бет